兒科護理計劃

兒

科

護

理

計

劃

高熱驚厥患兒標(biāo)準(zhǔn)護理計劃

年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥。高熱驚厥是小兒驚厥最

常見的原因之一。可能因為年幼兒大腦發(fā)育不夠完善、分析鑒別和抑制能力較差，

以至較弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常放電而發(fā)

生驚厥。主要表現(xiàn)為患兒高熱，全身性抽搐，持續(xù)時間較短，抽搐時意識喪失。

常見護理問題包括：①體溫升高；②有外傷的危（wei）險；③潛在并發(fā)癥一窒

息；④有口腔粘膜改變的危（wei）險。

一、體溫升高

（一）相關(guān)因素感染

（二）主要表現(xiàn)

1、高熱，體溫＞39℃。

2、抽搐。

（三）護理目標(biāo)患兒體溫控制在38.5C以內(nèi)。

（四）護理措施

1、臥床歇息，測量生命體征，每4小時1次，體溫驀地升高或者驟降時，要隨

時測量并記錄之。

2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次半小時，室內(nèi)溫度控制在18-20C,

濕度控制在50%-60%o

3、遵醫(yī)囑使用藥物和（或者）物理降溫，并觀察記錄降溫效果。

4、觀察降溫過程中有無虛脫表現(xiàn)。浮現(xiàn)虛脫進應(yīng)即將處理。

5、出汗退熱后要及時更換衣服及被褥，注意保暖。

6、遵醫(yī)囑使用抗生素并注意療效及副作用。

7、鼓勵患兒多飲水或者飲料（每天100mL/kg）進食清潔、易消化的高熱量、

高蛋白的流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食。

8、做好口腔護理，每天3次，鼓勵多漱口；口唇干燥者，涂石蠟油或者唇膏保護。

9、靜脈輸液并補充電解質(zhì)。

10.指導(dǎo)患兒家長識別體溫異常的早期表現(xiàn)。

（五）重點評價

1、體溫得到控制的程度與時間。

2、促發(fā)因素是否消除。

3、脈搏、呼吸是否正常。

二、有外傷的危（wei）險

（一）相關(guān)因素驚厥、抽搐。

（二）主要表現(xiàn)

1、舌咬傷。

2、摔傷。

3、骨折。

（三）護理目標(biāo)

患兒住院期間不發(fā)生外傷。

（四）護理措施

1、加強巡視，監(jiān)測呼吸及意識的變化，及時發(fā)現(xiàn)抽搐的先兆。

2、給患兒設(shè)床欄，做各種操作之后緊扣床欄，必要時患兒四肢予以約束。

3、抽搐時設(shè)特護。

4、備搶救用物、器械于床旁。

5、驚厥發(fā)作時，遵醫(yī)囑使用止驚藥，并觀察止驚效果。

抽搐時不能強行按壓肢體，護理人員可輕輕握持肢體。必要時使用墊，以防舌咬

6、傷；牙關(guān)緊閉者，不能強行撬開，以免損傷牙齒。

7、室內(nèi)保持肅靜，避免各種刺激（如強光、噪聲等）；各項護理、檢查、治療

等應(yīng)有計劃、集中進行。

（五）重點評價

1、生命體征是否平穩(wěn)。

2、神志是否清晰。

3、各種預(yù)防措施得力與否。

三、潛在并發(fā)癥一窒息

（一）相關(guān)因素

1、呼吸道分泌物增加。

2、抽搐時舌后墜，阻塞呼吸道。

3、喉痙攣。

（二）主要表現(xiàn)

