外科疾病診療規(guī)范(縣級)

福泉市中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控制度

（一）實(shí)行登記制度各臨床科室要建立臨床路徑管理患者

專項(xiàng)登記本，記錄患者的基本信息（姓名、性別、年齡、住

院號、住址、職業(yè)、診斷、治療結(jié)果等）。

（二）全過程質(zhì)量監(jiān)控制度

①各臨床科室要嚴(yán)格按照臨床路徑管理病人，出現(xiàn)變異情況

時(shí)及時(shí)進(jìn)行糾正，盡可能減少變異率。

②醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對登記的患者，要進(jìn)行全過程的質(zhì)量檢查和

評價(jià)。

③病歷書寫按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，杜絕出現(xiàn)

丙級病歷。

⑦嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無證人員，不得單獨(dú)從事臨床診療活動。

副主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)

行各自職責(zé)。

（三）年度考核制度。

醫(yī)院對開展臨床路徑工作的科室，實(shí)行年度任務(wù)目標(biāo)考核，

主要內(nèi)容：工作效率評價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)（住院天數(shù)、平均

醫(yī)療費(fèi)用、入院人數(shù)、平均藥品費(fèi)用、治愈率等）、經(jīng)濟(jì)指

標(biāo)評價(jià)、病人滿意度評價(jià)。

貴州省二級（縣級）醫(yī)院101種疾病

診療規(guī)范

貴州省遵義醫(yī)院

急性單純性闌尾炎保守治療（縣級）

適用對象：第一診斷為急性單純性闌尾炎

患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：

住院日期：年—月_日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：47天

時(shí)住院第6-7天

住院第1天住院期間

間（出院日）

□詢問病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，明確是

□書寫病歷□匯總輔助檢查結(jié)果否出院

□通知患者或家屬今日

主□制定治療方案□完成病程記錄

出院

要□上級醫(yī)師□觀察腹痛變化

□完成出院記錄、病案首

診

□完善相關(guān)輔助檢查頁、出院證明書等

療□醫(yī)患溝通□向患者或家屬交代出

工院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約

作復(fù)診日期

□將出院小結(jié)及出院證

明書交患者或其家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普外科常規(guī)護(hù)理□普外科常規(guī)護(hù)理□出院帶藥

□n級護(hù)理□n級護(hù)理□門診隨診

□注意觀察腹痛變化□注意觀察腹痛變化

□禁食禁飲□禁食禁飲（根據(jù)病情可逐

□予頭抱一、二代藥物抗感染漸進(jìn)水進(jìn)食）

重□甲硝嗖（必要時(shí)）□予頭抱一、二代藥物抗感

點(diǎn)

臨時(shí)醫(yī)囑：染

醫(yī)

□查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□甲硝嚏（必要時(shí)）

囑

□凝血功能、肝腎功能、電解臨時(shí)醫(yī)囑：

質(zhì)□異常輔助檢查結(jié)果的復(fù)

□感染性疾病篩查查

□心電圖及胸腹透視□補(bǔ)充必需的液體量（注意

□補(bǔ)充必需的液體量（注意水水電解質(zhì)平衡）

電解質(zhì)平衡）□對癥治療

□對癥治療

□入院評估：一般情況、營養(yǎng)□觀察患者病情變化□幫助患者或家屬辦理

要狀況、心理變化等出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)

護(hù)

理

工

作

急性單純性闌尾炎（手術(shù)治療）診療規(guī)范

（縣級）

急性單純性闌尾炎（手術(shù)治療）診療規(guī)范流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性單純性闌尾炎。

（二）診斷依據(jù)。

1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有消化系統(tǒng)癥狀。

2.體格檢查：體溫可以升高或正常，典型病例有右下腹麥?zhǔn)?/p>

點(diǎn)壓痛、反跳痛、肌緊張。腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉

孔內(nèi)肌試驗(yàn)可以陽性。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞常增高。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日4-5天。

