護(hù)理查對與分級護(hù)理制度

1護(hù)理核心制度解讀

——基于醫(yī)療質(zhì)量管理2016年原國家衛(wèi)計(jì)委以部門規(guī)章形式頒布實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》通過

設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效規(guī)章機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作

制度化、法治化管理軌道。其中 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)。22018年國家衛(wèi)健委印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》以更好地指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。3全國各地、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理模式不盡相同，對核心制度定義及基本要求的理解存在差異或偏差，必然會在一定程度上影響制度的落實(shí)和執(zhí)行效果。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局委托國家醫(yī)院管理研究所組織臨床、管理、行政部門和法律界相關(guān)專家編寫了4醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括(18項(xiàng))首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。5醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度《要點(diǎn)》對每項(xiàng)核心制度的定義進(jìn)行了明確《要點(diǎn)》對每項(xiàng)核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出要求《要點(diǎn)》為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)核心制度提供了基本遵循67指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級護(hù)理的制度。1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)護(hù)理制度。2、原則上，護(hù)理級別分為特級、一級、二級、三級護(hù)理4個(gè)級別。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4、患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。8【釋義】住院患者病情和（或）自理能力評估的內(nèi)容有哪些？答：住院患者病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評定，分為病危/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需要根據(jù)病情變化及時(shí)評定。9采用Bathel指數(shù)評定量表對日常生活活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個(gè)等級?；颊咝氯朐?、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需要對患者進(jìn)行自理能力評分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。10【釋義】答：為了更好地落實(shí)各級護(hù)理要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確各級護(hù)理標(biāo)識，護(hù)理標(biāo)識需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)，使其在護(hù)士臨床工作中發(fā)揮顯著的提醒作用。當(dāng)患者護(hù)理級別出現(xiàn)變化時(shí)需同步調(diào)整護(hù)理標(biāo)識。11【釋義】建議用顏色來表達(dá)護(hù)理級別，包括但不限于以下幾種：標(biāo)記1、特別護(hù)理（特護(hù)）一般用2、一級護(hù)理用 標(biāo)記3、二級護(hù)理用 標(biāo)記4、三級護(hù)理用 標(biāo)記12指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保證醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。身份識別診療行為設(shè)備設(shè)施醫(yī)療環(huán)境132、每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別身份時(shí)，仍需口語化查對。3、醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。14【釋義】答：患者身份錯(cuò)誤事實(shí)上可以發(fā)生在診斷和治療的1、患者可能在鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識不清或沒有充分集中注意力；2、也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；3、或患者因聽力障礙或其他情況都可以導(dǎo)致在確認(rèn)患者身份時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。（其他情況：方言、語速)15【釋義】醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)針對具體患者個(gè)人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果/報(bào)告等環(huán)節(jié)的行為16【釋義】答：身份查對包括患者姓名、住院號（門急診號）、身份證號（或護(hù)照號或其他身份ID)、出生年月日以及電子設(shè)備身份認(rèn)證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等），至少使用 身份查對方式確認(rèn)患者身份， 姓名+住院號、姓名+門急診號等。核對姓名時(shí)，請患者主動(dòng)陳述本人姓名以便確認(rèn)。禁止使用病房號或床位號進(jìn)行身份核對。17【釋義】醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以 方式，如陳述自己姓名以確認(rèn)身份。

腕帶信息 床頭卡信息口語化18【釋義】答：用電子設(shè)備識別患者身份時(shí)，仍須進(jìn)行口語化查對。查對時(shí)應(yīng)通過開放式提問，如：您叫什么名字？請患者陳述自己的姓名，而不是用誘導(dǎo)式提問來確認(rèn)身份。開放式誘導(dǎo)式

19【釋義】答：醫(yī)務(wù)人員對無法陳述姓名的患者就診身份查對時(shí)，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號（或門、急診號等）兩種以上身份查對方式實(shí)施查對確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份（如“無名氏+性別+來院時(shí)間等）并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式有雙人進(jìn)行查對確認(rèn)20【釋義】高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對注意什么？答：高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實(shí)行雙人核對，在夜間，本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對和兩次簽字形式。21【釋義】答：醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療設(shè)施設(shè)備開展巡查及保養(yǎng)工作，并做好相應(yīng)記錄，以確保醫(yī)療工作正常開展。巡查頻率較高的設(shè)備，可

臨床科室代為巡查，但需規(guī)范巡查流程，承擔(dān)巡查職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過醫(yī)療器械、設(shè)備管理部門的定期培訓(xùn)，并考核通過后才能開展巡查。22【釋義】生命支持類設(shè)備應(yīng)有該設(shè)備是否運(yùn)行正常的明示標(biāo)識。醫(yī)護(hù)人員在使用前應(yīng)該核查醫(yī)療器械是否在有效范圍內(nèi)，在每日使用前做好日常檢查與清潔工作，并做好相應(yīng)記錄。使用后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械相關(guān)保養(yǎng)說明完成保養(yǎng)。23指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2、手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、手術(shù)安全核查表應(yīng)納入病歷。24【釋義】答：1、 手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)識有患者身份識別信息的標(biāo)識，并按照本機(jī)構(gòu)的要求，做好手術(shù)標(biāo)記。2、確認(rèn)正確的麻醉、正確的患者、正確的手術(shù)部位和債權(quán)的手術(shù)方式。3、確認(rèn)用藥和輸血。4、確認(rèn)手術(shù)用物。所有患者 三項(xiàng)正確 三項(xiàng)確認(rèn)25【釋義】答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程，是手術(shù)安全核查的標(biāo)志性內(nèi)容。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對手術(shù)的標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。制度 流程標(biāo)志性內(nèi)容26【釋義】醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門應(yīng)定期、不定期地對手術(shù)患者在送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前是否完成手術(shù)標(biāo)記進(jìn)行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。27【釋義】1、明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士三方核查人員的職責(zé)，確保不遺漏手術(shù)安全核查表的任何安全步驟。2、明確手術(shù)安全核查表三個(gè)時(shí)段具體執(zhí)行內(nèi)容，明確各信息項(xiàng)目“為什么做”及“如何做”

麻醉實(shí)施前、切開皮膚前、患者離開手術(shù)室前28【釋義】1、手術(shù)安全核查強(qiáng)調(diào)口頭確認(rèn)手術(shù)安全表的所有項(xiàng)目，應(yīng)避免把核查表僅當(dāng)作書面文件使用，不得流于形式。2、避免核查內(nèi)容不完整或核查人員缺席，手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員應(yīng)高度負(fù)責(zé)，按照制度要求就手術(shù)安全問題進(jìn)行認(rèn)真問答、充分溝通，避免簡單或草率。3、要注意預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間等信息的核查，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）等文件的要求執(zhí)行，盡量減少手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。29【釋義】答：由于分娩的手術(shù)與操作具有特殊性，為確保產(chǎn)婦和新生兒得到最安全的分娩服務(wù)，根據(jù)(WHO)2015年版《安全出生檢查清單和執(zhí)行指南》的建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療流程，在產(chǎn)婦住院分娩期間分入院時(shí)、即將分娩前或剖宮產(chǎn)術(shù)前、分娩后1小時(shí)、出院前4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行患者安全核查。31入院時(shí)即將分娩前剖腹產(chǎn)術(shù)前分娩后1小時(shí)

出院前

【釋義】基于上述工作思路，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每位住院分娩產(chǎn)婦建立并使用產(chǎn)科