1、咳嗽、痰多、質(zhì)粘稠。

2、呼吸艱難，甚至呼吸住手。

（三）護理目標(biāo)患兒發(fā)病期間不發(fā)生窒息。

（四）護理措施

1、護士加強巡視，每15-30分鐘巡視1次，必要時設(shè)特護。

2、松解患兒衣服，取側(cè)臥位或者仰位，頭偏向一側(cè)。

3、備搶救藥物、吸痰器、吸痰用物于床旁。

4、及時清理呼吸道分泌物。

5、抽搐時用舌鉗夾住舌頭，避免舌后墜阻塞呼吸道。

6、避免誘發(fā)抽搐、喉痙攣的各種因素。

7、必要時氧氣吸入。

8、喂奶、服藥后輕拍背部，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息。

（五）重點評價

1、生命體征是否平穩(wěn)。

2、神志、瞳孔是否正常。

3、呼吸道分泌物是否減少。

四、有口腔粘膜改變的危（wei）險

（一）相關(guān)因素

1、發(fā)熱。

2、進食少、維生素缺乏。

3、機械性損傷（使用舌鉗、開口器、電動吸引器吸痰）。

（二）主要表現(xiàn)

1、口腔分泌物多，流涎。

2、口腔粘膜充血、水腫、干裂、出血。

3、進食時哭吵，進食艱難。

（三）護理目標(biāo)

1、保持口腔清潔。

2,口腔粘膜正常。

3、口腔粘膜損傷、潰瘍得到控制或者改善。

4、鼓勵患兒進食少渣、易吞咽的流質(zhì)或者半流質(zhì)，禁食生、冷、硬、辣的食物。

5、鼓勵患兒使用吸管。

6、口腔患兒多飲水，每天100mL/kg.

7、遵醫(yī)囑使用抗生素或者抗真菌藥。

8、局部涂藥，每天3-4次。

9、暫不使用牙刷。

（五）重點評價

1、口腔是否清潔、衛(wèi)生，有無異味。

2、口腔粘膜潰爛有無好轉(zhuǎn)。

3、進食能力好轉(zhuǎn)的時間及程度。

肺炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護理計劃

小兒肺炎是指各種不同病原體如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、以

及過敏等引起的肺部炎癥。臨床上以支氣管肺炎最常見，其主要表現(xiàn)

為發(fā)熱、咳嗽、呼吸艱難及肺部羅音。常見護理問題包括：①低效性

呼吸型態(tài)；②體溫升高；③心輸出量減少（合并心衰患兒）；④潛在

并發(fā)癥一窒息。

一、低效性呼吸型態(tài)

（一）相關(guān)因素

1、年幼、咳嗽無力。

2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物會萃，阻塞氣道。

3、清理呼吸道低效。

（二）主要表現(xiàn)

1、咳嗽，但痰不易咳出。

2、喉頭及氣管有痰鳴音。

3、肺部聽診有干、濕羅音。

4、呼吸艱難，可有鼻翼煽動，甚至浮現(xiàn)紫絹、三凹征。

（三）護理目標(biāo)

1、患兒能及時清除痰液。

2、患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸音清晰。

（四）護理措施

1、評估患兒低效呼吸的程度，如呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無缺氧

表現(xiàn)，如鼻翼煽動、點頭呼吸、紫細(xì)、三凹征。

2、保持室內(nèi)的整潔和空氣新鮮、流通。冬天每天開窗通風(fēng)3-4次，

每次15-20分鐘。

3、保持室內(nèi)相對溫度18-22℃濕度50%-60%；空氣干燥時，可在室內(nèi)

噴灑水，以維持濕度。

4、遵醫(yī)囑留晨痰標(biāo)本行培養(yǎng)及藥敏，以指導(dǎo)臨床用藥。

5、保持呼吸道通暢：指導(dǎo)并示范使患兒能有效的咳嗽：年長兒可

取坐位或者半臥位，咳痰之前先進行幾次深呼吸，然后進行一次深吸氣,

再用力進行咳嗽，將深部的痰排出。。2勤更換體位，協(xié)助翻身拍背

排痰。拍背方法：用叩背器或者手握成空拳自病人背部由下而上、由

外至內(nèi)均勻用力地叩擊，使粘附于器官上的痰液脫落，經(jīng)咳嗽后排

出。。3保持患兒攝入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。。4遵醫(yī)