（四）入院后第1天。

急診術(shù)前檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.胸腹透視。

3.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查。

4.心電圖。

5.定血型。

6.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治療方案與藥物選擇。

1.一般治療：①禁食禁飲。②臥床休息。③補(bǔ)液，注意水電

解質(zhì)平衡。

2.抗炎治療：予頭抱一、二代藥物或+甲硝哇聯(lián)合抗感染治

療3-5天（只能選用國家基本藥物目錄中規(guī)定的抗生素）。

3.術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)用藥。

4.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

5.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。

6.術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

7.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢

查。

（六）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正

常；

3.切口愈合良好。

急性單純性闌尾炎手術(shù)治療（縣級）

適用對象：第一診斷為急性單純性闌尾炎

患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：

住院日期：年—月_日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天

時(shí)住院第1天

住院期間住院第4-5天

間（急診手術(shù)日）

（出院日）

□詢問病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，明確是

□書寫病歷□匯總輔助檢查結(jié)果否出院

□上級醫(yī)師、術(shù)者查房□完成術(shù)后病程記錄□通知患者及其家屬今天

□制定治療方案□觀察腸功能恢復(fù)情況出院

要

□完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備□完成出院記錄、病案首

診

頁、出院證明書

療□交代病情、簽署手術(shù)知情同意書

□向患者及其家屬交待出

工□通知手術(shù)室，急診手術(shù)

院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)

作

診日期及拆線日期

□將出院小結(jié)及出院證明

書交患者或其家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普外科常規(guī)護(hù)理□普外科常規(guī)術(shù)后護(hù)理□出院帶藥

□II級護(hù)理□II級護(hù)理□門診隨診

□注意觀察腹痛變化□注意觀察傷口情況□傷口換藥

□禁食禁飲□禁食禁飲（根據(jù)病情調(diào)

□予頭抱一、二代藥物抗感染+整）

甲硝哇（必要時(shí)）□予頭匏一、二代藥物抗

臨時(shí)醫(yī)囑：感染

□術(shù)前禁食水□甲硝哇（必要時(shí)）

□急查血常規(guī)、尿常規(guī)

重

□凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)

點(diǎn)

□感染性疾病篩查

醫(yī)

□定血型，交叉配血，備血

囑

□心電圖及胸腹透視

□補(bǔ)充必需的液體量（注意水電

解質(zhì)平衡）

□對癥治療

□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備

□青霉素及普魯卡因皮試

□術(shù)前常規(guī)用藥

□今日在硬膜外麻醉下行闌尾

切除術(shù)

□術(shù)后醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□觀察患者術(shù)后病情變□幫助患者辦理出院手

□入院護(hù)理評估化續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)

主□護(hù)理計(jì)劃□手術(shù)后心理與生活護(hù)□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉

要□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心理

護(hù)電圖、胸透等檢查□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)

理□靜脈取血（入院立即）后活動

工□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□囑患者下床活動以利

作□手術(shù)前心理護(hù)理于腸功能恢復(fù)

□手術(shù)前物品準(zhǔn)備

□提醒患者術(shù)前禁食、水

膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石

(-)適用對象。

第一診斷為膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石非手術(shù)

治療。

(二)診斷依據(jù)。

1.膽囊息肉多為B超檢查而發(fā)現(xiàn)。

2.反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃

油膩飲食后發(fā)作。發(fā)作時(shí)可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無癥狀或僅

表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、曖氣等消化不良癥狀。

2.急性發(fā)作時(shí)多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg

征陽性，約20%?25%病人出現(xiàn)黃疸，發(fā)作間期一般無陽性體

癥。

3.輔助檢查：

(1)急性發(fā)作期有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膽紅素

或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

(2)腹部B超：

①膽囊息肉：B超檢查見膽囊內(nèi)不隨體位改變而移動的光團(tuán)，

不伴聲影。

②單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石：B超顯示膽囊腫大或萎縮、膽

囊壁增厚、膽囊結(jié)石。

注：無癥狀者不需住院行非手術(shù)治療。

(三)標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-5天。

（四）住院第1-2天。

檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

2.腹部B超。

3.心電圖。

4.肝腎功能檢查。

（五）治療方案與藥物選擇。

1.控制飲食、必要時(shí)禁食、胃腸減壓。

2.抗菌藥物：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合患

者病情合理使用抗菌藥物（只能選用國家基本藥物目錄中規(guī)

