急診內(nèi)科診療常規(guī)

目錄

第一節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒....................................................1

代謝性堿中毒....................................................1

呼吸性堿中毒....................................................2

呼吸性酸中毒....................................................3

混合性酸堿平衡失調(diào)..............................................3

低鉀血癥........................................................4

低鈉血癥........................................................5

高鉀血癥........................................................5

高鈉血癥........................................................6

第二節(jié)高血壓急癥................................................7

第三節(jié)急性心肌梗塞.............................................8

第四節(jié)急性左心衰竭..............................................10

第五節(jié)心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速............................................11

陣發(fā)性室性心動過速..............................................12

心房纖顫........................................................13

II、HI度房室傳導(dǎo)阻滯............................................14

第六節(jié)重癥支氣管哮喘............................................16

第七節(jié)急性呼吸窘迫綜合征........................................17

第八節(jié)呼吸衰竭..................................................19

第九節(jié)昏迷......................................................21

第十節(jié)急性出血性壞死型胰腺炎....................................23

第十一節(jié)急性腎功能衰竭..........................................25

第十二節(jié)急性中毒................................................27

安眠藥中毒......................................................29

有機磷農(nóng)藥中毒..................................................29

急性酒精中毒....................................................31

急性動物性中毒

急性魚膽中毒..................................................32

河豚魚中毒....................................................32

蟾除中毒......................................................33

急性植物性中毒

急性毒蕈中毒..................................................33

烏頭磴中毒....................................................34

急性木薯中毒..................................................35

化學(xué)性中毒

一氧化碳中毒..................................................36

急性亞硝酸鹽中毒..............................................36

強堿中毒......................................................37

強酸中毒......................................................37

第十三節(jié)甲減危象................................................38

第十四節(jié)甲亢危象................................................39

第十五節(jié)腎上腺功能減退危象.....................................41

第十六節(jié)垂體危象................................................42

第十七節(jié)咯血....................................................43

第十八節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血........................................45

第十九節(jié)水中毒..................................................46

第二十節(jié)脫水....................................................47

第二H^一節(jié)心肺腦復(fù)蘇............................................49

第二十二節(jié)休克

感染性休克......................................................55

失血性休克......................................................56

過敏性休克......................................................57

心源性休克......................................................58

第二十三節(jié)中暑..................................................63

第二十四節(jié)多發(fā)傷................................................64

第二十五節(jié)腹部損傷..............................................69

第一節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒

【診斷】

一、病史：有引起體內(nèi)非揮發(fā)性酸性物質(zhì)增多或堿性物質(zhì)減少的疾病。

（-）產(chǎn)酸過多：高熱，感染，休克，饑餓，酮血癥，乳酸堆積等。

（二）酸攝入過多：應(yīng)用酸性藥物不當(dāng)和大量靜脈注射不含HC03-和溶液。

（三）堿丟失過多：重度腹瀉，腸疹等。

（四）排酸障礙：急慢性腎衰，腎小管性酸中毒。

（五）其他：含氯的酸性物質(zhì)輸入過多，高鉀血癥或攝入高鉀飲食等。

二、臨床表現(xiàn)

（一）惡心，嘔吐，腹痛，食欲不振等。

（二）心率快，血壓下降，心律失常，甚至出現(xiàn)心衰，心搏驟停等。

（三）呼吸深快（當(dāng)C02CPV15nlmol/L時），嚴(yán)重者呼吸節(jié)律異常，呼衰或呼吸停止。

（四）頭痛，疲乏，嗜睡，嚴(yán)重者神志模糊，煩躁，精神恍惚甚至昏迷。

三、實驗室檢查

（-）血氣分析：PH值下降或正常，C02CPI,PAC02I或正常，SBI,ABI,BBI（負(fù)值增

為0

（二）血清鉀t,血清氯t,血清鈉to

【治療】

-、治療原發(fā)病和去除誘發(fā)因素。

二、糾正水，電解質(zhì)紊亂。

代謝性堿中毒

【診斷】

一、病史：有引起體內(nèi)酸丟失或堿潴留的病史，如胃酸大量丟失，利尿劑應(yīng)用不當(dāng)，各種原

因引起的低鉀，低氯性堿中毒，堿攝入或輸入過多，原發(fā)性醛固酮增多癥等疾病。

二、臨床表現(xiàn)

