DB1310T 349-2024 職工醫(yī)療保險經(jīng)辦服務規(guī)范

ICS03.060CCSICS03.060CCSA11廊 坊 市 地 方 標 準DB1310/T349—2024職工醫(yī)療保險經(jīng)辦服務規(guī)范2024-8-26發(fā)布 2024-9-26實施廊坊市場監(jiān)理局 發(fā)布DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024II前 言本文按GB/T1.1—2020《準工導則 第部分標化件結(jié)和起規(guī)》起草。本文件由廊坊市醫(yī)療保障局提出。本文件起草單位：廊坊市醫(yī)療保險管理中心。本文件主要起草人：杜會杰、李宏爍、劉洋、樊薇薇、劉欣、邢秀俠、馬玉芳、段明華、晁建紅、馬濤。DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE1職工醫(yī)療保險經(jīng)辦服務規(guī)范范圍本文件適用于職工基本醫(yī)療保險相關事項的辦理。（GB/T31506 息全術務站統(tǒng)全GB/T31596.4 社保術語第4分醫(yī)保險GB/T31599 會險務檔管規(guī)范GB/T34282.2 社保關系移續(xù)第2分職工本療險GB/T34414 會險辦績評價LD/T01 GB/T31596.4界定的以及下列術語和定義適用于本文件。參保單位按照國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險的用人單位。參保職工參加了基本醫(yī)療保險的在職職工以及參加了基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員。參保地參保職工繳納基本醫(yī)療保險的所屬地?？倓t公開服務內(nèi)容，履行服務承諾，主動接受政府、社會與服務對象的監(jiān)督。服務概述）服務時限（AB。DB1310/T349—2024DB1310/T349—202433CD。。轉(zhuǎn)移接續(xù)（）GB/T34282.2F。異地就醫(yī)備案DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE4醫(yī)療費用手工（零星）報銷（））（）（零星G。APP服務。兼進度。HI。醫(yī)保經(jīng)辦機構受理職工基本醫(yī)療保險各項業(yè)務的渠道，包括但不限于以下幾種：（24h/24h報24h按照國家、省、市醫(yī)療保障部門的要求，醫(yī)保繳費由稅務部門收取。人員平臺GB/T31506受理01首問負責制）一次性告知制限時辦結(jié)制AB崗工作制ABAB，BABAAABABDB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE10投訴管理制培訓管理制GB/T31599監(jiān)督檢查評價GB/T34414改進附錄A（資料性）基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表見表A.1。表A.1基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表□新參保登記□暫時登記□注銷登記單位名稱現(xiàn)統(tǒng)一社會信用代碼原統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證號碼開戶銀行戶名賬戶經(jīng)辦人員姓名所在部門手機號碼聯(lián)系電話參保險種□職工基本醫(yī)療保險□補充醫(yī)療保險□生育保險□其他（）機關事業(yè)單位及社會團體填報以下信息經(jīng)費來源主管部門最新核編人數(shù)（含紀檢、軍轉(zhuǎn)）退休人數(shù)機關在編人數(shù)公務員人數(shù)后勤服務人數(shù)參公在編人數(shù)事業(yè)在編人數(shù)單位聲明本單位依法申請醫(yī)療保險登記，承諾填報信息真實、準確、完整，請予辦理。單位（蓋章）年 月 日經(jīng)辦機構意見□經(jīng)審核，申報單位不符合參保登記辦理條件?！趼毠せ踞t(yī)療保險 □生保險□補充醫(yī)療保險 □他(日)經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦機構（蓋章）年月DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附錄B（資料性）職工基本醫(yī)療保險參保登記表職工基本醫(yī)療保險參保登記表見表B.1。表B.1職工基本醫(yī)療保險參保登記表單位稱蓋）： 位編： 種： 靈就人員序號姓名身份證件類型身份證件號碼申報工資（元/月）業(yè)務類型手機號碼備注增加暫停終止恢復在職轉(zhuǎn)退休統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移12345678注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫單位編碼。11填報： 系電： 經(jīng)機辦人： 年 月 日11DB1310/T349—2024附錄C（資料性）基本醫(yī)療保險參保單位信息變更登記表基本醫(yī)療保險參保單位信息變更登記表見表C.1。表C.1基本醫(yī)療保險參保單位信息變更登記表單位碼： 表期：原登記事項變更事項單位名稱單位名稱住所（地址）住所（地址）單位類型單位類型（負責人）姓名姓名身份證件號碼身份證件號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人姓名姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話開戶銀行及賬號開戶銀行開戶銀行賬號賬號其他備注經(jīng)辦機構審核意見經(jīng)辦: （受理單位蓋）年 月 日12DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附錄D（資料性）基本醫(yī)療保險職工參保信息變更登記表基本醫(yī)療保險職工參保信息變更登記表見表D.1。