定的抗生素）。

3.解痙：阿托品口服或肌肉注射、顛茄片等

4.利膽：利膽醇。

5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充能量和多種維生素。

（六）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食。

2.腹痛消失，體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

結(jié)果基本正常。

膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石非手術(shù)治療（縣級）

適用對象：第一診斷為膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石行非手術(shù)治療

患者姓名：性別：―年齡：―門診號：住院號：

住院日期：一一年_月_日出院日事吼.一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天

時(shí)住院第4-5天天

住院第1-2天住院期間

間（出院日）

□病史詢問與體格檢查□上級醫(yī)師查房，觀□上級醫(yī)師查房，明確

□完成病歷察病情變化，根據(jù)是否出院

□上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及輔助檢查結(jié)果評估□通知患者及其家屬

主制訂治療方案保守治療方案今天出院

要□伴隨疾病會診□簽署自費(fèi)/貴重用□完成出院記錄、藤

診□醫(yī)患溝通品協(xié)議書首頁、出院證明書

療□向患者及其家屬交□向患者及其家屬交

工待住院期間注意事待出院后注意事項(xiàng)，

作項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期

□將出院小結(jié)及出院

證明書交患者或其

家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普外科疾病護(hù)理常規(guī)□普外科疾病護(hù)理常□出院帶藥

□二級護(hù)理規(guī)□門診隨診

□低脂清淡飲食□二級護(hù)理

□既往基礎(chǔ)用藥□低脂清淡飲食

重

點(diǎn)□抗菌藥物□既往基礎(chǔ)用藥

□解痙利膽藥物臨時(shí)醫(yī)囑

醫(yī)

臨時(shí)醫(yī)囑：□對癥治療

囑

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□肝腎功能

□心電圖

口腹部B超

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□住院期間護(hù)理宣教□指導(dǎo)患者出院后保

要□入院護(hù)理評估□飲食指導(dǎo)健

護(hù)□護(hù)理計(jì)劃□夜間巡視□幫助患者辦理出院

理□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)

工心電圖等檢查

作□靜脈取血(當(dāng)天或次日晨)

膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石

(-)適用對象。

第一診斷為膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石手術(shù)治

療。

（二）診斷依據(jù)。

L膽囊息肉多為B超檢查而發(fā)現(xiàn)。

2.反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃

油膩飲食后發(fā)作。發(fā)作時(shí)可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無癥狀或僅

表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、曖氣等消化不良癥狀。

3.急性發(fā)作時(shí)多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg

征陽性，約20%?25%病人出現(xiàn)黃疸，發(fā)作間期一般無陽性體

癥。

4.輔助檢查：

（1）急性發(fā)作期有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膽紅素

或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

（2）腹部B超：

①膽囊息肉：B超檢查見膽囊內(nèi)不隨體位改變而移動的光團(tuán)，

不伴聲影。

②單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石：B超顯示膽囊腫大或萎縮、膽

囊壁增厚、膽囊結(jié)石。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。

（四）住院第1-2天。

檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

2.心電圖、胸腹透視。

3.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查。

4.腹部B超、口服或靜脈膽囊造影。

5.定血型，備血。

6.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）手術(shù)治療方案和藥物選擇

1.術(shù)前非手術(shù)治療：

①控制飲食、必要時(shí)禁食、胃腸減壓。

②抗菌藥物：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合患

者病情合理使用抗菌藥物（只能選用國家基本藥物目錄中規(guī)

定的抗生素）。

③解痙：阿托品口服或肌肉注射、顛茄片等

④利膽：利膽醇。

⑤糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充能量和多種維生素。

2.手術(shù)方式：

（1）膽囊切除術(shù)。

（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：如無上腹部手術(shù)史，凡適應(yīng)行單

純膽囊切除術(shù)的患者都可經(jīng)腹腔鏡切除膽囊。

（3）膽囊造痿術(shù)。適應(yīng)于：

①膽囊周圍廣泛粘連、炎癥較重、解剖關(guān)系不清；

②年老體弱或病情危重不能耐受膽囊切除者。

（六）出院標(biāo)準(zhǔn)。

L患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正

常；

3.切口愈合良好。

膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石手術(shù)治療（縣級）

適用對象：第一診斷為膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)或造髏術(shù)（含腹腔

鏡）

患者姓名：性別：―年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天

時(shí)住院第3天住院第6-7天

住院第1-2天術(shù)后住院期間

間（手術(shù)日）（出院日）

□病史詢問與體格檢查□手術(shù)□上級醫(yī)師查房，觀察□上級醫(yī)師查房，

□完成病歷□完成手術(shù)記病人情況，進(jìn)行手術(shù)明確是否出院

□上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及錄和術(shù)后病及傷口評估，確定下□通知患者及其