（一）呼吸淺慢，嚴(yán)重者可呼吸暫停。

（-）面部和手足抽搐，口周和手足麻木，重者全身抽搐，甚至死亡。

（三）腦組織缺氧可表現(xiàn)頭昏，嗜睡，重者煩躁，諳妄，精神失常。

（四）心肌受抑制致心搏出量減少，心率加快，心律失常。血管阻力增加可致血壓升高。

（五）伴低鉀者，可有軟癱，腹脹，厭食及低鉀性腎病。

三、實驗室檢查

（一）血氣分析：PH>7.45,C02CP>29mmol/L,SBt,ABt,BBt,BE呈正值增大。PaC02

可代償性增高，一般V8.0KPa。

（二）血清鉀I,血清氯I,血清鈉正?；蛏?。

【治療】

-、治療原發(fā)病。

二、對癥治療

（一）輕者，一般不需處理。

（二）較重者，可補充生理鹽水。

（三）重者，根據(jù)病情及CO2cp給予氯化鍍，肝功不全者，宜用鹽酸精氨酸。

（四）抽搐者給補鈣。

低氯，低鉀者，給氯化鉀口服，嚴(yán)重缺鉀者給稀釋的氯化鉀靜滴

呼吸性堿中毒

【診斷】

-、病史：各種原因引起的過度換氣均可發(fā)生呼吸性堿中毒，如颼病，腦炎，腦外傷，藥物

中毒，肺部疾患，高熱，酒精中毒等。

二、臨床表現(xiàn)

（一）胸悶，口干，呃逆。

（二）呼吸深，快，可因堿中毒加重使呼吸受抑制而減慢，變淺，嚴(yán)重者可呼吸暫停。

（三）心悸，心律失常，心肌收縮力減弱直至循環(huán)衰竭。

（四）由于低C02血癥致腦血管痙攣，可有眩暈，意識不清直至昏迷。

（五）可發(fā)生代謝性酸中毒（乳酸堆積）及肝功異常。

三、實驗室及器械檢查

（--）血氣分析：PH值t或正常（代償時），C02CPI或正常，PaC02<4.7kPa,SBI,ABVSB。

（二）常伴有血清鈣I,血清鉀I,血清氯I。尿PH>6。

（三）心電圖改變：ST段壓低，T波代倒置，Q—T間期延長。

【治療】

一、治療原發(fā)病和去除誘發(fā)因素。

二、在血氣分析監(jiān)護下使用機械輔助呼吸。

三、對瘴癥患者可酌情使用鎮(zhèn)靜劑和暗示療法。有抽搐者給鈣劑。

呼吸性酸中毒

【診斷】

-、病史：有呼吸道阻塞，急慢性彌漫性肺部病變，胸膜病變，呼吸肌麻痹，急性肺水腫，

充血性心衰以及安眠藥中毒等病史。

二、臨床表現(xiàn)

有氣促，煩燥不安，紫絹，呼吸不規(guī)則，血壓降低，心律不齊和心衰，甚至室顫和心臟

停搏等變化。

三、實驗室檢查

（一）血氣分析：血PH值偏低或正常（急性患者PH值可達(dá)7。0）,PaC02>6kPa,CO2CPt,

SB不變，ABt,AB>SBo

（二）常伴血鉀t,血氯I。

【治療】

-、治療原發(fā)病和保持呼吸道通暢。

二、對重癥者予氧療+機械輔助呼吸。

三、對呼吸抑制者選用小劑量呼吸中樞興奮劑。

四、一般不宜用碳酸氫鈉，當(dāng)PHV7.20時，可慎用少量。

五、糾正水，電解質(zhì)紊亂和高鉀血癥。

六、防治腦水腫和肺水腫。

混合性酸堿平衡失調(diào)

臨床上有二種或二種以上原發(fā)性酸堿失衡同時存在者，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)。

一、性酸中毒合并呼吸性酸中毒

【診斷】

血PH值I,PaC02t,BBI,BE負(fù)值增大。

二、謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒

【診斷】

血PH值tt,PaC02常偏低，BBt,BE正值增大。

三、謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒

【診斷】

血PH值可在正常范圍內(nèi)，PaC02；I,BBI,BE負(fù)值增大，CO2cp和SBII。

四、謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒

【診斷】

血PH值基本正常，PaC02tt,BBt,BE正值增大，C02CP3SBt,血鉀I,血氯I。

五、謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒

【診斷】

血氣分析指標(biāo)均可正常，難以鑒別，可計算陰離子間隙（AG）,AG值升高，應(yīng)結(jié)合病史作出

判斷。而AG正常者常易誤診，應(yīng)注意。

【治療】

上述幾種混合性酸堿失調(diào)的處理原則是：

（-）先處理其中一種較嚴(yán)重的，主要的酸堿平衡紊亂。

糾正水，電解質(zhì)紊亂，分清主次并防止酸堿紊亂進一步惡化。

低鉀血癥

【診斷】

-、病史：有鉀攝入不足，丟失過多或伴體內(nèi)分布異常（血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）史。

二、臨床表現(xiàn)

（一）神經(jīng)一肌肉抑制狀態(tài)：四肢軟弱無力，活動困難，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)血清鉀

<2.5mmol/L時-，可發(fā)生軟癱。平滑肌麻痹時可發(fā)生呼吸困難或停止和麻痹性腸梗阻。

（二）中樞神經(jīng)功能紊亂：倦怠，反應(yīng)遲鈍，定向障礙，嗜睡直至意識障礙，昏迷。

（三）心血管系統(tǒng)癥狀：心肌興奮性增高導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心室撲動和顫動，心

