醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定

醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定為加強(qiáng)圍手術(shù)期(含介入診療)預(yù)防性使用抗菌藥物(以下簡稱預(yù)防用藥)的管理，促進(jìn)合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》等系列文件要求，并結(jié)合醫(yī)院等級評審要求，制定本規(guī)定。一、預(yù)防用藥目的圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。二、預(yù)防用藥原則1.本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。2.圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。3.預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》做好感染預(yù)防控制工作。4.圍手術(shù)期如需預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)申請臨床藥師會常見圍手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見附件1。5.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作小組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評價、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實(shí)。三、預(yù)防用藥的適應(yīng)證1.清潔手術(shù)(I類切口):手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不頂防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:1）手術(shù)范圍大，手術(shù)時間超過2小時，污染機(jī)會增多;2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等;3）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)不包括在內(nèi);4）存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括:年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)營養(yǎng)不良等。下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用藥。情況判定抗菌藥物的使用。術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。5.經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)部內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時，除應(yīng)針對性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。四、預(yù)防用藥的選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。2.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。4.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。五、預(yù)防用藥的方法1.用藥時機(jī)。靜脈滴注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。剖宮產(chǎn)于切皮前1小時內(nèi)靜脈滴注給藥。對于術(shù)前已在使用抗菌藥物治療的患者，仍建議在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時使用一劑預(yù)防用藥，并根據(jù)手術(shù)時長和抗菌藥物半衰期進(jìn)行術(shù)中追加，原則上按照圍手術(shù)期推薦品種選藥，術(shù)后繼續(xù)使用治療性抗菌藥物。腸道準(zhǔn)備的時機(jī)及眼科局部預(yù)防用藥的時機(jī)均為不超過術(shù)前24小時給藥。急診手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物須在術(shù)前及時給藥，應(yīng)避免術(shù)后才開始預(yù)防性用藥。萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前1-2小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮產(chǎn)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。2.給藥方法。給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術(shù)前腸道準(zhǔn)備的手術(shù)可口服給藥；對于眼科手術(shù)的術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)局部應(yīng)用，無需靜脈滴注。不建議術(shù)中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。3.滴注時間。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)在20～30分鐘內(nèi)滴注完畢。慶大霉素應(yīng)在30～60分鐘內(nèi)緩慢滴入。(去甲)萬古霉素滴注時間應(yīng)大于60分鐘。由于(去甲)萬古霉素需滴注較長時間，因此應(yīng)在手術(shù)前1小時開始給藥。4.維持時間?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過。①)存在感染高危因素的清潔手術(shù)，若手術(shù)時間較短(<2小時),術(shù)前給藥一次即可。②使用時間依賴性抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，若手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上(頭孢曲松除外),或成人出血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次；若手術(shù)時間超過6小時，術(shù)中應(yīng)追加第二次，但應(yīng)注意當(dāng)日使用的抗菌藥物總劑量不應(yīng)超過說明書的最大日劑量。③清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時，用藥時長從切皮前第一劑開始計(jì)算。不建議因存在切口引流而延長圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的時間。所有手術(shù)的感染高危因素只是預(yù)防用藥的依據(jù)，而非延長預(yù)防用藥時間的依據(jù)。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。醫(yī)院感染的防控才是防止手術(shù)部位感染的重點(diǎn)。5.侵入性診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預(yù)防性使用抗菌藥物，則預(yù)防用藥時機(jī)也應(yīng)遵循外科圍手術(shù)期的規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥。無需預(yù)防性使用抗菌藥物的介入診斷及治療名稱詳見附件2，應(yīng)注意無需預(yù)防性使用抗菌藥物的介入診斷及治療并不僅限于附件2。六、監(jiān)督管理1.嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。對干有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。2.術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥，應(yīng)及時采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“頂防”還是“治療”，不能寫成“對癥、抗炎”等。3.加強(qiáng)坑菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作小組定期組織專家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時通報(bào)。4.抗菌藥物管理工作小組會同抗菌藥物監(jiān)督小組每月對預(yù)防用藥實(shí)施情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。(一)甲狀腺等12種手術(shù)預(yù)防用藥:按病種隨機(jī)抽取病例10)份(不足10份的病種全部抽樣)進(jìn)行點(diǎn)評。12種手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓核摘除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)、下肢靜脈曲張大隱靜脈結(jié)扎術(shù)、抽剝術(shù)、血管瘤切除術(shù)和慢性硬腦膜下血腫清除、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)，其預(yù)防用藥按國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號文件執(zhí)行。(二)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥:按科室隨機(jī)抽取病例10份(不足10份的病種全部抽樣)進(jìn)行點(diǎn)評。(三)清潔-污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥:按科室隨機(jī)抽取病例10份(不足10份的病種全部抽樣)進(jìn)行點(diǎn)評。5.點(diǎn)評結(jié)果及時通報(bào)至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，科室對存在的問題進(jìn)行書面意見反饋并提出整改意見。同時，點(diǎn)評結(jié)果報(bào)院藥事會、紀(jì)委、績效辦等，并在行政例會和內(nèi)網(wǎng)、質(zhì)控通訊等進(jìn)行公示。6.醫(yī)院將點(diǎn)評結(jié)果納人相關(guān)科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人事考核等。院紀(jì)委對預(yù)防用藥不合理的科室、當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行約談、警告和處罰;黨辦和人力資源部在年終醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事考核和其他評比時，對于一年中有2次預(yù)防用藥不合理率≥50%的科室、3次預(yù)防用藥不合理的個人不予評先評優(yōu)和晉升。7.對出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并針對性跟蹤點(diǎn)評，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán);仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)?；謴?fù)處方權(quán)后，藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。8.財(cái)務(wù)部經(jīng)管辦根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果執(zhí)行相應(yīng)經(jīng)濟(jì)獎懲措施，具體獎懲細(xì)則參照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則。9.本規(guī)定由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)解附見1：常見圍手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物附見2：無需預(yù)防性使用抗菌藥物的介入診斷及