囑超聲霧化，每天2次。。5對咳嗽無力、痰液較多的患兒，應(yīng)積極

采用吸引器吸痰。。6遵醫(yī)囑使用止咳祛痰劑。。7遵醫(yī)囑賦予氧氣

吸入。。8嚴(yán)密觀察呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸艱難的癥狀加重，如氣促、口

唇紫蛇加重、三凹征明顯，應(yīng)即將報告醫(yī)師，并準(zhǔn)備好搶救用物，

如吸痰器、開口器、舌鉗、氣管切開包等。

（五）重點評價

1、患兒能否有效咳嗽、排痰。

2、患兒呼吸艱難有無改善，鼻翼煽動、口唇紫維、三凹征有無消退。

二、體溫升高

（一）相關(guān)因素感染。

（二）主要表現(xiàn)

1、患兒體溫超過正常范圍。

2、面色潮紅、呼吸頻率與脈率增快。

（三）護理目標(biāo)患兒體溫維持在正常范圍內(nèi)。

（四）護理措施

1、病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。

2、每4小時測體溫1次，體溫驀地升高或者驟降時，要隨時測量并

做

好記錄。

3、賦予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，可少食多餐，鼓

勵患兒多飲水。

4、必要時遵醫(yī)囑靜肪輸液，以保證入量。

5、臥床歇息，限制患兒活動量，減少消耗。

6、保持衣著被蓋適中；大量出汗時及時更換內(nèi)衣，并注意保暖。

7、高熱時賦予物理降溫，如醇浴、冷敷、溫水擦浴、冷鹽水灌腸等,

30分鐘后復(fù)測體溫并做好記錄。

8、遵醫(yī)囑賦予退熱劑，并密切觀察藥效，防止體溫驀地降致患兒虛

脫。

9、保持口腔清潔，鼓勵年長兒多漱口，年幼兒多喝水，口唇干燥時

可涂唇油。

10.遵醫(yī)囑賦予抗生素。

11.觀察并指導(dǎo)患兒家屬識別高熱驚厥的早期表現(xiàn)，如浮現(xiàn)煩躁或者

表情滯、四肢小抽動，應(yīng)及時報告，以便及時處理。

（五）重點評價

1、監(jiān)測患兒體溫的變化。

2、監(jiān)測有無高熱驚厥的早期表現(xiàn)。

3、觀察退熱措施及藥物的效果。

三、心輸出量減少（合并心衰患兒）

（一）相關(guān)因素心臟收縮力降低。

（二）主要表現(xiàn)

1、心率增快，＞180次/分。

2、呼吸增快，＞60次/分。

3、驀地極度煩躁、不安、紫線K面色蒼白。

叩診心臟擴大。

4、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。

5、肝臟驀地增大。

6、尿量減少或者無尿。

（三）護理目標(biāo)

1、患兒血壓在正常范圍。

2、患兒心率、脈搏正常。

3、患兒呼吸正常。

（四）護理措施

1、密切觀察患兒血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無

心衰表現(xiàn)。

2、有心衰的患兒，可用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、

血壓的變化。

3、用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。

4、保持患兒肅靜，防止哭鬧，必要時賦予鎮(zhèn)靜劑。

5、觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。

6、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。

7、準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

（五）重點評價

1、監(jiān)測患兒生命體征是否平穩(wěn)：血壓、脈搏、呼吸的變化。

2、尿量是否正常。

四、潛在并發(fā)癥一窒息

（一）相關(guān)因素

1、呼吸道分泌物多。

2、喂奶不當(dāng)，引起嗆咳。

3、溢奶。

（二）主要表現(xiàn)

1、患兒呼吸艱難，口唇發(fā)絹。

2、患兒突發(fā)嗆咳，面色青紫。

（三）護理目標(biāo)