跳驟停。心肌損害可致第一心音減弱，心律快，心臟擴大，心衰。血管平滑肌麻痹可

致血壓下降，休克。

（四）腎小管濃縮機能減退：多尿，夜尿，口渴和多飲等。

三、實驗室及器械檢查

（一）血清鉀V3.5mmol/L（必須排除細(xì)胞外液被稀釋的影響）。

（二）心電圖檢查：異常U波及ST—T改變。

【治療】

一、治療原發(fā)病和去除誘發(fā)因素。

二、補鉀：輕者口服鉀鹽或含鉀高的食物，重者靜滴補鉀。

糾正堿中毒及并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。

低鈉血癥

低鈉血癥僅反應(yīng)鈉在血漿中的濃度降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量丟失。有時，總鈉量可

以是正?；蛏杂性黾拥?。

【診斷】

一、分型

臨床上可以分為：

（-）低容性低鈉血癥：鈉與水均減少，但失鈉甚于失水。病因及臨床表現(xiàn)同低滲性脫水。

（二）高容性低鈉血癥：鈉與水均增加，水分的增加更顯著。多見于腎衰及低血漿蛋白血癥。

（三）等容性低鈉血癥：血液稀釋導(dǎo)致血鈉降低。常因抗利尿激素分泌過多所致。

二、臨床表現(xiàn)

（一）急性嚴(yán)重失水，失鈉者可因血容量不足致體循環(huán)衰竭。

（二）慢性者癥狀，體征不明顯。

三、實驗室檢查

血清鈉濃度<135mmol/L。

【治療】

一、治療原發(fā)病

（一）低容性低鈉血癥：主要補充等滲氯化鈉。

（-）高容性低鈉血癥：水，鈉的攝入量均應(yīng)限制，尤其是水的攝入量。

（三）等容性低鈉血癥：以限制進入為主。

高鉀血癥

【診斷】

一、病史：鉀攝入，輸入過多或過速，腎排鉀減少及鉀在體內(nèi)分布異常，腎上腺皮質(zhì)激素分

泌減少。

二、臨床表現(xiàn)

（-）神經(jīng)一肌肉癥狀：手足感覺異常，四肢麻木，乏力，腱反射消失。重者可出現(xiàn)松弛性

癱瘓，呼吸，吞咽困難，甚至呼吸肌麻痹。血管平滑肌收縮可引起肌肉酸痛。

（二）心血管系統(tǒng)：心音減弱，心率緩慢，心律紊亂。

（三）消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹痛。

三、實驗室及器械檢查

（—）血清鉀>5.5mmol/L。

（二）心電力檢查：當(dāng)血鉀為6—7mmol/L時，T波異常高尖，ST段壓低；當(dāng)血鉀為8mmol/L

時，P波消失，QRS開始增寬，R波降低，S波漸深，ST段明顯壓低，并伴房室傳導(dǎo)阻

滯。當(dāng)血鉀＞9mmol/L時，QRS波與T波融合為正弦波，發(fā)生竇室傳導(dǎo)，室性心動過速

或心室顫動。

【治療】

一、治療原發(fā)病和去除誘發(fā)因素。

二、停止鉀的攝入和停用保鉀利尿劑或使用排鉀利尿劑。

當(dāng)血鉀＞6mmol/L時靜滴50%葡萄糖液+胰島素，靜注鈣劑，糾正酸中毒，有條件者可考慮行

腹膜透析或結(jié)腸透析治療。

高鈉血癥

【診斷】

一、分型

（-）低容性高鈉血癥：水鈉皆失，但失水更多。病因同高滲性脫水。

（-）高容性高鈉血癥：鈉潴留合并水潴留。見于醛固酮增多癥，庫興綜合征，先天性腎上

腺皮質(zhì)增多癥及外源性鹽皮質(zhì)激素攝入過多等。

（三）等容性高鈉血癥：大量失水，血液濃縮而導(dǎo)致血鈉升高。見于發(fā)熱，中暑，中樞神經(jīng)

性和腎性尿崩癥等。

二、臨床表現(xiàn)

急性嚴(yán)重者可煩燥，神志恍惚，腱反射亢進，抽搐或驚厥。

三、實驗室檢查

血清鈉＞145mmol/L,常伴血清氯＞115mmol/Lo

【治療】

一、積極治療原發(fā)病。

二、低容性高鈉血癥：應(yīng)補充低滲氯化鈉。

三、高容性高鈉血癥：補水+利尿劑。

四、等容性高鈉血癥：以補充水分為主。

第二節(jié)高血壓急癥

【病史采集】

1.原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史；

2.交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識障礙、

少尿；

3.誘因：焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

(1)血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以

±;

(2)眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射；

(4)心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析。

2.器械檢查：

(1)頭顱CT(視病情而定)；

(2)胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鎖,病情穩(wěn)定后)；

(3)心電圖。

【診斷】

1.高血壓危象：

(1)以收縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg),甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg)；

