深靜脈置管護(hù)理課件

內(nèi)容綱要概述1深靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2深靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥3

第1頁(yè)/共69頁(yè)深靜脈置管

定義：是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈腔內(nèi)或外周淺靜脈，將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，經(jīng)此輸入高滲性液體、高營(yíng)養(yǎng)液全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)可檢測(cè)CVP。第2頁(yè)/共69頁(yè)優(yōu)點(diǎn)第3頁(yè)/共69頁(yè)目的迅速開(kāi)通大靜脈通道(大量、快速輸血輸液)外周靜脈穿刺困難胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓血液透析、血漿置換術(shù)其他：靜脈造影、介入治療第4頁(yè)/共69頁(yè)禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。第5頁(yè)/共69頁(yè)簡(jiǎn)介（中心靜脈置管分類)根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如永久血透管。第6頁(yè)/共69頁(yè)簡(jiǎn)介輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將蝶型針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。輸液港蝶型針頭第7頁(yè)/共69頁(yè)簡(jiǎn)介經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但彈性很好，保留時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。第8頁(yè)/共69頁(yè)

常用置管途徑

經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管經(jīng)皮股靜脈穿刺置管臨床常用經(jīng)皮外周靜脈穿刺中心靜脈置管第9頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮鎖骨下穿刺靜脈置管臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為較平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的利于置管后護(hù)理

，相對(duì)安全

置管長(zhǎng)度為一般12～15cm。留置時(shí)間短，一般保留一個(gè)月（視導(dǎo)管材料而定第10頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管第11頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：一般置管長(zhǎng)度為12～15cm。

第12頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管

解剖位置 頸內(nèi)靜脈的解剖部位第13頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮股靜脈穿刺置管解剖位置：在腹股溝韌帶的左下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。第14頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮股靜脈穿刺置管第15頁(yè)/共69頁(yè)經(jīng)皮股靜脈穿刺置管缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：一般約20~25cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。第16頁(yè)/共69頁(yè)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(Picc)

導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈，通常導(dǎo)管長(zhǎng)度為45-55cm第17頁(yè)/共69頁(yè)第18頁(yè)/共69頁(yè)上腔靜脈鎖骨下靜脈第19頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療外周靜脈條件差第20頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無(wú)法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙第21頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈等柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無(wú)靜脈瓣第22頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第23頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC-體表定位穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cm。第24頁(yè)/共69頁(yè)第25頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC穿刺后拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。第26頁(yè)/共69頁(yè)P(yáng)ICC術(shù)后護(hù)理-沖管必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。第27頁(yè)/共69頁(yè)植入式輸液港定義定義：輸液港是一種全新的輸液管路技術(shù)，是一種通過(guò)皮下植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置，適用于長(zhǎng)期間斷需要輸液的患者，可解決患者頻繁更換輸液管道的痛苦，是腫瘤患者靜脈輸液、化療的永久性通道。第28頁(yè)/共69頁(yè)植入式輸液港的優(yōu)點(diǎn)可減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度輸液港可將各種藥物通過(guò)導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈處，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播散藥物，防止刺激性藥物，尤其是化療藥，營(yíng)養(yǎng)支持類藥物等對(duì)血管的損傷且體積小，活動(dòng)自由，與組織相容性好，無(wú)插入蝶翼針進(jìn)洗浴及游泳，埋植于皮下不易被別人注意。第29頁(yè)/共69頁(yè)植入式輸液港的優(yōu)點(diǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)低：因其操作簡(jiǎn)單，且為皮下埋植，從而降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。維護(hù)簡(jiǎn)單，治療間歇期4周維護(hù)一次即可。?使用期限長(zhǎng)：按穿刺隔膜能讓19G的無(wú)損傷穿刺針穿刺1000次，蝶翼針連續(xù)使用7天來(lái)計(jì)算，輸液港可使用19年。第30頁(yè)/共69頁(yè)輸液港的組成組成：主要由皮下藥盒（自封膜、儲(chǔ)藥囊、出口管）、連接器和導(dǎo)管系統(tǒng)組成。

