全身麻醉蘇醒期患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估與防范護(hù)理

全身麻醉蘇醒期患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估與防范護(hù)理近年來，隨著手術(shù)間利用率的不斷提高，越來越多的醫(yī)院麻醉科將全身麻醉后患者集中轉(zhuǎn)運(yùn)到PACU實(shí)施蘇醒拔管。由于該階段大部分患者的生理功能會(huì)因麻醉、手術(shù)等因素而產(chǎn)生紊亂，加之麻醉藥物的殘留，機(jī)體的保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生心血管意外、反流誤吸、呼吸道梗阻以及躁動(dòng)等并發(fā)癥，其中，尤以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見。麻醉護(hù)士作為PACU內(nèi)患者管理的主要承擔(dān)者，需要具備識別、篩選、動(dòng)態(tài)監(jiān)測和分析預(yù)警護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并為患者提供預(yù)見性護(hù)理的能力。本文就PACU內(nèi)全身麻醉蘇醒期患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素、常見臨床表現(xiàn)以及防范管理等綜述如下。1.PACU內(nèi)發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素1.1患者因素1.1.1年齡年齡<1歲或>65歲患者，其低氧血癥發(fā)生率和再插管率較高。Rujirojindakul等報(bào)道，導(dǎo)致PACU內(nèi)患者再插管的患者因素包括年齡<1歲；伍宏等認(rèn)為，老年組患者（年齡>65歲）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到10.3%。1.1.2肥胖張勝利認(rèn)為，肥胖（BMI>30kg/m2）是發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI>30kg/m2患者在PACU內(nèi)發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率較BMI<30kg/m2的患者更高（33%比7%，P<0.01），同時(shí)BMI>30kg/m2的患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的頻率更高（89%比11%）。1.1.3性別Buchanan等的研究顯示，患者性別是影響麻醉蘇醒的獨(dú)立影響因素。研究認(rèn)為，女性蘇醒更快但蘇醒質(zhì)量較差，更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；睜眼（P<0.01）和遵指令活動(dòng)（P<0.01）較短，且在PACU內(nèi)逗留時(shí)間更長，這可能與女性激素水平，尤其是孕酮有關(guān)。1.1.4術(shù)前合并疾病Brueckmann等研究指出，術(shù)前合并心力衰竭病史是術(shù)后再插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，慢性肺部疾病、術(shù)前低蛋白血癥和腎功能不全是導(dǎo)致PACU內(nèi)患者再插管的患者因素。另外，存在呼吸睡眠暫停綜合征危險(xiǎn)的患者容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（39%比10%，P<0.001）、低至中度去氧飽和狀態(tài)（15%比0%，P<0.001）和無力深呼吸（34%比9%，P=0.001）。1.1.5ASA分級Rujirojindakul等研究顯示，ASA分級Ⅲ級及以上是患者發(fā)生再插管的危險(xiǎn)因素。1.2手術(shù)因素1.2.1急診急診手術(shù)是再插管的獨(dú)立預(yù)測因素，急診手術(shù)患者發(fā)生二次插管的概率高達(dá)21.5%。1.2.2手術(shù)類型手術(shù)部位、手術(shù)方式與低氧血癥的發(fā)生密切相關(guān)，頭頸部手術(shù)、氣道手術(shù)、開胸手術(shù)是導(dǎo)致患者再插管的手術(shù)相關(guān)因素。Xue等研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位與低氧血癥及其嚴(yán)重程度相關(guān)，其相關(guān)性由高到低依次是胸腹聯(lián)合手術(shù)、上腹部手術(shù)與表皮整形手術(shù)。1.2.3手術(shù)時(shí)間研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間>3h是發(fā)生再插管的危險(xiǎn)因素。1.3麻醉因素1.3.1阿片類藥物的使用阿片類藥物是術(shù)中及術(shù)后主要的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，但也會(huì)引起患者不必要的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。