老年重癥肺炎治療體會

老年重癥肺炎治療體會老年重癥肺炎是老年人最常見的感染性疾病，其臨床具有起病隱匿、病情危重、進展迅速、死亡率高等特點。本文回顧分析了收治86例老年重癥肺炎患者的臨床資料，體會如下。1臨床資料1.1一般資料：本組86例，男48例，女38例，年齡65-95歲，平均（73.4±15.8）歲。所有病例符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會關于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案）或《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案）中重癥肺炎的診斷標準。其中社區(qū)獲得性肺炎33例，醫(yī)院獲得性肺炎53例，分別占38%和62%。其中76例合并基礎疾病，COPD41例，腦血管病后遺癥32例，糖尿病25例，冠心病、心力衰竭23例，術后6例，腎功能不全6例，長期營養(yǎng)不良15例，惡性腫瘤3例。合并一種疾病15例，兩種疾病26例，三種及以上21例。1.2臨床表現(xiàn)：臨床最為常見的癥狀為呼吸頻率加快及呼吸困難（70/86，81.4%），其次意識障礙（38/86，44.2%），發(fā)熱（30/86，34.9%），咳嗽（23/86，26.7%）咳痰（13/86，15.1%），合并誤吸（10/86，11.6%），部分患者出現(xiàn)納差、精神萎靡。體格檢查多可發(fā)現(xiàn)血壓下降、肺部出現(xiàn)濕??音、胸腔積液、低蛋白血癥、尿少。入住后均在未應用抗生素之前留取痰液行痰培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗。1.3輔助檢查：胸片或肺CT提示多個肺葉斑片狀或片狀陰影，其中左肺炎（24/86，27.9%），右肺炎（40/86，46.5%），雙肺炎（22/86，25.6%），胸腔積液18例。白細胞升高80例，≥10×109/L[（13.6±5.9）×109/L]，白細胞減少6例，≤4×109/L[（2.8±1.1）×109/L]血小板減少2例，≤100×1012/L；貧血13例，白蛋白低于30g/L31例；消化道出血43例，Ⅰ型呼吸衰竭41例，Ⅱ型呼吸衰竭15例，肝功能異常13例，電解質(zhì)紊亂35例，低血糖2例，并發(fā)1-2個臟器功能不全36例，合并3個及以上臟器功能不全19例。1.4病原學結(jié)果：CAP患者5例未檢出致病菌，檢出革蘭陰性菌22株，分別為銅綠假單胞菌9株，大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯菌4株，流感嗜血桿菌3株，鮑曼不動桿菌1株。檢出陽性菌10株，分別為肺糾正。其次是低鉀血癥，與進食不足、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等有關。⑤老年重癥肺炎患者易合并多重細菌感染，長期住院患者繼發(fā)耐藥的革蘭氏陰性桿菌及真菌感染的機會更大。本組死亡病例中，主要以革蘭陰性菌檢出率最高，多為兩種或三種致病菌并存。3.3對于86例患者治療方面的體會如下。①早期明確診斷，采取重拳猛擊策略。選用廣譜的、殺菌力強的抗生素，注意存在二重感染的危險因素，必要時聯(lián)合用藥。密切追蹤痰培養(yǎng)結(jié)果，及時降階梯治療。早期、有效的控制感染是肺炎治愈的關鍵。本組治愈病例，早期經(jīng)驗用藥與培養(yǎng)結(jié)果相符，及時控制了病情，縮短了住ICU時間，減少了醫(yī)療費用。②注重氣道痰液引流。老年患者意識水平下降，不能自主咳痰患者，早期氣管插管，以利于痰液引流。對于存在球麻痹患者，早期氣管切開，效果更好。加強氣道濕化。氣道開放患者予持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，持續(xù)濕化。能配合自主咳痰者，霧化吸入4-6次/d。聯(lián)合靜脈應用痰熱清注射液化痰治療。痰熱清同時具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。③注重營養(yǎng)支持及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。早期開通腸內(nèi)喂養(yǎng)，按20-30kcal/（kg.d）計算所需營養(yǎng)，對于嚴重營養(yǎng)不良、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，肝功能正常者給予足量腸外營養(yǎng)，隨時評估腸道功能，盡早混合喂養(yǎng)或腸內(nèi)喂養(yǎng)。對于腸麻痹患者，應用大承氣湯，可增加胃腸蠕動，改善胃腸功能，修復腸道黏膜屏障，促進腸功能早期恢復，從而發(fā)揮腸道保護作用。偶有肝功能異常者注意監(jiān)測肝功能。④應用免疫調(diào)節(jié)劑，調(diào)整免疫狀態(tài)，清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應。⑤加強呼吸功能練習，盡早脫掉呼吸機。老年患者容易產(chǎn)生呼吸機依賴，要注重呼吸功能的鍛煉，防止呼吸肌萎縮。總之，老