1、患兒能有效排出痰液。

2、家屬能正確喂養(yǎng)，以確保呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。

護理措施

3、進食后應(yīng)采取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸。

4、易嗆咳及易溢奶者，喂食要緩慢進行，不可過飽，每次給少量奶

吞食，不可性急；喂食時不讓說活，器鬧，以免嗆食。

5、進食不足者，遵醫(yī)囑靜脈補液。

6、指導(dǎo)家屬母乳喂養(yǎng)的正確方法：取坐位喂奶，不用側(cè)臥位喂奶，

以防嗆咳；喂奶后將患兒豎抱并輕拍背部，使咽下的空氣排出，然后

右側(cè)臥位，防止溢奶。

7、積極處理痰液不易咳出的現(xiàn)象，保持呼吸道通暢。

（五）重點評價

1、患兒家屬是否能正確喂養(yǎng)。

2、能否及時處理痰稠不易排痰的問題。

急性扁桃體炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護理計劃

急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不

等與范圍不一的急性咽炎，是一種常見咽部疾病。多發(fā)于兒童及青年，

在季節(jié)更替、氣溫變化時容易發(fā)病。臨床表現(xiàn)為咽痛吞咽艱難、發(fā)熱、

扁桃體腫大，嚴(yán)重者可引起驚厥。常見護理問題包括：①體溫升高；

②清理呼吸道低效；③舒適的改變；④吞咽艱難；⑤營養(yǎng)失調(diào)：低于

機體需要量。

一、休溫升高

（一）相關(guān)因素咽部炎癥。

（二）主要表現(xiàn)

1、體溫超過正常。

2、面紅、口干。

3、脈快。

（三）護理目標(biāo)患兒體溫控制在正常范圍內(nèi)。

（四）護理措施

1、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，每4小時1次。體溫驀地升高或者驀地

降

時一，要隨時作好記錄。

2、臥床歇息，限制活動量。

3、保持適宜的環(huán)境溫度（18-20℃）濕度（50%-60%）。

4、遵醫(yī)囑賦予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。

5、物理降溫，如溫水擦浴、冰枕等。

6、鼓勵患兒多飲水或者飲用其愛慕的飲料。

7、遵醫(yī)囑靜脈輸液，并補充電解質(zhì)。

（五）重點評價

1、生命體征平穩(wěn)與否。

2、體溫得到控制的時間與程度。

二、清理呼吸道低效

（一）相關(guān)因素

1、咽部疼痛。

2、分泌物增多。

3、咳嗽無力。

（二）主要表現(xiàn)

1、咽痛。

2、痰多、質(zhì)粘稠，不易咳出。

（三）護理目標(biāo)患兒能有效地咳出呼吸道分泌物。

（四）護理措施

1、每天用朵貝液或者生理鹽水漱口3-4次。

2、必要時局部噴藥或者涂藥消炎、止痛，以利咳出分泌物。

3、保證患兒攝入充足的水分。

4、抬高床頭45度。

5、指導(dǎo)患兒進行有效咳嗽和深呼吸。

（五）重點評價

1、咽部紅腫是否有好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)的時間。

2、呼吸道分泌手是否減少及減少的程度。

3、口腔有無異味。

三、舒適的改變

（一）相關(guān)因素

1、咽痛。

2、吞咽疼痛。

（二）主要表現(xiàn)

1、流涎。

2、不愿意進食或者進食就哭吵。

（三）護理目標(biāo)患兒疼痛減輕或者消失。

（四）護理措施

1、評估患兒疼痛不適的程度。

2、遵醫(yī)囑局部用藥減輕疼痛。

3、頸部予冰敷。

4、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

5、轉(zhuǎn)移、分散注意力，以緩解疼痛。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

（五）重點評價

1、咽部疼痛是否好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)的程度及時間。

2、吞咽功能正常與否。

四、吞咽艱難

（一）相關(guān)因素咽部炎癥、水腫。

（二）主要表現(xiàn)咽痛

（三）護理目標(biāo)

1、患兒愿意接受所規(guī)定的飲食。

2、進食時患兒咽部疼痛減輕。

（四）護理措施

1、飲食采取流質(zhì)或者半流質(zhì)，避免溫度過高。

2、必要時遵醫(yī)囑于進食前半小時服用止痛藥物或者局部用藥。

3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。

4、選擇患兒愛慕的食物，鼓勵家屬為患兒提供所愛慕的食物。

5、進食期間保持肅靜，避免分散注意力。

（五）重點評價

1、能否進食所規(guī)不定期的飲食量。

2、營養(yǎng)狀況有無好轉(zhuǎn)。

五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

（一）相關(guān)因素

1、咽痛。

2、吞咽艱難。

（二）主要表現(xiàn)