(2)出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑

朦、短暫失明、-過性偏癱、失語、感覺障礙等；

(3)生化檢測示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高，血糖升高。

2.高血壓腦病；

(1)血壓以舒張壓升高為主，＞16.0kPa(120mmHg)；

(2)出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕

者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等；

(3)腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。

3.惡性高血壓：

(1)起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續(xù)顯著增高，＞17.3kPa(130mniHg)；

(2)常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；

(3)持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。

【鑒別診斷】

1.腦血管意外；

2.急進型腎炎。

【治療原則】

1.迅速降壓：

(1)藥物：硝普鈉20?200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸

甘油、酚妥拉明(由嗜格細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；

(2)降壓要求指標(biāo):收縮壓降至21.3~22.6kPa(160~170mmHg),舒張壓降至13.3-14.7

kPa(100?1lOmmHg)或稍低即可。

2.控制抽搐；

3.降低顱內(nèi)壓；

4.治療心腦腎并發(fā)癥。

第三節(jié)急性心肌梗塞

【病史采集】

1.最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛?？上蜃?/p>

上肢或頸部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。

2.病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞

痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。

3.老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。

【體格檢查】

1.體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。

2.聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。

【實驗室檢查】

1.迅速進行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做V7、V8、V9及RV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急

性期的T波改變(高聳T波)以及ST段、T波的演變過程。

2.檢驗包括白細(xì)胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、血清酶(GOT、CPK、LSH、XPK—MV、

LDH)學(xué)檢查。

3.放射性核素心肌顯像。

4.彩色超聲多譜勒檢查。

5.二十四小時動態(tài)心電圖檢查。

【診斷】

典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三

項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。

【治療原則】

1.心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、

血氧飽和度。

2.低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

3.迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。

4.持續(xù)低流量吸氧。

5.擴張冠狀血管藥物：

(1)硝酸甘油10?20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10?20ug/分鐘。低血壓者慎用。

(2)消心痛：10mg一日三次，口服。

(3)心痛定：10mg一日三次，口服。

6.靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：

(1)尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml,30分鐘滴完。

(2)溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500?1000單位/小時，連用五天。

7.有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。

8.心源性休克的治療：

(1)密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。

(2)根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補液量。

(3)應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

(4)糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。

(5)糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。

有室上性心動過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。

第四節(jié)急性左心衰竭

【病史采集】

1.發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不

安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。

2.有如下心臟損害病史：

(1)急性彌漫性心肌損害；

(2)急性機械性梗塞；

(3)急性容量負(fù)荷過重；

(4)急性心室舒張受限；

(5)嚴(yán)重的心律失常。

【體格檢查】

病人口唇青紫，末梢發(fā)綃，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律

及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。

【實驗室檢查】

1.X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。

2.心電圖示各種心律失常。

【診斷】

1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。

2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。

3.X線檢查示肺門增大，心界增大。

【鑒別診斷】

應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。

【治療原則】

1.體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)孔四肢。

2.給氧：高流量(6?8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。

3.鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5~10mg或杜冷丁50~100mg。

4.強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg

加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時2?4小時再給0.2~0.4mg。

5.利尿:可用速尿20?40mg靜脈推注。

6.血管擴張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。

7.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。

8.靜脈注射地塞米松10?20mg。

第五節(jié)心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速

【病史采集】

1.常有既往多次發(fā)作病史。

2.突然發(fā)作，突然終止。

【檢查】

1.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。

2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。

【診斷】

1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史；

2.根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫

及低血壓；

3.心律快而絕對規(guī)則；

4.心電圖示：

（1）心率150?240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；

（2）QRS波形態(tài)基本同竇性；

（3）逆行P波。

【治療原則】

1.院前急救措施

刺激迷走神經(jīng)：方法：

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作（Valsalva法）；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作

（Muller法）；

（3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)5?10秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩；

（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。

2.院內(nèi)急救治療原則

（1）抗心律失常藥物：

1）異搏定2.5?10mg+50%GS40ml,靜脈緩慢注射二

2）普羅帕酮（心律平）1?2mg/kg靜注；

3）普蔡絡(luò)爾（心得安）0.05~0.2mg/kg靜注；

4）胺碘酮:5?10mg/kg,緩慢靜注（＞20分鐘）。

（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。

1）腎上腺素0.5?Img稀釋后靜注；

2）甲氧胺10?20mg稀釋后靜注；

（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。

（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)障

礙者。

（5）射頻消融術(shù)。

陣發(fā)性室性心動過速

【病史采集】

1.有無器質(zhì)性心臟病史；

2.有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。

【檢查】

1.檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；

2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。

【診斷】

1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；

2.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波（炮音）；

3.心電圖:

（1）連續(xù)三個或以上的室性異位激動；

（2）心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；

（3）QRS波群增寬（＞0.12s）,有繼發(fā)ST-T改變;

（4）房室分離；

（5）心室奪獲,室性融和波。

【治療原則】

1.院前急救措施：

（1）吸氧；

（2）平臥；

2.院內(nèi)治療原則:

