新版病歷管理規(guī)定

新版病歷管理規(guī)定一、前言

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于我院所有病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等工作。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)安全、可靠；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜內(nèi)，確保防火、防盜、防潮、防蛀。

4.保存責(zé)任：各臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的保存工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院病歷的監(jiān)督管理。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，方可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程中應(yīng)確保病歷信息安全，防止泄露患者隱私。

6.臨時(shí)保存：對(duì)于未達(dá)到保存期限的病歷，因特殊情況需要臨時(shí)借閱或攜帶外出時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，并在病歷登記表上注明借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等，確保病歷安全。

7.保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，防止病歷受損。

8.定期檢查：醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷保存管理工作落實(shí)到位。

9.違規(guī)處理：對(duì)于病歷保存管理不善的科室和個(gè)人，按照我院相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究責(zé)任。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過和結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容與患者診療過程同步。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和術(shù)語，使用規(guī)范的漢字、數(shù)字和計(jì)量單位。

2.病歷書寫責(zé)任

a.門（急）診病歷：由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

b.住院病歷：由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與書寫。

3.病歷書寫時(shí)間

a.門（急）診病歷：應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

4.病歷修改

a.病歷書寫過程中，如出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)立即更正，并在錯(cuò)誤處劃線標(biāo)注，注明修改時(shí)間、修改人員簽名。

b.嚴(yán)禁使用涂改液、膠帶等物品修改病歷。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.門（急）診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師整理病歷，交由病歷室歸檔。

b.住院病歷：患者出院后，由主管醫(yī)師整理病歷，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，交由病歷室歸檔。

2.歸檔要求

a.確保病歷整潔、完好，無缺頁、破損。

b.按照規(guī)定順序排列病歷，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

3.歸檔責(zé)任

a.病歷室負(fù)責(zé)全院病歷的歸檔工作，確保病歷安全、有序存放。

b.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的整理、審核和歸檔工作。

4.病歷歸檔時(shí)間

a.門（急）診病歷：應(yīng)在就診結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)完成歸檔。

b.住院病歷：應(yīng)在患者出院后3個(gè)月內(nèi)完成歸檔。

5.違規(guī)處理

a.對(duì)于未按規(guī)定時(shí)間、流程歸檔病歷的科室和個(gè)人，按照我院相關(guān)規(guī)定予以處理。

b.情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁泄露患者個(gè)人信息。

b.確保病歷安全，防止病歷損壞、丟失。

c.合法、合規(guī)查閱，查閱人員需具備相應(yīng)權(quán)限。

2.查閱范圍

a.醫(yī)務(wù)人員：為患者診療、科研、教學(xué)等目的，可查閱相關(guān)病歷。

b.患者本人或法定代理人：在出示有效身份證明的情況下，有權(quán)查閱患者本人的病歷。

c.其他人員：因公務(wù)需要查閱病歷的，需提供相關(guān)部門的批準(zhǔn)文件。

3.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員查閱：向所在科室負(fù)責(zé)人申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到病歷室查閱。

b.患者或法定代理人查閱：向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，在病歷室指定人員陪同下查閱。

c.其他人員查閱：向醫(yī)務(wù)科提交書面申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，按照指定時(shí)間和地點(diǎn)查閱。

4.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：具備查閱患者病歷的權(quán)限。

b.患者或法定代理人：查閱患者本人病歷的權(quán)限。

c.其他人員：根據(jù)批準(zhǔn)文件，限定查閱范圍和權(quán)限。

5.查閱登記

a.病歷查閱人員需在病歷查閱登記表上如實(shí)記錄查閱時(shí)間、查閱人員、查閱目的等信息。

b.病歷室負(fù)責(zé)保管病歷查閱登記表，確保信息安全。

6.違規(guī)處理

a.對(duì)于違反病歷查閱規(guī)定，泄露患者隱私或造成病歷損壞、丟失的，按照我院相關(guān)規(guī)定予以處理。

b.情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究責(zé)任。

7.查閱時(shí)間

a.醫(yī)務(wù)人員：根據(jù)工作需要，隨時(shí)查閱。

b.患者或法定代理人：在正常工作時(shí)間內(nèi)查閱，特殊情況可預(yù)約。

c.其他人員：按照批準(zhǔn)文件規(guī)定的時(shí)間查閱。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私。

