病歷管理獎懲制度

病歷管理獎懲制度一、前言

為加強我院病歷管理，提高醫(yī)療質量，保障患者權益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，結合我院實際，特制定本病歷管理獎懲制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，按照規(guī)定期限保存病歷。

2.保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質病歷并行保存，確保病歷信息安全。

4.保存責任：醫(yī)療機構應當明確病歷保存責任人，負責病歷的收集、整理、歸檔、保管和銷毀工作。

5.獎勵措施：

（1）對病歷保存管理工作表現(xiàn)突出的部門和個人，給予表彰和獎勵。

（2）對發(fā)現(xiàn)病歷保存管理漏洞并提出改進措施的人員，給予表揚和獎勵。

6.懲罰措施：

（1）對未按規(guī)定保存病歷的部門和個人，視情節(jié)輕重，給予通報批評、罰款等處分。

（2）對因病歷保存管理不善導致病歷丟失、損壞或信息泄露的，依法依規(guī)追究相關責任人責任。

（3）對篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷的，依法依規(guī)追究相關責任人法律責任。

本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有未盡事宜，可根據(jù)實際情況予以調整。各相關部門和個人應嚴格遵守本制度，共同維護病歷管理工作的正常秩序。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（2）病歷內(nèi)容應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉歸等。

（3）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、撕毀。

（4）病歷書寫過程中，如需更正，應在錯誤處劃線標注，并在旁邊注明正確內(nèi)容，簽名確認。

2.書寫規(guī)范

（1）病歷首頁應包括患者基本信息、就診時間、就診科室、主訴等。

（2）病程記錄應詳細記錄患者病情變化、治療過程及效果。

（3）檢查、檢驗報告單應粘貼在病歷相應位置，并注明檢查、檢驗時間。

（4）醫(yī)囑單應清晰記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行人等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應遵循完整性、連續(xù)性、安全性原則。

（2）病歷歸檔應按照規(guī)定的時間、順序進行。

2.歸檔流程

（1）病歷歸檔前，應由責任醫(yī)生、護士對病歷進行審核，確保病歷內(nèi)容完整、準確。

（2）歸檔時，應將病歷按照順序整理，確保無遺漏。

（3）病歷歸檔后，應及時進行電子病歷錄入，確保病歷信息同步。

3.歸檔責任

（1）各科室應明確病歷歸檔責任人，負責本科室病歷的歸檔工作。

（2）病案室負責全院病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

4.獎懲措施

（1）對病歷書寫規(guī)范、歸檔及時、準確的個人，給予表彰和獎勵。

（2）對病歷書寫不規(guī)范、歸檔拖延或歸檔不準確的個人，視情節(jié)輕重，給予通報批評、罰款等處分。

（3）對因病歷書寫、歸檔問題導致醫(yī)療糾紛或事故的，依法依規(guī)追究相關責任人責任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應遵循保護患者隱私、確保醫(yī)療安全的原則。

（2）病歷查閱應在確保不影響正常醫(yī)療工作的前提下進行。

（3）病歷查閱應限于醫(yī)療、教學、科研、管理等合法用途。

2.查閱權限

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱患者的病歷。

（2）醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研需要，需查閱患者病歷的，應經(jīng)患者或其法定代理人同意。

（3）管理人員因工作需要查閱病歷的，應按照醫(yī)院規(guī)定程序辦理。

3.查閱流程

（1）患者或其代理人申請查閱病歷，應向病案室提出書面申請，并提供有效身份證明。

（2）病案室工作人員審核申請，符合條件的，應及時提供病歷查閱服務。

（3）醫(yī)務人員查閱病歷，應向病案室提出申請，經(jīng)科室負責人審批后，辦理查閱手續(xù)。

4.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應在指定區(qū)域進行，查閱過程中應確保病歷安全，防止病歷損壞、丟失。