(1)直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能

量100?200J；

(2)藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1?4mg/kg靜注；(b)普魯卡

因胺100mg每5分鐘一次至WlOOOmg；(c)胺碘酮5?10mg/kgl5?30分鐘靜注完；

(3)經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；

(4)射頻消融術(shù)；

(5)預(yù)防再發(fā)：可服用la類，1c類，1b類抗心律失常藥。

3.特殊類型室性心動過速治療：

(1)尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：

1)對因治療；

2)補充鎂鹽；

3)除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因；

4)試用異丙腎上腺素；

5)臨時心室起搏抑制室速。

4.由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：

(1)用阿托品，異丙腎上腺素；

(2)心室起搏糾正。

心房纖顫

【病史采集】

1.詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。

2.詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。

【檢查】

1.呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；

2.心電圖檢查。

【診斷】

1.心悸、乏力、焦慮；

2.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；

3.體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短細(xì)，低血壓;

4.心電圖：

(1)P波消失；

(2)出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350?600次/分；

(3)R-R間期絕對不等。

【治療】

1.院前急救措施：吸氧；

2.院內(nèi)治療原則：

(1)尋找病因，對因治療；

(2)減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，1c類(心律平)，6-受體阻滯劑；

(3)復(fù)律：

1)電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選

電復(fù)律；

2)藥物：奎尼丁、乙胺碘吠酮；

3)射頻消融術(shù)。

II>m度房室傳導(dǎo)阻滯

【病史采集】

i.有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；

2.有無Adams~Stokes綜合征病史。

【檢查】

1.神志、血壓、脈搏、心率、心律；

2.心電圖檢查及心電監(jiān)護。

【診斷】

1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；

2.Adams-Stokes綜合片病史；

3.心室率緩慢；

4.心電圖示：

(1)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：

1)P—R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；

2)R—R間期逐漸縮短，直至P波受阻；

3)包含受阻P波的R—R間期小于兩個P—P間期之和。

（2）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：

1）有間歇受阻的P波和心室脫漏；

2）P?R間期恒定，可正常、可延長；

3）可伴有QRS波間期延長。

（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：

1）P波與QRS波群無關(guān)；

2）心房速率較心室速率快；

3）QRS時限可正常或延長；

4）心室速率常小于40?60次/min。

【治療原則】

1.院前急救措拖：

（1）吸氧；

（2）平臥。

2.院內(nèi)急救治療原則：

（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、0一受體阻滯劑等；糾正高血鉀;

（2）藥物：異丙腎上腺素：Img加入5%葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60?70次/min；

但過量會導(dǎo)致室速、室顫；

1）阿托品：口服0.3mgq4h或Imgimq4h；

2）糖皮質(zhì)激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；

3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；

5）安置心臟起搏器：二度H型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾

有Adams?Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。

第六節(jié)重癥支氣管哮喘

【病史采集】

1.詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。

2.重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、

呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。

【體格檢查】

1.紫組、呼吸頻率>30次/分。

2.輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運動。

3.廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默

胸(silentchest)"。

4.多有心動過速，心率>120/分，可出現(xiàn)奇脈。

5.常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單

詞。

6.發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

【實驗室檢查】

1.肺功能:FEV1V25%預(yù)計值、呼吸峰流速(PEFR)V60L/min、VC<1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮

喘發(fā)作。血氣分析：PaO2V8.血Pa分OmmHg),PaC02>6Kpa(45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒

最常見，進一步加重可見呼吸性酸中毒。

2.胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。

3.檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酎。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷

哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。

應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮

喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。

急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。

【治療原則】

1.院前：

(1)鼻導(dǎo)管給氧。

(2)盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。

(3)強的松30?60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。

2.院內(nèi)：

(1)繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使Pa02>8.OkPa,氧飽

和度在90%以上。

(2)定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁

胺醇0.25~0.5mg,必要時可靜脈給藥。

(3)對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病

史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8~1.Omg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用。

(4)用MDI吸入異丙濱化托品60?80ug,每日4次。

(5)糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg,以后每6h一次，每日用量400?600mg,

必要時可達(dá)lOOOmg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍40?80mg,每4?6h重復(fù)一次；緩

解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。

(6)補液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補液2500~3000ml/24h,足夠糾正

脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。

pH<7.2時需要補堿，可補小劑量5%碳酸氫鈉(40?60ml),切忌矯枉過正。

(7)伴感染者使用抗生素。

(8)嚴(yán)重呼吸衰竭時需機械通氣治療。

第七節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

【病史采集】

1.ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。

2.典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍担砥诳煽妊畼犹?。神志表現(xiàn)為

煩躁、恍惚或淡漠。

【體格檢查】

呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常>28次/分，紫組顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可

出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。

【實驗室檢查】

需作外周白細(xì)胞計數(shù)與分類、血氣分析、X線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。

【診斷】

依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

主要診斷依據(jù)：

1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。

2.呼吸頻數(shù)或窘迫>28次/分。

3.低氧血癥：PaO2<8kPa(60mmlIg),或氧合指數(shù)(Pa02/FI02)<300(Pa02單位為mmHg)□

4.X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。

5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。

典型的ARDS臨床過程可分為四期：

(1)I期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。

(2)II期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6?48小時內(nèi)，呼吸頻率增加，Pa02