Labaste等指出，鎮(zhèn)靜評分>2分是患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU出現(xiàn)低氧血癥的高危因素。1.3.2肌肉松弛藥物殘留殘留肌松效果是發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，肌松殘余在PACU內(nèi)的發(fā)生率可達(dá)到29.7%。存在肌松殘余的患者，嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥、氣道梗阻、中度/重度低氧血癥、呼吸衰竭、無力深呼吸以及肌無力的發(fā)生率更高。2.PACU內(nèi)常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況目前，PACU內(nèi)患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。國外一份對兩年內(nèi)入PACU患者的回顧性研究顯示，PACU內(nèi)發(fā)生的701例次并發(fā)癥涉及到364例患者，其中與呼吸相關(guān)并發(fā)癥為155例，占總并發(fā)癥發(fā)生例次的22.1%，氣道相關(guān)并發(fā)癥34例，占總并發(fā)癥發(fā)生例次的4.9%。伍宏等報(bào)道，在3256例進(jìn)入PACU蘇醒的患者中，發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥173例，占患者總?cè)藬?shù)的5.3%。納洛酮的護(hù)理天地，贊22.1低氧血癥動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或SpO2<90%，是最為常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，。一項(xiàng)對959例患者在全身麻醉術(shù)后吸空氣狀態(tài)下，患者由手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)到PACU即刻的SpO2測量研究提示，有17%的患者SpO2<90%、6.6%的患者SpO2<85%；同時(shí)在這部分患者中，有82%的患者在依據(jù)臨床表現(xiàn)的初步評估中未被發(fā)現(xiàn)。慢性肺部疾患、高齡、ASA分級Ⅲ級及以上、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間較長（≥3h）、肥胖、吸煙等均是患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的高危因素。早期可表現(xiàn)為高血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促（呼吸頻率>30次/min）、易激惹；晚期則可表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸淺慢、遲鈍、甚至呼吸心搏驟停。在PACU內(nèi)當(dāng)患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)立即尋找原因，給予針對性處理，通過暢通呼吸道、增加吸氧濃度等措施糾正缺氧。2.2高碳酸血癥動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aCO2>50mmHg且pH<7.30。麻醉藥物引起的中樞性呼吸抑制、肌松殘余作用引起的呼吸肌力減弱和手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致的制動(dòng)等是引起術(shù)后因通氣不足，導(dǎo)致高碳酸血癥的主要原因。早期可表現(xiàn)為潮氣量不足、呼吸頻率變慢；晚期則可表現(xiàn)為高碳酸血癥和低氧血癥、最終發(fā)展為呼吸心搏驟停。2.3舌后墜其發(fā)生與麻醉藥物殘留導(dǎo)致的下頜骨及舌肌松弛有關(guān)，其中肥胖和頸部短粗患者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難、吸氣性喘鳴音、打鼾、憋氣等。一旦發(fā)生舌后墜，應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)或清除口腔分泌物后抬起下頜角，置入口咽或鼻咽通氣道后予面罩吸氧。2.4喉痙攣其發(fā)生危險(xiǎn)因素包括患者、手術(shù)和麻醉3個(gè)方面?；颊咭蛩赜行?、上呼吸道感染、活動(dòng)性哮喘、長期吸煙等，手術(shù)因素包括扁桃體或腺樣體切除術(shù)等，麻醉因素有缺氧、拔管時(shí)麻醉過淺、分泌物對氣道的刺激、氣道操作如吸痰等。喉痙攣按照癥狀嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度。輕度喉痙攣僅吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴；中度喉痙攣在呼氣和吸氣時(shí)都出現(xiàn)喉鳴；重度喉痙攣時(shí)，患者聲門緊閉，氣道完全阻塞。