制訂治療方案，行術(shù)前病情程記錄一步治療方案家屬今天出院

評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手□上級醫(yī)師查□對手術(shù)及手術(shù)切口□完成出院記錄、

主

術(shù)方案，完成術(shù)前準(zhǔn)備房進(jìn)行評估，檢查有無病案首頁、出院

艾gg

□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)□向患者及家手術(shù)并發(fā)癥證明書

畛洛

/貴重用品協(xié)議書屬交代病情□完成常規(guī)病程、病歷□向患者及其家

7J

□向患者及其家屬交待圍手及術(shù)后注意書寫屬交待出院后

J-

術(shù)期注意事項(xiàng)事項(xiàng)□注意病情變化、引流注意事項(xiàng)，預(yù)約

作

□伴隨疾病會診□確定有無術(shù)量復(fù)診日期及拆

后并發(fā)癥□注意觀察體溫、血壓線日期

等□將出院小結(jié)及

□根據(jù)引流情況明確出院證明書交

是否拔除引流管患者或其家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普外科疾病護(hù)理常規(guī)□今日在全麻□普通外科術(shù)后護(hù)理□出院帶藥

□二級護(hù)理下行膽囊切常規(guī)□門診隨診

□低脂清淡飲食除術(shù)（腹腔□一級/二級護(hù)理

□抗菌藥物鏡）□普食（流食/半流食）

□解痙利膽藥物□普外科術(shù)后□抗生素使用、補(bǔ)液

□患者既往基礎(chǔ)用藥護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□一級/二級護(hù)□對癥支持治療

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)理

宙里

□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、□飲食：根據(jù)病

，占*、、

凝血功能、感染性疾病篩查情

I7E

□心電圖及腹部B超□抗生素使用、

喔

□口服或靜脈膽囊照影補(bǔ)液

□腹部CT檢查（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：

□擬明日在全麻下行腹腔鏡□心電監(jiān)護(hù)、吸

膽囊切除術(shù)氧（必要時(shí)）

□術(shù)前禁食禁飲□觀察傷口情

□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備況

□青霉素或頭袍皮試□其他特殊醫(yī)

□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用囑

□其他特殊醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)□觀察患者病□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者術(shù)后康

備情變化□手術(shù)后心理與生活復(fù)鍛煉

□入院護(hù)理評估□術(shù)后心理與護(hù)理□幫助患者辦理出

主□護(hù)理計(jì)劃生活護(hù)理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手院手續(xù)、交費(fèi)等

要□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)□指導(dǎo)并監(jiān)督術(shù)后活動事項(xiàng)

護(hù)行心電圖、胸片等檢查患者手術(shù)后□夜間巡視

理□靜脈取血（當(dāng)天或此日活動

工晨）□夜間巡視

作□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

□手術(shù)前心理護(hù)理

□手術(shù)前物品準(zhǔn)備

□提醒患者術(shù)前禁食、水

急性單純性腸梗阻（非手術(shù)）診療規(guī)范

（縣級）

急性單純性腸梗阻診療規(guī)范流程

（一）適用對象

第一診斷為急性單純性腸梗阻非手術(shù)治療。

（二）診斷依據(jù)。

1.病史：

①腹痛：為陣發(fā)性絞痛。

②嘔吐：嘔吐為胃內(nèi)容物或腸內(nèi)容物。

③腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腹脹遍及全腹。

④停止排氣排便。

2.體格檢查：

①全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感

染和休克等表現(xiàn)；

②腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛,

可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)

金屬音。

③肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹

股溝有無腹外疝。

3.腹部X線檢查：立位透視可見腸管內(nèi)氣體、液體形成液平

面。多數(shù)的氣液面高低不同、大小不等，呈階梯狀。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（四）住院第1-2天。

檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

2.立位腹部透視或平片。

3.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查。

4.心電圖。

5.定血型。

6.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治療方案與藥物選擇。

1.禁食、禁飲，胃管行胃腸減壓。

2.補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持、保護(hù)胃粘膜，矯正水、電解質(zhì)紊亂

