急性冠脈綜合征課件

急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征概念的衍變和治療策略更新解讀

急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)概念以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。急性冠脈綜合征ACS

不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性肌心梗塞（ANI）猝死（SD）急性冠脈綜合征－.概念的衍變1.傳統(tǒng)的臨床分型冠心?。盒慕g痛心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛(UA)、急性心肌梗塞(AMI)(包括Q波和非Q波AMI)和猝死等一系列臨床綜合征統(tǒng)稱：ACS急性冠脈綜合征傳統(tǒng)心絞痛分型㈠勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型。㈡自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛。㈢混合性心絞痛。

急性冠脈綜合征目前心絞痛分類

穩(wěn)定性心絞痛（慢性過程）不穩(wěn)定性心絞痛（急性過程）急性冠脈綜合征ACS病因

冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊：脂質(zhì)大、纖維帽薄、平滑肌細(xì)胞少、炎癥細(xì)胞浸潤易破裂，誘發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成。急性冠脈綜合征ACS現(xiàn)代分類

ST段抬高的ACS（AMI）：

①血管完全閉塞病變②纖維蛋白紅色血栓形成

非ST段抬高的ACS（UA或AMI）：①不規(guī)則，不同程度狹窄病變的開放血管②富含血小板的白色血栓

急性冠脈綜合征ACS的危險(xiǎn)度分層目的意義

確立診斷：識別高危，低危人群治療策略：藥物或介入預(yù)后判斷：降低不良事件和治療費(fèi)用急性冠脈綜合征危險(xiǎn)度分層評估指標(biāo)

病史、體檢、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、CK-MB

肌鈣蛋白：CTNT、CTNIC反應(yīng)蛋白：CRP急性冠脈綜合征

不穩(wěn)定性心絞痛臨床分型及危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛新發(fā)作的心絞痛穩(wěn)定性心絞痛惡化加重AMI后24時(shí)至1個(gè)月的心絞痛－梗塞后心絞痛急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征Waters高危條件（1994年）既往AMI史心電圖廣泛ST-T改變心絞痛發(fā)作時(shí)有ST-T改變用足量3種抗心絞痛藥物治療無效做過CABG術(shù)已用阿斯匹林伴心力衰竭經(jīng)強(qiáng)有力藥物治療未能控制發(fā)作急性冠脈綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

危險(xiǎn)分層建議

2000年8月

心絞痛類型發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作時(shí)心電圖ST段下將幅度血肌鈣蛋白水平急性冠脈綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)

UA高危標(biāo)準(zhǔn)的建議

48h內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作

MI后心絞痛心絞痛持續(xù)20mim以上

ST段下將＞1mm血漿肌鈣蛋白升高急性冠脈綜合征美國心血管病學(xué)會(huì)（AHA）

UA危險(xiǎn)分層（短期死亡/MI）

（2000年9月）高危靜息心絞痛＞20mim48h內(nèi)加劇缺血致肺水腫靜息心絞痛伴ST段改變≥1mm心絞痛伴低血壓急性冠脈綜合征心絞痛伴新的／加重的MR雜音心絞痛伴S3或新的／增加的羅音TnT或Tnl升高年齡＞75歲急性冠脈綜合征判斷UA預(yù)后標(biāo)記CRPTNTTNIGUSTO—ⅡA334例UA隨診30天死亡率休克MITNT>0.1mg/ml9%6%11%TNT<0.1mg/ml1%2%6%急性冠脈綜合征判斷UA預(yù)后標(biāo)記TnT及TnITIMI—Ⅲb1404例UA和非Q波MI

死亡率TnI＞0.4ng/ml組9.7%TnI＜0.4ng/ml組1%FRISCUA隨診5月，死亡和MI危險(xiǎn)性隨發(fā)病24h的TnT水平升高而增加.急性冠脈綜合征北京協(xié)和醫(yī)院

90例24h內(nèi)缺血性胸痛急診分析

(測TnI及CRP,隨診3月)心臟事件

TnI升高/TnI不升高25%/5%CRP升高/CRP不升高32%/10%14例心臟事件(AMI休克急診PCI)86%(12例)TnI升高(＞0.4ng/ml)50%(7例)CRP升高(＞3mg/ml)

結(jié)論:UATnTTnI升高提示預(yù)后不佳急性冠脈綜合征=、ACS治療策略的更新1.非ST段抬高的ACS治療的進(jìn)展①TIMIⅢB試驗(yàn)：提示藥物保守治療有相似的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果②FRISCⅡ研究：證實(shí)低分子肝素+阿斯匹林+抗心絞痛藥+PCI明顯降低死亡和AI終點(diǎn)事件發(fā)生率。急性冠脈綜合征③TIMI

18研究：Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑+PCI優(yōu)于保守治療。④以支架為代表PCI介入技術(shù)+Ⅱb/Ⅲa藥物治療策略對非ST抬段高ACS較保守治療更為理想⑤最新出布RITA-3研究：同時(shí)適用于中危ACS。⑥建議:對非ST段抬高的ACS應(yīng)著重于早期干預(yù)治療策略的選定.急性冠脈綜合征2.低分子肝素應(yīng)用低分子肝素可經(jīng)皮下注射充分吸收用藥方便,生物利害用度高。出血并發(fā)癥少，不需常規(guī)凝血監(jiān)測TIMIⅡb研究臨床效果優(yōu)于普通肝素.急性冠脈綜合征FRISCII研究早期保守治療組于45天內(nèi)接受介入治療的患者中，長期應(yīng)用低分子肝素，一年內(nèi)死亡和MI的危險(xiǎn)降低35%。提示：長期應(yīng)用低分子肝素，為不宜早期PCI患者構(gòu)筑逆向血運(yùn)重建的“橋樑”。急性冠脈綜合征3、抗血小板藥物應(yīng)用噻氯吡啶類：氯吡格雷和抵克力得通過抑制ADP介導(dǎo)的血小板激活氯吡格雷的應(yīng)用范圍拓寬取代不能耐受阿斯匹林2002