在處理上，輕度喉痙攣在去除局部刺激后會(huì)自行緩解；中度喉痙攣時(shí)需立即托起患者下頜，面罩加壓給氧以輔助呼吸；重度喉痙攣時(shí)，緊急情況下可采用16號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣，也可應(yīng)用琥珀膽堿1.0~1.5mg/kg靜脈注射或4.0mg/kg肌內(nèi)注射后行氣管插管。2.5喉水腫與咽喉部手術(shù)或插管損傷氣道等有關(guān)，危險(xiǎn)因素包括女性、長時(shí)間插管、氣管導(dǎo)管型號過大、氣囊壓力過大、困難插管等。過敏反應(yīng)、血管性水腫可引起繼發(fā)性喉水腫。表現(xiàn)為喘鳴、輔助肌呼吸（鼻翼扇動(dòng)、胸骨回縮、氣管牽引）、呼吸窘迫、金屬聲樣咳嗽、聲音嘶啞、低氧血癥、心動(dòng)過緩甚至心搏驟停。應(yīng)立即給予面罩加壓給氧，并遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈推注。如果呼吸困難加重，應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師再次進(jìn)行氣管插管，再次插管時(shí)宜選擇小號氣管導(dǎo)管，必要時(shí)行緊急氣管切開。2.6誤吸麻醉后誤吸的原因很復(fù)雜，包括因胃、食管疾病引發(fā)的解剖及病理生理變異，手術(shù)操作、體位等使胃內(nèi)壓增加，麻醉正壓通氣及麻醉藥物對胃腸道的影響等。誤吸胃酸可引起化學(xué)性肺炎，進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征；顆粒誤吸可引起肺不張；細(xì)菌感染可引起肺炎。誤吸后可采用支持性呼吸技術(shù)，包括氣管插管、肺灌洗、機(jī)械通氣，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等。2.7呼吸遺忘和呼吸抑制呼吸遺忘多與術(shù)中使用阿片類鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，表現(xiàn)為患者已清醒但會(huì)忘記呼吸。呼吸抑制的類型與程度并不相同，最先可能為輕微的通氣障礙、呼吸變慢，最終出現(xiàn)中樞性呼吸暫停；也可能出現(xiàn)周期性的抑制和呼吸道梗阻。在PACU內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸和意識狀態(tài)，注意患者的呼吸頻率與動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率過低時(shí)應(yīng)立即發(fā)出呼吸指令，并主動(dòng)詢問患者有無不適，通過囑患者做一些簡單動(dòng)作來判斷患者是否清醒，必要時(shí)可給予納美芬等拮抗藥。3.PACU內(nèi)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防范護(hù)理3.1預(yù)見性護(hù)理術(shù)前給予適量抗膽堿藥預(yù)防術(shù)后氣道分泌物過多；術(shù)中和術(shù)后及時(shí)按需吸痰；機(jī)械輔助呼吸患者，吸凈痰液后予純氧吸入2min，以確保呼吸道通暢和氧供。PACU內(nèi)護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者自身、手術(shù)及麻醉情況，確定氣管導(dǎo)管拔除的時(shí)機(jī)，制定個(gè)性化護(hù)理方案，并加強(qiáng)交接班。對于拔管后患者，宜嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)吸引呼吸道分泌物，做好預(yù)見性護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)早處理。3.2特殊患者管理3.2.1老年患者老年人因其生理特點(diǎn)，常并存多種疾病，使麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，其麻醉蘇醒期與誘導(dǎo)期具有相同的危險(xiǎn)性，PACU內(nèi)護(hù)士在全面了解患者手術(shù)和麻醉基礎(chǔ)上，注意適當(dāng)延長老年患者的蘇醒及拔管前觀察時(shí)間，給予維持通氣和確保氣道通暢的有效措施。3.2.2肥胖患者此類患者在麻醉期間應(yīng)注意把握好肌松藥用量，同時(shí)確保患者潮氣量足夠。在整個(gè)蘇醒期，護(hù)士都要提高預(yù)警意識，尤其是在氣管導(dǎo)管拔除期間和拔除后的早期均應(yīng)加強(qiáng)防范，落實(shí)好呼吸道管理措施，如吸痰、半臥位等。3.2.3特殊手術(shù)患者咽喉部手術(shù)患者蘇醒期因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部滲出水腫、頸部敷料包扎、呼吸道分泌物及手術(shù)滲血滲液等，容易發(fā)生呼吸道梗阻。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，嚴(yán)格把握拔管指征，觀察敷料松緊度及滲血滲液情況，拔管前按規(guī)范準(zhǔn)備好急救及再次插管所需物品，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)并協(xié)作醫(yī)師處理。