和酸堿失衡。

3.其它：灌腸，生菜油、石蠟油等胃管注入通便。

（六）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正

常。

急性單純性腸梗阻非手術(shù)治療（縣級）

適用對象：第一診斷為急性單純性腸梗阻。

患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

時(shí)住院第5-7天

住院第1-2天住院期間

間（出院日）

□詢問病史，體格檢查，□上級醫(yī)生查房并確定治□上級醫(yī)師查房，明確是否

完善病歷療方案的調(diào)整出院

□開檢查、化驗(yàn)單□疑難病例需要全科討論□通知患者及其家屬今天

主

□上級醫(yī)生查房□改善一般情況出院

要

□醫(yī)患溝通□請相應(yīng)科室會診□完成出院記錄、病案首

診

□完成病程記錄書寫頁、出院證明書

療

□向患者及其家屬交待出

工

院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診

作

日期

□將出院小結(jié)及出院證明

書交患者或其家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普通外科護(hù)理常規(guī)□普通外科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二級護(hù)理

□二級護(hù)理□門診隨診

□禁食、禁飲□飲食（根據(jù)病情）

□記24小時(shí)出入量□記24小時(shí)出入量

□留置胃管、胃腸減壓□留置胃管、胃腸減壓（根

重

□監(jiān)測生命征情況據(jù)需要）

□補(bǔ)液、營養(yǎng)支持□監(jiān)測生命征情況

點(diǎn)□密切觀察腹部體征情□補(bǔ)液、營養(yǎng)支持

況。□密切觀察腹部體征情

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：況。

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大臨時(shí)醫(yī)囑：

便常規(guī)+潛血□異常輔助檢查結(jié)果的復(fù)

喝

□肝腎功能、電解質(zhì)、查

凝血功能、血型、感□對癥治療

染性疾病篩查

□腹部透視或平片

□心電圖

□灌腸治療

□環(huán)境介紹、護(hù)理評估□基本生活和心理護(hù)理□幫助患者辦理手續(xù)、交費(fèi)

主

□制定護(hù)理計(jì)劃□監(jiān)測生命體征等事宜

要□靜脈取血（入院立即）□觀察胃管引流情況（必□出院指導(dǎo)，囑其定期復(fù)查

護(hù)□指導(dǎo)病人到相關(guān)科室要時(shí)）

理進(jìn)行檢查□觀察患者嘔吐及腹部情

工□飲食、心理、生活指況

導(dǎo)

作

□服藥指導(dǎo)

胃大部切除術(shù)診療規(guī)范

（縣級）

胃大部切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)住院規(guī)范流程

（-）適用對象。

各種疾病適用胃大部切除術(shù)。

（二）手術(shù)依據(jù)。

胃十二指腸潰瘍有以下情況適于手術(shù)治療：

①慢性胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療效果不佳者。

②并發(fā)大出血。

③急性穿孔：穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，腹腔無嚴(yán)重污染，

一般情況良好；已有幽門梗阻或穿孔修補(bǔ)后可能引起梗阻

者；伴有出血或既往有出血史以及疑有癌變者

④瘢痕性幽門梗阻。

⑤手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)性潰瘍。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-11天。

（四）術(shù)前檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

2.胸腹透視。

3.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查。

4.心電圖。

5.定血型，備血。

6.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（五）治療方案與藥物選擇。

1.術(shù)前準(zhǔn)備：①注意營養(yǎng)的調(diào)整，糾正貧血。②手術(shù)前1日

改流質(zhì)飲食，晚間用肥皂水灌腸。放置胃管，抽空胃內(nèi)容物。

③幽門梗阻較嚴(yán)重的病人，均有不同程度的胃擴(kuò)張、胃溜

等改變。術(shù)前3日每晚應(yīng)以溫鹽水洗胃。④糾正低蛋白血癥、

水電解質(zhì)平衡等。

2.麻醉：連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或全麻

3.手術(shù)類型：

①胃大部切除術(shù)、胃十二指腸吻合術(shù)（I式）。

②胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)（H式）：

a結(jié)腸后或結(jié)腸前全口胃空腸吻合術(shù)。

b腸后或結(jié)腸前半口胃空腸吻合術(shù)。

C胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

4.預(yù)防性抗菌藥物的使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》，結(jié)合患者病情合理預(yù)防使用抗菌藥物（只能選用國家