輕度降低，PaC02降低，肺部體征及胸部X線無異常。

(3)III期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸

潤影，以后可融合成實變影，Pa02明顯下降。

(4)IV期：終末期。進行性昏迷，Pa02急劇下降，PaC02增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰

竭，以至死亡。

須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。

【治療原則】

1.控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)

現(xiàn)臨床感染征象，及時選用有效抗生素。

2.通氣治療：

(1)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)Fi02>0.5、Pa02V8.0kPa、動脈血氧飽和度〈90%

時，應(yīng)予機械通氣。

(2)呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.3?0.5kPa開始，最高不超過

2.OkPa,Pa02達(dá)到10.7kPa(80mmHg)、Sa02290%、Fi02W0.4且穩(wěn)定12小時以上者，可逐

步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣

量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。

3.對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動

力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補液量應(yīng)使PCWP維持在1.87~2.13kPa

(14?16cmH20)之間。

4.藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山蔗碧

堿治療ARDS患者，10?20mg,每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激

素以防治ARDS,但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強的松龍可減少脂肪栓

塞綜合征的發(fā)生。

第八節(jié)呼吸衰竭

【病史采集】

1.病因包括任何能損害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。

2.呼吸困難、紫組、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。

3.PaO2V8.OkPa伴或不伴PaC02>6.6kPa。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫綃、杵狀指（趾）。

2.?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。

【實驗室檢查】

1.血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。

2.器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血氣分析

即可確診。

1.患有損害呼吸功能的疾病。

2.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則；點頭或提肩呼吸。

3.口唇、指甲出現(xiàn)紫細(xì)，貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。

4.精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧

多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀，進一

步加重出現(xiàn)“肺性腦病”，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者

可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。

5.血液循環(huán)系統(tǒng)，因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大

及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈，還可

出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。

6.嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。

7.血氣分析：PaO2<8.OkPa伴或不伴PaC02>6.6kPa。

【治療原則】

1.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。

（1）暢通氣道：

1）痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。

2）急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射、

3）張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。

4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇（舒喘寧）霧化吸入、氨茶堿0.125?0.25及地塞米松5?

10mg稀釋后緩慢靜注。

(2)氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。

(3)建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。

(4)迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。

2.院內(nèi)：

(1)建立通暢的氣道：

1)用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予

霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。

2)擴張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入;靜脈

滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時給予糖皮質(zhì)激素。

3)上述處理無效，則作氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。

(2)氧療：

1)單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35?50%)或高濃度氧(>50盼，吸氧濃度>60%至

100%仍不能糾正缺氧時，予機械通氣氧療，使Pa02>8.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度，以

防止氧中毒。

2)缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35盼持續(xù)吸氧。

嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械通氣。

(3)增加通氣量改善二氧化碳潴留：

1)呼吸興奮齊U：對低通氣以中樞抑制為主者，呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。

用法為尼可剎米0.375-0.75g靜推,隨即以3?3.75g加入500ml液體中靜滴,4?12小時無效或

有嚴(yán)重副反應(yīng)時停用。

2)機械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者，予機械通氣。主要

判斷指標(biāo)包括：

①有肺性腦病的表現(xiàn)；

②無自主排痰能力；

③呼吸頻率>30?40/分或V6?8/分；

④潮氣量<200?250ml；

⑤Pa02<4.66?6kPa(35?45mmHg)、PaC02>9.3-10.6kPa(70?80mmHg)需參考

緩解期的水平)，若呈進行性升高更有意義；

⑥嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH<7.20?7.25。建立人工氣道可采用面罩、氣

管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、間歇強制通氣方式

(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。

（4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：

1）嚴(yán)重酸中毒PHV7.25,在設(shè)法改善通氣的同時，給以堿性藥物，碳酸氫鈉一般先

給予計算量的1/3?1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量；也可用三羥基氨基甲烷靜

滴。

2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，應(yīng)避免C02排出過快和補充減性藥物過量，并給

予氯化鉀。

（5）抗感染：呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭，應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)

果，選用有效抗生素治療。

（6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服，同時注意糾正電解質(zhì)

紊亂。在控制感染及利尿治療后，仍有心衰表現(xiàn)者，可用毒毛旋花子貳KO.125mg稀釋后靜脈注

射。

（7）防治消化道出血：口服硫糖鋁。

（8）出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。

（9）加強營養(yǎng)支持治療,搶救時，常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，

以及多種維生素和微量元素的飲食，必要時靜脈滴注脂肪乳劑。

第九節(jié)昏迷

昏迷（coma）是指無法將病人喚醒的反應(yīng)缺失狀態(tài)，對反復(fù)強烈的刺激至多只能出現(xiàn)一些

原始的躲避反射.；在深昏迷中，所有腦干反射與肌伸張反射全部消失。

在暈厥時，可出現(xiàn)短暫的意識不清。當(dāng)發(fā)生抽搐性癲癇發(fā)作時，意識不清持續(xù)更為持久;