表D.1基本醫(yī)療保險職工參保信息變更登記表單位稱： 位碼： 系話： □鍵息 □關信息 年 月 日序號姓名身份證件號碼變更項目變更前變更后參保人簽字備注123456單位經(jīng)辦人（簽章）單位意見（蓋章）經(jīng)辦機構意見13注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫單位信息。13DB1310/T349—2024附錄E（資料性）職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表見表E.1。表E.1職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表支取簽： 年 月 日參保人基本情況姓名身份證件號碼支取原因□出國（境）定居□主動放棄□死亡□其他工作單位開戶銀行賬號繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關系身份證件號碼聯(lián)系電話常住地址工作單位開戶銀行賬號經(jīng)協(xié)商，由 代表部繼承人辦理支取業(yè)務，有關款項匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生法律糾紛由代表人自行負責。簽字： 年 月 日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名身份證件號碼聯(lián)系電話備注14DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附錄F（資料性）參保人員基本醫(yī)療保險信息表參保人員基本醫(yī)療保險信息表見表F.1。表F.1參保人員基本醫(yī)療保險信息表參保員名： 身份件碼： 性：序號時間自 年 月至 年 月基本醫(yī)療保險類型參保繳費月數(shù)小計統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構行政區(qū)劃代碼備注1234561234……基本醫(yī)療保險個人賬戶實際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥15經(jīng)辦（章）： 聯(lián)電： 療障辦機（）： 期： 年 月 日15DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE16附錄G（）醫(yī)療救助申請表見表G.1。表G.1醫(yī)療救助申請表申請人基本情況姓名性別年齡身份證件號碼家庭地址村（社區(qū)）聯(lián)系電話申請救助對象類別低保對象 特困人員 孤兒 低保緣家庭成員剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者（因病致貧重病患者）防止返貧監(jiān)測對象其他： ）申請原因申請人授權現(xiàn)授權 到 調(diào)查本人及庭成員經(jīng)濟狀況請以上部門和機構予以配合并向被授權單位提供相關信息以上部門和機構提供的本人及家庭成員經(jīng)濟狀況，本人予以認可。授權人： 年 月 日相關認定部門意見（民證、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門）經(jīng)辦機構意見備注附錄H（資料性）定點醫(yī)療機構申請表定點醫(yī)療機構申請表見表H.1。表H.1定點醫(yī)療機構申請表醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構地址統(tǒng)一社會信用代碼所有制形式執(zhí)業(yè)許可證號主管部門經(jīng)營性質(zhì)正式運營時間批準床位數(shù)經(jīng)營面積基本賬戶開戶銀行及賬號醫(yī)療機構等級法定代表人姓名：聯(lián)系電話：身份證號碼：實際控制人（主要負責人）姓名：聯(lián)系電話：身份證號碼：主管醫(yī)保工作負責人聯(lián)系電話醫(yī)保職能部門聯(lián)系人聯(lián)系電話在職職工人數(shù)在本單位繳納社保、醫(yī)保人數(shù)申請業(yè)務內(nèi)容住院□ 診□衛(wèi)技人員匯總情況（以注冊人員為準）人數(shù)第一注冊地在本機構的人數(shù)醫(yī)生護士醫(yī)技藥師合計科室設置、醫(yī)護人員（以注冊人員為準）、病床數(shù)情況科室住院開放床位數(shù)醫(yī)生人數(shù)（其中第一注冊地在本醫(yī)療機構的人數(shù)）護士人數(shù)其他大型醫(yī)療設備信息品種型號及數(shù)量購買年月有效期表H.1 點療構表（）醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構地址申請承諾本機構自愿申請承擔醫(yī)療保障服務、并嚴格遵守醫(yī)療保障有關管理規(guī)定，對所提交資料的真實性負責，如有虛假不實，本機構將承擔由此帶來的一切法律、經(jīng)濟等方面的后果及責任。本機構已認真閱讀《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）申請定點相關要求，無第十二條不予受理情形；已認真閱讀XXX醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構協(xié)議管理要求，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理后嚴格遵守協(xié)議各項管理的各項要求。法定代表人簽字： 單位蓋章年 月 日注：申請定點的醫(yī)療機構有可能存在前期經(jīng)費投入，當評估不合格時可能會產(chǎn)生經(jīng)濟損失。附錄I（資料性）定點零售藥店申請表定點零售藥店申請表見表I.1。表I.1定點零售藥店申請表藥店名稱藥店地址統(tǒng)一社會信用代碼藥品經(jīng)營許可證號所有制形式藥店性質(zhì)直營□加盟□單體□其他□藥店許可經(jīng)