基本藥物目錄中規(guī)定的抗生素）。

（六）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食；

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正

常；

3.切口愈合良好。

胃大部切除術(shù)治療（縣級）

適用對象：各種疾病需行胃大部切除術(shù)

患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：

住院日期：年—月_日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-11天

時(shí)住院第3-7天住院第10-18天

住院第1-3天術(shù)后住院期間

間（手術(shù)日）（出院日）

□詢問病史，體格檢□手術(shù)□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)

查，完善病歷□完成手術(shù)記錄、麻□注意觀察生命體行手術(shù)及傷口評

□開檢查、化驗(yàn)單醉記錄和術(shù)后當(dāng)征估，確定有無手術(shù)

□上級醫(yī)生查房并確天的病程記錄□觀察胃管、腹腔并發(fā)癥和切口愈合

定有手術(shù)指征，確□上級醫(yī)師查房引流量及性狀不良情況，明確是

定手術(shù)方案□開術(shù)后醫(yī)囑□觀察腸功能恢復(fù)否出院

主□疑難病例需要全科□向患者及家屬交情況□通知患者及其家屬

要討論代病情及術(shù)后注□觀察切口情況出院

診□改善一般情況，完意事項(xiàng)□評估輔助檢查結(jié)□向患者及其家屬交

療善術(shù)前準(zhǔn)備□確定有無麻醉、手果待出院后注意事

工□向患者及家屬交待術(shù)并發(fā)癥□完成常規(guī)病歷書項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

作圍手術(shù)期注意事寫及拆線日期

項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療□□完成出院記錄、病

文書案首頁、出院證明

□醫(yī)患溝通書

□將“出院小結(jié)”的

副本交給患者或其

家屬

長期疾囑.長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□普通外科護(hù)理常規(guī)口今日在硬膜外麻□普通外科術(shù)后?！醺鶕?jù)病人全身狀況

□二級護(hù)理醉或全麻下行◎

規(guī)護(hù)理決定檢查項(xiàng)目

□飲食：根據(jù)病情胃大部切除術(shù)◎

□一級護(hù)理□換藥

□制酸劑口服迷走神經(jīng)切斷加

臨時(shí)醫(yī)囑：胃竇切除術(shù)◎胃□禁食、水□出院帶藥

重□血常規(guī)、尿常規(guī)、空腸吻合加迷走□記24小時(shí)出入量

大便常規(guī)+潛血神經(jīng)切斷術(shù)（根據(jù)病情停

□肝腎功能、電解質(zhì)、□普通外科術(shù)后常

點(diǎn)止）

凝血功能、血型、規(guī)護(hù)理□留置胃管、胃腸

感染性疾病篩查□一級護(hù)理

減壓、胃管護(hù)理

醫(yī)□胃鏡、腹部超聲、□禁食、水

記量（根據(jù)情況

上消化道鐵劑造影□記24小時(shí)出入量

囑□心電圖、胸腹透視□留置胃管、胃腸減早期拔除）

□肺功能測定和超聲壓、記量□腹腔引流記量及

心動圖（必要時(shí)）□腹腔引流記量、尿護(hù)理（根據(jù)病情

□擬次日在硬膜外麻管接袋記量停止）

醉或全麻下行①胃□靜脈予以比受體阻□尿管接袋記量

大部切除術(shù)②迷走斷劑或抑制劑

PPI（根據(jù)情況早期

神經(jīng)切斷加胃竇切臨時(shí)醫(yī)囑：

除術(shù)③胃空腸吻合□術(shù)后急查肝腎功拔除）

加迷走神經(jīng)切斷術(shù)能、血常規(guī)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧

□幽門梗阻者術(shù)前三□心電監(jiān)護(hù)、吸氧

（必要時(shí)）

天留置胃管溫鹽水□抗菌藥物、補(bǔ)液

□補(bǔ)液

洗胃□其他特殊醫(yī)囑

□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備臨時(shí)醫(yī)囑：

□術(shù)前麻醉輔助藥□切口換藥

□預(yù)防性抗菌藥物

□環(huán)境介紹、護(hù)理評□清潔腸道、保留胃□體位：協(xié)助改變□指導(dǎo)對疾病的認(rèn)識

估管、尿管體位、取斜坡臥及日常保健

□制定護(hù)理計(jì)劃□術(shù)后密切觀察患

位□指導(dǎo)按時(shí)服藥

□靜脈取血（明晨取者情況

□密切觀察患者病□指導(dǎo)作息、飲食及

血）□術(shù)后心理、生活護(hù)

