上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血護(hù)理常規(guī)概念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，包括胰管和膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后的附近疾患引起的出血。護(hù)理措施（一）休息與體位1.大出血時(shí)絕對(duì)臥床，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),以防發(fā)生窒息。2.病情穩(wěn)定后，在家屬陪護(hù)下可適當(dāng)走動(dòng)，穿寬松衣物，防滑鞋，應(yīng)指導(dǎo)患者坐起、站立時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗時(shí)立即臥床休息并告知醫(yī)護(hù)人員，注意當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，患者常因有便意而上廁所，在排便或便后起立時(shí)暈厥。（二）病情觀察1.密切關(guān)察血壓、心率、脈搏、血氧變化，休克狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、尿量減少，收縮壓下降至80mmHg以下，脈壓小于25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊、暈厥。（1）立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔血發(fā)生窒息或誤吸。（2）建立靜脈通路2-3條，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液及各種止血藥物輸注等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，病情穩(wěn)定后減慢輸液速度，對(duì)老年和心肺功能不全患者尤應(yīng)注意。（3）予氧氣吸入、多功能監(jiān)測(cè)，備好三腔兩囊管、負(fù)壓吸引等搶救設(shè)備，配合搶救。（4）準(zhǔn)確記錄24h出入量，有休克時(shí)留置尿管，詳細(xì)記錄尿量情況。2.觀察體溫變化，警惕感染。多數(shù)病人在24h內(nèi)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。3.觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)和量，并記錄。4.觀察甲床和皮膚色澤，肢體溫暖或是濕冷，了解周圍循環(huán)衰竭癥狀是否好轉(zhuǎn)。5.評(píng)估出血量（1）觀察嘔血與黑便的量（一般排黑便為一個(gè)雞蛋大小時(shí)重量約為50g）、次數(shù)、性狀，停止出血后大便約在3天恢復(fù)正常。（2）成人糞便隱血試驗(yàn)陽性提示出血量>5-10ml；出血量達(dá)50-100ml出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血在250-300ml以上引起嘔血；出血量>400-500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等全身癥狀；若短時(shí)間出血量超過1000ml，可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，甚至引起失血性休克。6.輸血指征血紅蛋白<70g/L,紅細(xì)胞壓積<25%，心率增快>120次/min。收縮壓<90mmhg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmhg。7.繼續(xù)或再次出血的判斷:觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血:（1）反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色（2）黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)（3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)、中心靜脈壓不穩(wěn)定（4）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高（5）在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氯持續(xù)或再次增高（6）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。（三）飲食護(hù)理1.活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食水。2.在出血停止1-2天可予以高熱量、高維生素溫涼流質(zhì)飲食、易消化半流食、軟食逐步過渡到正常飲食。3.消化性潰瘍并少量出血，未嘔吐者，可進(jìn)食溫涼、清淡流食，可中和胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合，出血停止后，給予易消化半流質(zhì)、軟食，少食多餐。4.忌食粗糙、多纖維、堅(jiān)硬、油炸、過酸、過辣、過燙、過冷等刺激性食物，避免機(jī)械性和化學(xué)性刺激。機(jī)械性刺激強(qiáng)的食物如洋蔥、韭菜、芹菜等，化學(xué)性刺激強(qiáng)的食物如濃肉湯、咖啡、濃茶、辣椒等。少食多餐，避免過飽，戒煙，戒酒。（四）用藥觀察與護(hù)理1.止血藥物密切觀察用藥效果及藥物不良反應(yīng)。（1）凝血酶凍干粉嚴(yán)禁靜脈注射。（2）注射用生長(zhǎng)抑素,明顯減少內(nèi)臟血流量，用法為首劑量250vg緩慢靜注（5分鐘）后，以250vg或500vg/h泵入，泵入過程中宜單獨(dú)給藥，不間斷給藥，換藥間隔不超過5分鐘，不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、眩暈、面部潮紅。2.PPI制劑（如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑等）的藥理作用是抑制胃酸分泌。常見不良反應(yīng)為頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、便秘。（五）專科對(duì)癥處理1.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)（包括胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療術(shù)、胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治療術(shù)），適用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓、心率、體溫、神志的變化；術(shù)后可有輕微疼痛，如疼痛劇烈并伴有血壓、心率下降，及時(shí)通知醫(yī)生，警惕穿孔的危險(xiǎn)。2.三腔兩囊管壓迫止血是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件。（1）插管前仔細(xì)檢查，確保胃管、食管囊管、胃囊管通暢，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻腔插至胃內(nèi)。插管至65cm時(shí)抽取胃液，檢査管端確在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血，向胃囊注氣約150～200ml，至囊內(nèi)壓約50mmHg并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使囊壓迫胃底部曲張靜脈。如單用胃囊壓迫已止血，則食管囊不必充氣。如未能止血，繼向食管囊注氣約100ml至囊內(nèi)壓約40mmHg，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。牽拉后用棉球纏繞導(dǎo)管固定于鼻孔處。定時(shí)沖洗胃腔，清除積血以免血氨增高而誘發(fā)肝性腦病。（2）出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管，拔管前口服液狀石蠟油20-30ml，潤(rùn)滑食道黏膜及管的外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，緩慢輕巧地拔管。（3）留置管道期間，定時(shí)做好鼻腔、口腔的清潔。床旁置備用血管鉗、剪刀及換管所需用品，以便緊急換管時(shí)用。（六）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理失血性休克：1.表現(xiàn)：早期出現(xiàn)脈搏細(xì)速、脈壓變小，休克時(shí)面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促，皮膚濕冷、精神萎靡、煩躁不安，尿量減少，收縮壓下降至80mmHg以下，心率加快至120次/分以上，甚至出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。2.處理：（1）立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔血發(fā)生窒息或誤吸。（2）建立靜脈通路2-3條，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液及各種止血藥物輸注等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，病情穩(wěn)定后減慢輸液速度，對(duì)老年和心肺功能不全患者尤應(yīng)注意。（3）予氧氣吸入、多功能監(jiān)測(cè)，備好三腔兩囊管、負(fù)壓吸引等搶救設(shè)備，配合搶救。（4）準(zhǔn)確記錄24h出入量，有休克時(shí)留置尿管，詳細(xì)記錄尿量情況?！窘】抵笇?dǎo)】1.疾病預(yù)防指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律，生活起居有規(guī)律，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，保證用藥正確。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)引起上消化道出血的病因很多，根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行健康指導(dǎo)。幫助病人和家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，減少再度出血的危險(xiǎn)。3.飲