膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案

膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、

增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是一種常見的慢性、進(jìn)展性

關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬

化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以

關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征,

屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

本病種參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南

（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦

音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙

2影像學(xué)檢查

X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間

隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅

形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。

3實驗室檢查

血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一

般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血

沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性

4具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨

下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml

④中老年患者（240歲）

⑤晨僵W3min

⑥活動時有骨擦音（感）

綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③

+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

附：骨性關(guān)節(jié)炎的分級

根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性

關(guān)節(jié)炎分為五級：

0級：正常；

I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；

H級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；

HI級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨

骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；

IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯

變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

二、中醫(yī)治療方案:

根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：

早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上

下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，骸

骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0?I級）

中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形

及活動受限，壓痛，骸骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表

現(xiàn)（n?in級）

晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝

畸形明顯，壓痛，骸骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，

嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）。

治療方案：

1、藥物治療

辨證施治：早中期患者均可使用我院自制劑骨寧丸6g

口服，每日三次，以達(dá)到補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，健脾利濕，

搜風(fēng)通絡(luò)，通脈活血，逐瘀消腫，養(yǎng)血舒筋，利氣鎮(zhèn)痛的作

用。

根據(jù)辯證情況，又可分為以下三型

①風(fēng)寒濕凝結(jié)

主證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明

顯重著感、或患處表現(xiàn)腫脹感、關(guān)節(jié)活動欠靈活、畏風(fēng)寒、

得熱則舒、舌質(zhì)淡、苔白膩,、脈緊或濡

治法：祛寒除濕止痛

代表方劑：防己黃芭湯合桂枝湯加減

方藥：防己6g、黃芭15g、白術(shù)12g、大棗12g、桂枝

9g、白芍9g、生姜12g、甘草6g。

②風(fēng)濕熱痹

主證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛

不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、

硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛

代表方劑：桃紅四物湯加減；

方藥：桃仁12g、紅花12g、當(dāng)歸10g,白芍9g、熟地

12g、川苜12go

③肝腎虧虛

主證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇

勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。

治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。

代表方劑：獨(dú)活寄生湯加減

例方：獨(dú)活30g、寄生15g、秦蕪15g、防風(fēng)30g、

川苜15g、當(dāng)歸12g、熟地10g、白芍15g、桂枝15g、

茯苓12g、細(xì)辛3g、杜仲12g、牛膝12g、黨參12g、甘

草6g。

2、針刀微創(chuàng)治療

操作方法：

明確患膝高應(yīng)力點(diǎn)。于消毒處置室對患者病膝關(guān)節(jié)常規(guī)

碘伏消毒、鋪無菌單，針對造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能障礙

的高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行選擇性的松解與解鎖。

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療

透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治

療，膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，尚可耐受，屈伸活動不利，伴輕度

腫脹。關(guān)節(jié)軟骨彈性減低，軟骨層變薄，軟骨破壞，部分骨質(zhì)

外露，透明質(zhì)酸鈉屬粘多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主

要成份，故關(guān)節(jié)間隙注入透明質(zhì)酸鈉可以幫助恢復(fù)軟骨層高

度及彈性并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)

節(jié)功能和癥狀的目的。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每次2mLi

次/周，連續(xù)5周為1療程。

4、外治法

(1)中藥熏洗療法

將骨科洗藥置于盆中，加水1500~2000ml煎沸20?30

分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關(guān)

節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10?15分鐘(注意防止?fàn)C傷)，待藥液

溫度在6CTC左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)

節(jié)，并做主動伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動至藥液變涼。每日早、晚各熏

洗一次，每日一劑，10劑為一個療程。

(2)中藥外敷

對痛較重又不愿進(jìn)行其他方法治療的病人采用生川烏、

生草烏末以老酒調(diào)成糊狀，外敷于膝關(guān)節(jié)，達(dá)到祛風(fēng)勝濕止

痛的效果。

5、手術(shù)

作為綜合治療的一部分，將微創(chuàng)治療引入中醫(yī)綜合治療

中。配合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)中沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎屑、

炎性細(xì)胞、致炎因子及融解軟骨蛋白酶，刨削增生的滑膜及

增生的骨贅，修平剝脫的軟骨面，用離子刀燒灼滑膜、軟骨

邊緣，術(shù)后刀口加壓包扎，注射透明玻璃質(zhì)酸鈉。

6、康復(fù)

I、功能鍛煉

⑴肌力訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉(踝泵)。

等長訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮、胭繩肌等長收縮練習(xí)

直腿抬高訓(xùn)練。

⑵關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面,

在床面上活動，稱為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下滑鍛

煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛

煉。每日鍛煉4次，每次約1小時。

H、日常生活注意事項：

(1)減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

(2)加強(qiáng)肌力。

（3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。

6、護(hù)理

一般護(hù)理：

①耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事

項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮,

積極配合治療和護(hù)理；

②注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功

能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢;

③膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)

膝關(guān)節(jié)；

④進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持

肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應(yīng)注意避免過度活動引起損傷；

⑤病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立

即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛；

⑥病人行走不方便，臥床期間，要做好生活護(hù)理，定時

洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適；

⑦飲食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水臭，忌生冷、發(fā)

物及煎炸品；

三、療效評價

（一）、參照《中醫(yī)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》并且結(jié)合VAS視覺

表O

⑴臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無

不適感。

⑵顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走

時無疼痛，不影響工作及生活。

⑶有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓

稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。

⑷無效：膝痛、月口脹及活動時疼痛無明顯改善。

（二）、評價方法

采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定

法。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)指數(shù)分為0-3.4-7、8-11、12-15.16-19、

20-23、＞24,7個等級。治療后關(guān)節(jié)指數(shù)積分0-3為臨床緩

解，積分進(jìn)步＞3個等級為顯效，積分進(jìn)步「2個等級為有

效，積分進(jìn)步VI個等級為無效。

四、難點(diǎn)分析

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛較其他疾病更易影響患者

的行走、上下樓梯和其他功能。因此，膝骨關(guān)節(jié)病是導(dǎo)致中

老年人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會發(fā)展的主要疾

病之一。隨著社會人口的老齡化，中老年人的膝骨關(guān)節(jié)病發(fā)

生率在持續(xù)升高。如何緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改

善患者的生活質(zhì)量，特別是研究安全、有效、效價比高的中

醫(yī)藥治療方法，是目前人口與健康領(lǐng)域面臨的重大課題，具

有緊迫而廣泛的社會需求，也為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)

藥逐漸進(jìn)入國際市場奠定必要的基礎(chǔ)。而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膝

關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療尚缺乏完全的手段。主要依賴的治療

藥物是非備體類消炎止痛藥（NSAIDs）。如扶他林等藥物和

軟骨保護(hù)劑如維骨力等。非備體類消炎止痛費(fèi)主要通過抑制

環(huán)氧化酶來阻斷前列腺素的產(chǎn)生，以至達(dá)到抗炎止痛的目的。

但前列腺素具有保護(hù)胃粘膜