（2）查閱病歷應保持病歷的原貌，不得隨意涂改、標注、折疊。

（3）查閱病歷應遵守醫(yī)院相關規(guī)定，不得泄露患者隱私，不得用于非法用途。

5.獎懲措施

（1）對嚴格遵守病歷查閱規(guī)定，保護患者隱私，未發(fā)生病歷查閱問題的個人，給予表彰和獎勵。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定，造成病歷損壞、丟失或泄露患者隱私的個人，視情節(jié)輕重，給予通報批評、罰款等處分。

（3）對非法查閱、使用病歷的個人，依法依規(guī)追究其法律責任。

本管理制度旨在規(guī)范病歷查閱行為，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，望全體醫(yī)務人員嚴格遵守，共同維護醫(yī)療秩序。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循合法、必要、嚴格保密的原則。

（2）病歷復制僅限于法律訴訟、保險理賠、學術研究等正當用途。

（3）病歷復制不得侵犯患者隱私，不得用于商業(yè)目的。

2.復制權限

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷。

（2）醫(yī)療機構應嚴格審核復制病歷的申請，確保申請人的合法權益。

（3）司法機關、行政機關因執(zhí)行公務需要復制病歷的，應提供有效法律文件。

3.復制流程

（1）申請人向病案室提出書面申請，并提供有效身份證明。

（2）病案室工作人員審核申請，符合條件的，辦理復制手續(xù)。

（3）復制病歷應在規(guī)定時間內(nèi)完成，并按相關規(guī)定收取費用。

4.復制規(guī)定

（1）病歷復制應保證復制內(nèi)容的真實性和完整性，不得隨意刪減、篡改。

（2）病歷復制應由專人負責，確保復制過程中的信息安全。

（3）復制的病歷應注明用途、復制時間、復制人等信息，并由申請人簽字確認。

5.獎懲措施

（1）對嚴格遵守病歷復制規(guī)定，保障患者隱私，未發(fā)生病歷復制問題的個人，給予表彰和獎勵。

（2）對違反病歷復制規(guī)定，造成病歷信息泄露、損壞或非法使用的個人，視情節(jié)輕重，給予通報批評、罰款等處分。

（3）對非法復制、出售、提供病歷的個人，依法依規(guī)追究其法律責任。

本管理制度旨在加強對病歷復制行為的規(guī)范，保護患者隱私，確保病歷信息安全，要求全體醫(yī)務人員及相關人員嚴格遵守，共同維護醫(yī)療行業(yè)良好秩序。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應遵循依法、及時、嚴格、安全的原則。

（2）病歷封存旨在保護病歷的原始性和完整性，防止病歷被篡改、損壞或丟失。

（3）封存病歷僅限于醫(yī)療糾紛、法律訴訟、行政調查等特定情況。

2.封存程序

（1）需要封存病歷時，由醫(yī)療機構負責人或其指定人員負責組織封存工作。

（2）封存病歷時，應在患者或其代理人、醫(yī)務人員等在場的情況下進行，并制作封存清單。

（3）封存病歷應使用專門的封存袋，封口處需蓋章、簽名，注明封存日期、封存原因等。

3.啟封條件

（1）啟封病歷需由原封存人或原封存人在場的情況下進行。

（2）啟封病歷應遵循封存時的目的，不得隨意啟封。

（3）啟封病歷時，需記錄啟封時間、地點、原因及在場人員等信息。

4.獎懲措施

（1）對嚴格遵守病歷封存和啟封規(guī)定的個人，給予表彰和獎勵。

（2）對違反規(guī)定，擅自啟封、篡改、損壞封存病歷的個人，視情節(jié)輕重，給予通報批評、罰款等處分。

（3）對因違規(guī)操作導致病歷封存失效，造成嚴重后果的個人，依法依規(guī)追究其法律責任。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）病歷質量管理應遵循客觀、公正、持續(xù)改進的原則。

（2）病歷質量管理旨在提高醫(yī)療質量，保障患者安全，提升醫(yī)療服務水平。

2.質量管理措施

（1）建立病歷質量管理制度，明確質量管理責任人。

（2）定期開展病歷質量檢查，對存在的問題進行整改。

（3）組織病歷書寫規(guī)范培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫能力。

3.質量評價與獎懲