當(dāng)輕度腦震蕩時一，昏迷可長達(dá)1小時。完全性昏迷持續(xù)超過數(shù)小時者通常都是由嚴(yán)重的顱內(nèi)疾

病或代謝性疾病所引起。較輕的損傷能造成淡漠，意力喪失以及睡眠過度（睡眠過長或過深，

只能通過用力的刺激才能將病人弄醒）。澹妄也是覺醒和注意受到阻礙的一種狀態(tài)；癡呆則是

嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，通常不伴有覺醒的障礙。

【診斷】

造成意識障礙的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴于采取有序的步驟。

首先,要保障病人的呼吸道通暢；檢查血壓與脈搏，進行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充

足。

低血糖癥可以造成永久性神經(jīng)元死亡，因此應(yīng)立即測定有無低血糖癥。在建立靜脈輸液

以后，先在三角肌部位肌內(nèi)注射硫胺lOOmg,然后抽血查血糖，電解質(zhì)與尿素氮。接著，靜脈

注射50ml50%葡萄糖溶液。如果病人醒轉(zhuǎn)，證明病因是低血糖癥。

應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如可能，可在進行一般體檢與神經(jīng)體檢同時著手查問。查看一下病人

是否佩戴著某種疾病的標(biāo)牌，其錢包內(nèi)有無疾病診斷卡。應(yīng)詢問目擊者或病人的親友有關(guān)發(fā)

病或外傷的方式；藥物、酒精或其他有毒物質(zhì)的吞服史；以及感染、驚厥、頭痛和過去病史（例

如,糖尿病，腎炎，心臟疾病，高血壓）。民警可能協(xié)助找到病人的親友或同事；應(yīng)搜查可能裝盛

過食物、酒精、藥物或毒品的容器，并加以保存（以供化學(xué)分析，有可能作為司法物證）。應(yīng)

仔細(xì)察看病人身上有無出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。病人的年齡也能提供診斷線

索：40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；在40歲以上的病例中，

更為常見的病因則是心腦血管疾病（特別是腦卒中）和代謝性疾?。ɡ纾禾悄虿?、低血糖癥、

肝昏迷、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥）。

一般體格檢查包括：（1）體溫測定；（2）皮膚：色澤，外傷或皮下注射（麻醉品，胰島素）

的證據(jù)，皮疹，瘀斑；（3）頭皮：挫傷，裂傷；（4）眼：瞳孔大小與瞳孔對光反射，眼肌癱瘓,

角膜反射，頭眼反射（轉(zhuǎn)動頭部時出現(xiàn)'‘洋娃娃眼”反應(yīng)，只有在沒有頸椎骨折的情況下才可進

行測試），眼底鏡檢查有無視乳頭水腫、眼底出血、血管硬化、糖尿病性或尿毒癥性視網(wǎng)膜炎；

（5）耳鼻喉：腦脊液或血液外漏,舌頭咬傷或瘢痕,呼氣的氣味（酒精，丙酮,副醛,氧化物的苦杏

仁味）；（6）呼吸型式：過度換氣表現(xiàn)，Cheyne-Stokes（周期性）呼吸；（7）心血管系統(tǒng)體征：

心率與心律,脈搏的特征,兩側(cè)上臂的血壓，心臟功能失代償?shù)恼飨?，周圍血管硬?手指與足

趾有無發(fā)綃或呈杵狀；（8）腹部：痙攣,強直；以及（9）神經(jīng)體征：癱瘓，頸項強直，各種反射，

肌肉抽搐，驚厥發(fā)作.

實驗室檢查

在原因不明的急性木僵和昏迷病例中可自血糖測定開始。

血液化驗應(yīng)包括血細(xì)胞壓積、血氣分析、白細(xì)胞、尿素氮、鈉、鉀、碳酸氫鹽、氯化物、酒

精與浪化物含量，以及如果診斷不清楚時作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查。應(yīng)取備

若干管血液標(biāo)本以供毒理學(xué)檢查和抗癇藥物水平的測定。

通過導(dǎo)尿采取小便標(biāo)本送檢尿糖、酮體、白蛋白及鎮(zhèn)靜藥物的測定。

懷疑中毒時，應(yīng)進行洗胃取樣，但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時，須謹(jǐn)防發(fā)生食道或胃

壁穿孔。如果病人業(yè)已處于深度昏迷，在進行洗胃前先作好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺

部。

診斷不明的病例應(yīng)作急診CT或MRI檢查。如懷疑顱內(nèi)感染應(yīng)盡可能及早進行腰穿作腦脊液檢

查，除非有占位性病變引起的顱壓增高禁忌證。

昏迷持續(xù)數(shù)小時后所得的腦電圖記錄可能顯示非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，棘波,尖波或棘-慢波

