臨床高尿酸血癥腎損害臨床表現(xiàn)、診斷和治療

臨床高尿酸血癥腎損害臨床表現(xiàn)、診斷和治療急性尿酸腎病1.臨床表現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。通常見于惡性腫瘤，特別是白血病和淋巴瘤開始放化療1~2天內，大量細胞破壞導致尿酸生成迅速增加。常見臨床癥狀有惡心、嘔吐、嗜睡和抽搐。初始表現(xiàn)為少尿，隨后出現(xiàn)水腫和心力衰竭。典型患者可表現(xiàn)為溶瘤綜合征：高鉀血癥、氮質血癥、高磷血癥、乳酸中毒和低鈣血癥。病理可見大量尿酸鹽結晶沉積于集合管和輸尿管，堵塞管腔，引起梗阻，無間質纖維化和痛風結節(jié)。有腫瘤治療史，同時發(fā)生溶瘤綜合征的急性腎衰竭均提示急性尿酸腎病，血尿酸水平可高達15~50mg/dL（900~3000μmol/L），尿液中可見單尿酸鈉結晶，尿中尿酸含量可達150~200mg/dL。2.治療（1）降低腫瘤負荷：由于急性尿酸腎病多發(fā)生于腫瘤過大或腫瘤放化療初期，降低腫瘤負荷可明顯減少急性尿酸腎病的發(fā)生。如白血病時，外周血白細胞計數(shù)≥10萬/μL以下再化療，且初次化療方案不宜太強。（2）使用降尿酸的藥物：別嘌呤醇和非布司他。別嘌呤醇廣泛用于腫瘤化療前預防高尿酸血癥，其清除率與肌酐清除率密切相關，需要根據(jù)患者腎功能情況調整劑量。肌酐清除率50~90mL/min時，200mg/d；肌酐清除率10~50mL/min時，100mg每2天1次；肌酐清除率＜10mL/min時，100mg每3天1次；透析后補充50%的劑量。預防性應用別嘌呤醇應至少在化療前48~72h進行。（3）充分水化：心腎功能正常的患者每24h需要4~5L等滲鹽水。如果患者水化充分，但尿量增加不多，應使用利尿劑，避免高容量負荷。如果尿量仍不能明顯增加，則調整入量，避免心力衰竭。（4）堿化尿液：盡管研究認為堿化尿液以防止尿酸結晶形成的作用遠小于水化，但臨床上仍常規(guī)使用。預防溶瘤綜合征時，碳酸氫鈉應該用于血尿酸升高的患者，血尿酸正常之后不宜再使用。碳酸氫鈉起始劑量應根據(jù)尿pH值調整，尿pH值維持在6.0~7.0。（5）血液透析：急性尿酸腎病發(fā)生急性腎衰竭時，可考慮血液透析治療，血液透析對血尿酸的清除效果很明顯，每4~6h透析后，血尿酸的水平可下降50%。慢性尿酸腎病1.臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為慢性腎衰竭，合并痛風和尿酸結石。高血壓常見。體檢可見皮下痛風石和痛風的關節(jié)損害。腎病理主要為腎小管間質損害。2.治療如患者有痛風的反復發(fā)作，應對高尿酸血癥進行治療，由于慢性尿酸腎病的存在，宜使用抑制尿酸合成的藥物，如別嘌呤、非布司他。對于無癥狀的高尿酸血癥，是否需要治療，血尿酸應控制在什么范圍，目前尚無統(tǒng)一意見。尿酸結石1.臨床表現(xiàn)腰痛、血尿，可合并痛風性關節(jié)炎。血尿酸和尿尿酸均升高，易發(fā)生結石。尿酸結石呈橘紅色，顯微鏡下呈針狀或六角形結晶。痛風患者出現(xiàn)腰痛和血尿時應懷疑有尿酸結石。2.治療（1）治療目標：促進已形成尿酸結石的排出，預防新結石的形成，主要手段是減少尿酸生成，同時提高尿液中尿酸的溶解度。（2）減少尿酸生成：低嘌呤飲食；多飲水，保證每天飲水量2~3L；口服堿性藥物，碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉，使尿液pH值達6.0~