ACC/AHA指南建議拓寬到所有心絞痛患者，5－7天內(nèi)擬行CABG者除外急性冠脈綜合征氯吡格雷的應(yīng)用范圍拓寬CURE研究12562例：非ST段抬高ACS（9個(gè)月）

2658例：PCI（1年）長期服用：降低死亡MI，卒中事件嚴(yán)重出血并發(fā)癥無明顯增加急性冠脈綜合征

GPIIb/IIIa受體拮抗劑：可阻斷血小板聚集的最后通道，即阻斷纖維蛋白原與GPIIb/IIIa受體的結(jié)合?？诜苿翰唤档瓦h(yuǎn)期終點(diǎn)事件靜脈應(yīng)用：可降低非ST升高ACS患者在接受PCI治療的MI發(fā)生和死亡率。急性冠脈綜合征

GUSTOIV-ACS研究結(jié)果：Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑在未行PCI治療非ST段抬高ACS

24-48h，30天死亡或MI發(fā)生率與安慰組相比無顯著性差異。急性冠脈綜合征結(jié)論:GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，雖然是目前最強(qiáng)有力的抗血小板藥物，在治療非ST段抬高ACS的治療中，應(yīng)用范圍趨于縮小。

急性冠脈綜合征4.他丁類藥物MIRACL試驗(yàn)：在UA/NQMI入院24-96小時(shí)給予立普妥X16U使UA，MI死亡聯(lián)合終點(diǎn)下降16%-25%。證明ACS早期他丁類的益處。急性冠脈綜合征㈡ST段抬高的ACS策略

1.再灌注治療：①藥物溶栓治療②直接PCI急性冠脈綜合征2.再灌注治療鋪助用藥①抗血小板藥在溶栓中應(yīng)用進(jìn)展

A溶栓藥+阿司匹林(效果已證實(shí))

B溶栓藥+Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(近期研究)急性冠脈綜合征ⅰ、TIMI14試驗(yàn):(12小時(shí)以內(nèi)STEMI)90分鐘后IRA開通率單獨(dú)應(yīng)用技術(shù)rt-pa42%

rt-pa(低劑量)+Ⅱb/Ⅲa72%ⅱ、GUSTO試驗(yàn)：16588例6h內(nèi)STEMIrt-

pa(1/2劑量)+Ⅱb/Ⅲa：死亡率RMI下降.急性冠脈綜合征3、低分子在肝素溶栓中的輔助應(yīng)用：溶栓治療可因激活凝血酶而影響療效，溶栓成功后輔用普通肝素未能證實(shí)降低臨床終點(diǎn)事件。低分子肝素能否代替普通肝素?急性冠脈綜合征依諾肝素(Enoxaparin)-克賽

研究試驗(yàn)HARTⅡ研究Baird研究ASSENT3研究TIMI23研究AMI-SK研究TIMI25研究急性冠脈綜合征依諾肝素與普通肝素

對比研究結(jié)果依諾肝素在溶栓治療STEMI中主要終點(diǎn)即死亡，非致死亡心梗，UA再住院率有明顯下降。嚴(yán)重出血并發(fā)癥兩組相似急性冠脈綜合征藥物溶栓療法局限性

A、梗塞相關(guān)血管IRA再通率低

B、IRA再通后高度殘余狹窄存在,缺血及冠脈再閉塞復(fù)發(fā)率高

C、顱內(nèi)出血發(fā)生率0.5-1%

D、僅25-30%的AMI適宜，成功率50-60%.急性冠脈綜合征直接PCI與藥物溶栓比較

Weaver研究2606例30天

PCI溶栓病死率4.4%7.2%再梗率7.2%11.9%腦卒中0.7%2.0%出血0.1%1.1%急性冠脈綜合征PCI90溶栓溶栓10123456時(shí)間（小時(shí)）再通率急性冠脈綜合征直接PCI治療ST段抬高ACS明顯優(yōu)于溶栓治療直接PCI成功率90-95%無年齡限制心衰或心源性休克不是禁忌癥急性冠脈綜合征對導(dǎo)管室設(shè)施及專科醫(yī)師有嚴(yán)格要求直接PCI治療充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”要有一支團(tuán)結(jié)協(xié)作高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)改變觀念，提倡積極搶救。急性冠脈綜合征ST↑ＡＣＳ患者診斷及處理

A.胸痛+ST抬高→冠脈造影+PCI

B.急性ST↑.無胸痛→冠脈造影+PC

C.典型胸痛心電圖正?！門nI

D.ACS+TnI↑→冠脈造影+PCI急性冠脈綜合征3、抗栓藥物與PCI的聯(lián)合應(yīng)用

＿加速性經(jīng)皮冠脈成形術(shù)通過聯(lián)合應(yīng)用藥物性再灌注治療措施

(GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或溶栓劑)與機(jī)械性再灌注治療措施(PCI)而達(dá)到STEMI治療的理想效果。急性冠脈綜合征聯(lián)合治療設(shè)想的特點(diǎn):達(dá)到迅速、充分、持久的開通梗塞的相關(guān)血管（IRA），治療優(yōu)勢互補(bǔ)的目的。

TIMI14-SPEED研究

AMI早期應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa，90分鐘內(nèi)有23%患者達(dá)到TIMI3