3.3氣管導(dǎo)管拔除的程序化管理氣管導(dǎo)管拔除是全身麻醉蘇醒期間一項(xiàng)非常重要的操作技術(shù)。研究證明，蘇醒期并發(fā)癥的三分之一是呼吸與氣道相關(guān)并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生又主要與氣管導(dǎo)管拔除操作有關(guān)。歐洲困難氣道協(xié)會(huì)為PACU內(nèi)的氣管導(dǎo)管拔除提供了科學(xué)的程序化管理方案。即將氣管導(dǎo)管拔除分為4個(gè)階段：初步計(jì)劃（評估危險(xiǎn)因素與制定拔管方案）、拔管前準(zhǔn)備（包括患者、物品、藥品與醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備）、實(shí)施拔管（拔管策略與注意事項(xiàng)）、拔管后觀察與處理。3.3.1評估危險(xiǎn)因素包括從患者、手術(shù)與麻醉3個(gè)方面評估與拔管后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，甄別高?；颊?，結(jié)合評估結(jié)果制定拔管方案，加強(qiáng)防范護(hù)理。尤其是在氣管導(dǎo)管拔除前后，注意維持并監(jiān)測患者自主呼吸情況，確保氣道通暢。可使用氣囊漏氣試驗(yàn)評估患者維持氣道開放的能力。3.3.2做好充分準(zhǔn)備拔管前準(zhǔn)備包括患者、藥品物品和醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備。優(yōu)化患者拔管前狀態(tài)，拔管前為患者提供充分的氧儲(chǔ)備，安置合適的體位（肥胖者置頭高腳低位、飽胃者置左側(cè)臥頭低位），深麻醉下清除患者氣道及口咽部的血液、分泌物，必要時(shí)分離氣管導(dǎo)管及牙墊等；同時(shí)準(zhǔn)備好相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、吸氧、吸引裝置，再插管所需物品及急救藥品等；在人員準(zhǔn)備上，確保至少一名麻醉主治醫(yī)師和能熟練配合的助手/麻醉護(hù)士在位。3.3.3掌握拔管時(shí)機(jī)當(dāng)患者呼吸頻率<30次/min、吸入氣峰壓<-20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、肺活量>15ml/kg、潮氣量>6ml/kg、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不需要額外支持、氣體交換充足（SpO2≥93%，有條件時(shí)測動(dòng)脈血?dú)鉄o酸中毒）、肌松恢復(fù)良好（抬頭超過5s）時(shí)可考慮拔管。3.3.4掌握拔管技術(shù)3.3.4.1選取合適的拔管角度Mihara等研究指出，氣管導(dǎo)管拔除的角度可影響拔管所需力度，60°拔管所需力度較90°拔管小，且60°拔管患者的血流動(dòng)力學(xué)較90°更為穩(wěn)定。Kido等的研究表明，雙腔氣管導(dǎo)管60°拔管時(shí)比90°拔管所需力度更小，患者血壓升高幅度也更小。3.3.4.2掌握氣囊放氣的方法和時(shí)機(jī)田寶文等認(rèn)為氣管導(dǎo)管拔除時(shí)保留適度氣囊及氣管內(nèi)壓能有效清除氣囊上方的分泌物，減少拔管時(shí)副作用，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。3.3.4.3選取合適拔管方式**等認(rèn)為，拔管前在減少胃內(nèi)滯留物并清潔口、鼻腔基礎(chǔ)上給予正壓通氣拔管法拔出氣管導(dǎo)管，能夠有效防止低氧血癥的發(fā)生。3.3.5嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥3.3.5.1選用適宜監(jiān)測方式對患者呼吸狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測方式有SpO2、PETCO2、呼吸容量監(jiān)測等?；颊逽pO2降低是肺換氣不足的最終表現(xiàn)，首先有二氧化碳蓄積，然后才出現(xiàn)SpO2降低，但對已拔管患者監(jiān)測PETCO2較困難，難以將此作為PACU的常規(guī)監(jiān)測。實(shí)時(shí)呼吸容量監(jiān)測可幫助醫(yī)護(hù)人員提早發(fā)現(xiàn)患者的呼吸狀態(tài)改變，并指導(dǎo)個(gè)性化阿片類藥物治療。3.3.5.2關(guān)注拔管后入PACU的患者對于入PACU時(shí)已拔管的患者，Labaste等指出，轉(zhuǎn)運(yùn)期間發(fā)生低氧血癥的比例高達(dá)13%，多因素分析顯示鎮(zhèn)靜評分>2分、出手術(shù)室前SpO2<96%和BMI>30kg/m2是患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU出現(xiàn)低氧血癥的高危因素。研究納入了505例患者，其中轉(zhuǎn)運(yùn)期間未吸氧者（占73%），發(fā)生低氧血癥者占16%；吸氧者（占27%）僅有6%轉(zhuǎn)運(yùn)期間出現(xiàn)了低氧血癥。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)期間未吸