外傷性心肌梗死

外傷性心肌梗死目前外傷性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為，突然減速的慣性作用致血液循環(huán)反流，較大的沖擊力直接作用可使心臟或冠狀動(dòng)脈受損，其主要機(jī)制可能是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜下出血，致使血栓形成及粥樣斑塊破裂而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞。外傷性心肌梗死的發(fā)病率低，且易誤診。典型病例：男，26歲。主因車(chē)禍傷后意識(shí)不清28h，間斷胸痛、氣短21h入院。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1～5呈QS型。查心肌酶示：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶462U/L，乳酸脫氫酶1282U/L，肌酸激酶2969U/L，肌酸激酶同工酶146U/L，肌鈣蛋白陽(yáng)性。心臟彩超檢查示：左室舒張末徑分別為69、58、77mm，射血分?jǐn)?shù)分別為35%、47%、48%。冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)狹窄，前降支近端對(duì)稱性縮窄50%，第一對(duì)角支發(fā)出前管腔可見(jiàn)楔形造影劑缺失區(qū)，尖端朝向前降支近端，回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常（見(jiàn)圖1A），考慮前降支內(nèi)造影劑缺失區(qū)為外傷致夾層，于前降支植入4.0mm×24.0mm藥物涂層支架1枚，術(shù)后造影顯示支架外仍有不規(guī)則突出，但較術(shù)前明顯改善（見(jiàn)圖1B），經(jīng)治療后無(wú)胸悶、氣短癥狀，好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個(gè)月無(wú)不適。圖1外傷性心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)前（箭頭處為造影劑缺失區(qū)）；B.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后（箭頭處血流通暢）討論

1.外傷性心肌梗死的提出

Kohn于1929年首先提出了外傷心絞痛綜合征，而后不斷有外傷性心肌梗死的報(bào)道，但例數(shù)均較少，基本屬于個(gè)案報(bào)道。在臨床實(shí)踐中，外傷后而致的急性心肌梗死并非少見(jiàn)，但由于原發(fā)病的存在，其癥狀較嚴(yán)重，往往使心肌梗死的癥狀被掩蓋，導(dǎo)致漏診。近年來(lái)此類情況受到臨床重視，使此病能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。此病的發(fā)生即可以發(fā)生于既往身體健康的人群中，也可以發(fā)生于有冠心病或有冠心病危險(xiǎn)因素的人群中，由于外傷后處于應(yīng)激狀態(tài)，更易發(fā)生心肌梗死。

2.外傷性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制

有關(guān)外傷性心肌梗死的發(fā)生機(jī)制，近年來(lái)有較多的研究，但其確切機(jī)制仍不十分清楚。根據(jù)研究的結(jié)果，一般認(rèn)為是由如下幾方面的原因：（1）胸部鈍力可使血管腔內(nèi)的血液壓力突然升高，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下彈力肌組織遭受機(jī)械性損傷、脫落缺失，膠原裸漏，有助于血栓形成，尤其在有血液流變學(xué)異常的情況下，更易使冠脈損傷處發(fā)生附壁血栓形成而堵塞冠脈；（2）外力作用于冠脈而致動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，繼發(fā)血栓形成，或內(nèi)膜下出血，致冠脈阻塞；（3）外力作用于冠脈致其破裂出血，遠(yuǎn)端血栓形成；（4）外力作用于冠脈而致冠脈痙攣、作用于粥樣硬化動(dòng)脈使其斑塊破裂出血，以及心肌挫傷出血壓迫附近的冠脈等等，對(duì)于胸部外傷而致的心梗可能如此，而其他部位外傷而致心梗的機(jī)制，多認(rèn)為在外傷發(fā)生后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，使血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速升高，糖皮質(zhì)激素、內(nèi)啡呔濃度也升高，以及一些細(xì)胞因子、酶等等均不同程度的升高，引起機(jī)體的一系列反應(yīng)，如心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，血壓升高，但嚴(yán)重時(shí)可致冠脈痙攣，尤其在有冠脈病變的基礎(chǔ)上，可致心肌缺血甚至心肌梗死的發(fā)生；再就是血液中血小板數(shù)增多，粘附力增強(qiáng)，纖維蛋白原濃度升高，相關(guān)凝血因子的濃度也升高，凝血能力增強(qiáng)，繼而促進(jìn)血栓的形成，引起心肌梗死。其實(shí)無(wú)論何種類型的外傷，導(dǎo)致心肌梗死的因素均有以上因素的參與。3.不同部位外傷與心梗的關(guān)系據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦外傷后心律失常的發(fā)生率可高達(dá)40%，但并發(fā)心肌梗死的較少；胸部外傷（鈍性傷）引起心肌損傷的發(fā)生率外5~15%，嚴(yán)重的可致心肌梗死。比較而言，胸部外傷致心肌梗死的比率應(yīng)該高于其他部位的外傷。國(guó)外報(bào)道，心臟鈍性傷導(dǎo)致急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)最大。

4.相關(guān)病史、年齡、性別與心梗的關(guān)系一般來(lái)講，高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，年齡較大，是本病的高危者，在性別中，男性的發(fā)病明顯的高于女性。

5.診斷的有關(guān)問(wèn)題

由于本病是在外傷的基礎(chǔ)上發(fā)病的，所以在診斷中容易誤診，往往接診醫(yī)生只注意外傷的診治。而忽視了心肌梗死的可能，同時(shí)由于原發(fā)病的表現(xiàn)掩蓋了心臟的癥狀，使其對(duì)于本病不能及時(shí)地診斷，以致造成漏診，延誤治療。因此在診斷此病時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于外傷病人接診后應(yīng)常規(guī)作心電圖檢查，如懷疑心肌梗死，應(yīng)檢查肌酸激酶同功酶（CK-MB）；（2）對(duì)于胸部外傷的病人，如心電圖異常，應(yīng)排除胸外傷直接導(dǎo)致的心臟損傷，注意觀察心電圖的演變規(guī)律，并且檢查肌鈣蛋白T(cTnT)，以明確診斷；（3）在胸部外傷的病人中，應(yīng)想到心肌梗死的可能，同時(shí)也要注意可能發(fā)生的其他心臟損傷。

6.治療問(wèn)題

對(duì)于本病的治療，應(yīng)抓主要矛盾，解決最危及生命的問(wèn)題。針對(duì)心肌梗死，最有效的方法就是血管再通，而常用的就是溶栓治療，但是，此時(shí)病人由于外傷對(duì)應(yīng)用抗凝藥和溶栓藥一般為禁忌，我們認(rèn)為，應(yīng)具體情況具體分析，從病人的利益出發(fā)，權(quán)衡利弊，如溶栓帶來(lái)的益處大于病人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)該溶栓，應(yīng)該選用選擇性與血栓部位纖溶酶原結(jié)合的藥物——組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），可使此類藥物出血的副作用降到最低限度，而這是其他溶栓藥物（如尿激酶、鏈激酶等）所不具備的。如