第31頁(yè)/共69頁(yè)植入方式導(dǎo)管最佳位置：上腔靜脈與右心房交界處第32頁(yè)/共69頁(yè)輸液港的適應(yīng)癥及禁忌癥長(zhǎng)期靜脈輸液者腫瘤化療完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥第33頁(yè)/共69頁(yè)輸液港的適應(yīng)癥及禁忌癥任何確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥病人對(duì)輸液港的材料有過(guò)敏反應(yīng)病人體形不適宜植入式輸液港的尺寸禁忌癥第34頁(yè)/共69頁(yè)輸液港的護(hù)理1.插針2.抽血3.沖洗4.用藥5.敷料更換6.拔針第35頁(yè)/共69頁(yè)輸液港常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法感染夾閉綜合癥滴液不暢外滲高熱血培養(yǎng)陽(yáng)性鎖骨下不適上肢放下時(shí)或保持某種體位時(shí)輸注不暢輸液困難滴液不暢不能推注回抽障礙組織腫脹灼熱感疼痛。第36頁(yè)/共69頁(yè)液體外滲立即停止輸注，接注射器盡量抽出局部外滲的殘液。抬高患肢，疼痛劇烈用1%利多卡因或2%普魯卡因局部封閉，并密切觀察外滲部位皮膚情況。第37頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管夾閉綜合癥原因：導(dǎo)管通過(guò)位于鎖骨和第1肋骨間的鎖骨下靜脈，由于此空間角度過(guò)小，導(dǎo)管受到擠壓。處理：把肩臂輕微上抬、雙上肢向背后放，輸注通暢。第38頁(yè)/共69頁(yè)感染原因：沒(méi)能有效沖洗導(dǎo)管，注射座的硅膠隔膜下存在感染凝塊積聚，該處沉著物是輸液港相關(guān)血流感染的來(lái)源處理：停用輸液港，進(jìn)行血培養(yǎng)，給予抗感染及對(duì)癥支持治療。待體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性，重新使用輸液港第39頁(yè)/共69頁(yè)常用CVP穿刺包ABC常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还埽籅：雙腔管C血透雙腔管）第40頁(yè)/共69頁(yè)插管時(shí)的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥第41頁(yè)/共69頁(yè)更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度置管時(shí)間第42頁(yè)/共69頁(yè)敷料更換第43頁(yè)/共69頁(yè)換藥消毒范圍：>20x20cm或大于無(wú)菌透明敷料消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針第44頁(yè)/共69頁(yè)敷料更換第45頁(yè)/共69頁(yè)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)沖管和封管一、沖管（一）目的用生理鹽水將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，預(yù)防導(dǎo)管堵塞，保持導(dǎo)管通暢，保證和維護(hù)導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用。（二）方法：

沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。第46頁(yè)/共69頁(yè)第47頁(yè)/共69頁(yè)什么時(shí)候需沖管？1.每次輸血、血制品、TPN、甘露醇、脂肪乳等高粘滯性藥物后。2.靜脈采血后。3.每次靜脈輸液、給藥結(jié)束。4.持續(xù)給藥6-8小時(shí)沖管一次。5.治療間歇期每7天。第48頁(yè)/共69頁(yè)用什么沖管？沖管液：等滲鹽水10~20ml注射器：≥10ml

絕不應(yīng)用力推注任何藥液第49頁(yè)/共69頁(yè)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)二、封管（一）定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。第50頁(yè)/共69頁(yè)

怎樣配置肝素鈉封管液？

正確的肝素鈉配置肝素鈉原液：12500u，2ml

10u/ml肝素鈉溶液：

100ml鹽水+0.16ml肝素鈉250ml鹽水+0.4ml肝素鈉100u/ml肝素鈉溶液：100鹽水+1.6ml肝素鈉第51頁(yè)/共69頁(yè)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)（三）正壓封管方法：將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。如是用正壓接頭時(shí)，脈沖式推注封管液剩1ml時(shí)，迅速將注射器與正壓接頭分離。（四）封管注意事項(xiàng)：必須是正壓封管。第52頁(yè)/共69頁(yè)

禁用肝素

對(duì)肝素過(guò)敏有自發(fā)性出血傾向者血液凝固過(guò)緩者（血友病、紫癜、血小減少）潰瘍病創(chuàng)傷產(chǎn)后出血者嚴(yán)重肝功能不全第53頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥出血導(dǎo)管長(zhǎng)期留置，或肝素液封管次數(shù)較多、病人的肝臟功能差，凝血功能低下。第54頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞最為嚴(yán)重也容易發(fā)生的并發(fā)癥。煩躁不安、劇烈胸、背部疼痛呼吸困難、發(fā)紺、縱膈氣腫、皮下氣腫第55頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥及護(hù)理折管

病人躁動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多見(jiàn)于導(dǎo)管根部。第56頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥感染

穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，或輸液管道連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入。第57頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞

靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底、封管液選擇、用量以及推注速度不當(dāng)，病人的凝血異常等。第58頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥護(hù)理夾??？未夾??？第59頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管堵塞（非血栓性42%、血栓性58%）尿激酶進(jìn)行溶栓用物準(zhǔn)備：三通接頭、2ml、10ml注射器各一個(gè)第60頁(yè)/共69頁(yè)第61頁(yè)/共69頁(yè)第62頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥氣胸插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。第63頁(yè)/共69頁(yè)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥血胸