1、體重減輕。

2、精神委靡。

（三）護理目標(biāo)

1、患兒樂意接受飲食。

2、體重不減輕。

（四）護理措施

1、評估患兒吞咽艱難的程度。

2、使患兒處于坐位或者半坐臥位，利于吞咽，飯后保持體位半小時,

防止誤吸；避免生硬功夫、粗糙的食物。

3、少量多餐，細(xì)嚼慢咽。

4、指導(dǎo)患兒選擇營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，如蒸蛋、

魚湯、肉泥、牛奶等。

5、每周測體重1次，觀察營養(yǎng)狀況。

（五）重點評價

1、監(jiān)測患兒體征變化。

2、患兒進食情況。

急性腎小球腎炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護理計劃

急性腎小球炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免

疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床以血尿、少尿、水腫

和高血壓為主要表現(xiàn)。常見護理問題包括：①排尿異常：尿少、血尿；

②體液過多：浮腫；③舒適的改變：頭昏、頭痛；④有皮膚受損的危

險；⑤潛在并發(fā)癥一腎衰。

一、排尿異常：尿少、血尿

（一）相關(guān)因素腎小球炎性改變。

（二）主要表現(xiàn)

1、血尿：肉眼血尿，為洗肉水樣。

2、少尿。

3、無尿。

4、蛋白尿。

（三）護理目標(biāo)患兒尿常規(guī)6周擺布恢復(fù)正常。

（四）護理措施

1、絕對臥床歇息1-2周，待尿量恢復(fù)正常，肉眼血尿消失后逐漸下

床輕微活動或者戶外散步。

2、臥床期間保證生活所需，如進食擦澡、洗漱、入廁等，信號燈開

關(guān)置床旁，并及時應(yīng)答。

3、有水腫及高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，每天食鹽2g；有氮

質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白入量，每天0.5g/kg,供給高糖飲食。

4、嚴(yán)格記錄24小時出入水量。

5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確補液。

6、正確采集和及時送檢尿液標(biāo)本。

（五）重點評價

1、24小時出入水量是否平衡。

2、尿常規(guī)是否恢復(fù)正常。

二、體液過多：浮腫

（一）相關(guān)因素腎小球濾過率降低致水鈉潴留。

（二）主要表現(xiàn)

1、非凹陷性水腫，先眼瞼，后漸及全身。

2、少尿。

（三）護理目標(biāo)

1、患兒水腫消失。

2、患兒體重及尿量恢復(fù)正常。

（四）護理措施

1、嚴(yán)重水腫時臥床歇息。

2、水腫時適當(dāng)限制鈉鹽攝入。

3、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。

4、水腫嚴(yán)重時，測量體重每天1次，水腫消退后，每周測2次。

5、遵醫(yī)囑賦予利尿藥，并注意觀察藥物療效。

6、為防止入水量過多而排出量少，指導(dǎo)患兒適當(dāng)限制入水量。

7、避免肌內(nèi)注射，必需注射時應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注射后按壓針

孔至無滲液為止。

8、監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)。

（五）重點評價

1、水腫有無改善。

2、尿量、尿色、尿常規(guī)是否正常。

三、舒適的改變：頭昏、頭痛

（一）相關(guān)因素與血壓升高有關(guān)。

（二）主要表現(xiàn)頭昏、頭痛，血壓升高。

（三）護理目標(biāo)

1、患兒頭昏、頭痛等不適癥狀緩解。

2、患兒血壓恢復(fù)正常。

（四）護理措施

1、監(jiān)測血壓的變化，每天測血壓1次，并做好記錄。

2、臥床歇息，協(xié)助生活護理，如洗臉、穿衣、進食、大小便等，并

減少