復(fù)合。

【治療】

制止出血，心肺復(fù)蘇，保持氣道通暢（氣管插管或氣管切開），治療休克，吸氧（幾乎所有昏迷

情況都并發(fā)有缺氧），導(dǎo)尿，靜脈輸液并補充電解質(zhì)，以及必要時應(yīng)用能逆轉(zhuǎn)麻醉藥引起的昏

迷的藥物。

應(yīng)頻繁定時檢查體溫，脈搏，呼吸與血壓。

如果診斷一時不明確，可在采血標(biāo)本作血糖測定后，立即給予靜脈注射高滲葡萄糖溶液50ml。

禁止口服任何東西。避免使用中樞興奮劑與麻醉劑。

對長期昏迷的病例，靜脈補充營養(yǎng)和褥瘡的防治相當(dāng)重要。

第十節(jié)急性出血性壞死型胰腺炎

急性出血性壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，它以廣泛胰腺出血，壞死為特征，伴有

輕微的炎癥反應(yīng)，病情兇險，并發(fā)癥嚴(yán)重，病死率高。

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

（-）以上腹部或左上腹部突發(fā)持續(xù)劇痛，陣發(fā)性加劇，且向左肩或腰背部放射。疼痛伴惡

心，嘔吐或嘔血。

（二）出現(xiàn)休克現(xiàn)象。

（三）發(fā)熱過高或持續(xù)不退。

（四）腹部壓痛，反跳痛明顯。可有移動性濁音或麻痹性腸梗阻體征。

（五）臍周或側(cè)腹部皮下出血，前者稱Cullen征，后者稱Grey—Turner征。

（六）部分病倒出現(xiàn)黃疸。

（七）可并發(fā)心，肺，腎急性功能不全，胰性腦病，消化道出血及彌漫性血管內(nèi)凝血。

（八）低血鈣時可有手足抽搐。

二、實驗室及器械檢查

（一）血，尿淀粉酶測定值升高，但1/3重癥患者呈現(xiàn)低值。

（二）胸水和腹水的淀粉酶值增高。

（三）白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

（四）血糖增高（＞11.2mmol/L）,血鈣降低（＜1.75mmol/L）,血鉀降低，低氧血癥和低蛋

白血癥。

（五）X線胸片示胸腔積液。

（六）X線腹部平片示胰腺區(qū)陰影增大或有氣泡征象（示出血和壞死存在）和麻痹性腸梗阻

征象。

（七）超聲波及CT掃描可清楚顯示胰腺腫大，邊緣不規(guī)則，胰實質(zhì)密度不均勻，周圍有滲出

現(xiàn)象。

（A）腹腔穿刺可有血性液體。

【治療】

—>內(nèi)科治療

（一）抑制或減少胰液分泌。

1、食和胃腸減壓。

2、用抑制胰液分泌和解除ODDI括約肌痙攣的藥物，如抗膽堿能藥物，抗酸劑和H2受體

阻斷劑，胰高血糖素等。

（二）抗胰酶活性：常用的有抑肽酶。

（三）胃腸激素：奧曲肽首次靜滴O.lmg,然后靜滴維持，每小時0.025mg,或使用十四肽生

長激素（Stilamin）o

（四）胃酸抑制劑：減少胃液分泌，減輕對胰酶分泌的刺激，可防止應(yīng)激性胃粘膜病變的發(fā)

生，可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，或阿托品0.5mg皮下注射，每6—8小時

1次。

（五）鎮(zhèn)靜止痛：可用安定，杜冷丁，不宜用嗎啡。

（六）糾正血容量和電解質(zhì)紊亂：此型患者常發(fā)生低血容量休克，應(yīng)盡快靜脈輸液（包括低

分子右旋糖酎），必要時補充人血白蛋白，血漿或血漿代用品。輸液量和速度應(yīng)參照中

心靜脈壓和尿量，并要防止肺水腫發(fā)生，及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。

（七）嚴(yán)密監(jiān)視重要臟器的功能：心，肺和腎的功能衰竭是本病死亡的最重要并發(fā)癥。當(dāng)Pa02

<70mmHg時應(yīng)氣管切開，機械通氣。心功能不全時用小劑量洋地黃制劑。腎功能不全

常繼發(fā)于血容量不足，因此少尿，無尿時應(yīng)首先補充血容量，后給利尿劑。如仍無尿

可行腹膜透析法。對胰性腦病者亦應(yīng)作出相應(yīng)處理。

（A）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：中毒癥狀明顯疑有毒血癥，心肌損害，嚴(yán)重呼吸功能不全，

腎上腺皮質(zhì)功能減退以及病情惡化時，應(yīng)盡早，短期內(nèi)大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

（九）控制感染：以廣譜抗生素給足量為宜。

（十）營養(yǎng)支持：充分補充熱量，靜脈補給適量葡萄糖液，血漿，白蛋白和脂肪乳劑等。

二、手術(shù)治療

（一）診斷不能肯定，不能除外急腹癥者需手術(shù)探查。

（二）合并休克，腹膜炎，重度腸麻痹，膿腫或假性胰腺囊腫者需手術(shù)引流或切開。

第十一節(jié)急性腎功能衰竭

【病史采集】

1.了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100口1為無尿。

2.了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。

3.了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。