b.確保病歷復(fù)制的真實(shí)性和完整性，不得任意篡改病歷內(nèi)容。

c.嚴(yán)格控制病歷復(fù)制范圍和數(shù)量，防止病歷信息濫用。

2.復(fù)制范圍

a.患者本人或法定代理人因個(gè)人需要，可以申請(qǐng)復(fù)制病歷的部分內(nèi)容。

b.醫(yī)務(wù)人員因診療、科研、教學(xué)等需要，可以申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)病歷內(nèi)容。

c.法院、保險(xiǎn)公司等法定機(jī)構(gòu)因法定事由需要，可以申請(qǐng)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制流程

a.患者或法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。

b.醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向所在科室負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)，說明復(fù)制目的和范圍。

c.法定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供相關(guān)法律文件和身份證明。

4.復(fù)制審批

a.病歷復(fù)制申請(qǐng)由醫(yī)務(wù)科審批，審批通過后，方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

b.審批時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查申請(qǐng)人的資格和復(fù)制病歷的必要性。

5.復(fù)制操作

a.病歷復(fù)制應(yīng)在病歷室或指定場所進(jìn)行，由專人負(fù)責(zé)。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用病歷室提供的專用設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制過程中應(yīng)確保病歷安全，防止信息泄露。

6.復(fù)制記錄

a.病歷復(fù)制人員需在病歷復(fù)制登記表上記錄復(fù)制時(shí)間、申請(qǐng)人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.病歷室負(fù)責(zé)保管病歷復(fù)制登記表，確保信息可追溯。

7.違規(guī)處理

a.對(duì)于違反病歷復(fù)制規(guī)定，泄露患者隱私或造成病歷信息濫用的，按照我院相關(guān)規(guī)定予以處理。

b.情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究責(zé)任。

8.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制按照國家規(guī)定收取相應(yīng)費(fèi)用。

b.復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由我院財(cái)務(wù)部門制定并公布。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.確保病歷在爭議、糾紛或法律訴訟期間的完整性、不可篡改性。

b.保護(hù)患者權(quán)益，防止病歷信息在未授權(quán)情況下被修改或丟失。

2.封存條件

a.患者或法定代理人對(duì)病歷有異議，要求封存時(shí)。

b.發(fā)生醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行調(diào)查時(shí)。

c.法律訴訟需要時(shí)。

3.封存流程

a.由醫(yī)務(wù)科或者相關(guān)科室提出封存申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

b.封存時(shí)應(yīng)有患者或法定代理人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)科代表等在場。

c.封存的病歷應(yīng)由三方簽字確認(rèn)，并注明封存日期、封存原因。

4.封存管理

a.封存病歷應(yīng)存放于專用保險(xiǎn)柜或安全區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)保管。

b.嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的人員接觸封存病歷。

5.啟封條件

a.封存病歷在糾紛解決、法律訴訟結(jié)束后。

b.患者或法定代理人同意啟封時(shí)。

6.啟封流程

a.由醫(yī)務(wù)科提出啟封申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。

b.啟封時(shí)應(yīng)有患者或法定代理人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)科代表等在場。

c.啟封后應(yīng)由三方簽字確認(rèn)，并注明啟封日期、啟封原因。

7.違規(guī)處理

a.對(duì)于違反病歷封存、啟封規(guī)定，造成病歷損壞、丟失的，按照我院相關(guān)規(guī)定予以處理。

b.情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究責(zé)任。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

b.提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

2.質(zhì)量控制措施

a.定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

b.設(shè)立病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)和反饋。

c.建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估。

3.質(zhì)量改進(jìn)

a.對(duì)病歷質(zhì)量存在的