情變化活動

□指導(dǎo)病人到相關(guān)科理

要室進(jìn)行檢查□疼痛護(hù)理□觀察胃腸功能恢□指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間

護(hù)□飲食、心理、生活□留置管道護(hù)理及復(fù)情況□指導(dǎo)辦理出院手

理指導(dǎo)指導(dǎo)□留置管道護(hù)理及續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng)

工□服藥指導(dǎo)□記錄24小時(shí)出入指導(dǎo)□進(jìn)行出院宣教

□術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、量

作□生活、心理護(hù)理

腸道準(zhǔn)備等

□記錄24小時(shí)出入

□告知患者及家屬術(shù)

前流程及注意事項(xiàng)量

□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□疼痛護(hù)理指導(dǎo)

□術(shù)前指導(dǎo)□營養(yǎng)支持護(hù)理

脾切除術(shù)

（縣級）

脾臟切除術(shù)診療規(guī)范流程

（-）適用對象。

各種疾病適用脾臟切除術(shù)者。

（二）手術(shù)依據(jù)。

1.適用于脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條

件和技術(shù)不允許作細(xì)致的脾臟修補(bǔ)術(shù)時(shí)。

2.各種疾病需行脾臟切除術(shù)者。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（四）術(shù)前檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

2.腹部B超及胸腹透視。

3.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查。

4.心電圖。

5.定血型，備血。

6.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

如為急診手術(shù)，可從上述輔助檢查中選擇檢查項(xiàng)目。

（五）治療方案與藥物選擇。

1.一般治療：補(bǔ)液（注意水電解質(zhì)平衡）。

2.麻醉：全麻。

3.預(yù)防性抗菌藥物的使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》，結(jié)合患者病情合理預(yù)防使用抗菌藥物（只能選用國家

基本藥物目錄中規(guī)定的抗生素）。

（六）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好。

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正

常。

3.切口愈合良好。

脾切除術(shù)（縣級）

適用對象：各種疾病需行脾臟切除術(shù)患者

患者姓名：性別：―年齡：―門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7T4天

時(shí)住院第一2天住院第7-11天

術(shù)后住院期間

間（手術(shù)日）（出院日）

□病史詢問與體格檢查□上級醫(yī)師查房，觀察病□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手

□完成病歷情變化術(shù)及傷口評估，確定有

□上級醫(yī)師查房，行術(shù)前病情評□向患者及其家屬交待圍無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈

估，指導(dǎo)診斷及制訂手術(shù)治療方手術(shù)期注意事項(xiàng)合不良情況，明確是否

主案□進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，出院

要□完成術(shù)前準(zhǔn)備確定下一步治療方案□通知患者及其家屬出

診□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴□對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行院

療重用品協(xié)議書評估，檢查有無手術(shù)并□向患者及其家屬交待

工□手術(shù)發(fā)癥出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約

作□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄□注意引流量和引流液復(fù)診日期及拆線日期

□向患者及家屬交代病情及術(shù)后性狀□完成出院記錄、病案首

注意事項(xiàng)□注意觀察體溫、血壓等頁、出院證明書等

□根據(jù)引流情況決定是

□向患者交代出院后的注

否拔除引流管

意事項(xiàng)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普外科疾病護(hù)理常規(guī)□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□換藥

□一級/二級護(hù)理□一級/二級護(hù)理□拔除引流或定期門診換

□飲食：禁食、禁水□飲食：根據(jù)病情藥

□患者既往基礎(chǔ)用藥□根據(jù)病情使用抗菌藥物□出院帶藥

重

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑

點(diǎn)

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□觀察傷口情況

醫(yī)

□凝血功能、感染性疾病篩查□其他特殊醫(yī)囑

囑

□心電圖及胸透

□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備

□青霉素或頭宛皮試

□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用

□今日在全麻下行脾切除術(shù)

□環(huán)境介紹、護(hù)理評估□觀察病情變化□指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)

□制定護(hù)理計(jì)劃□觀察創(chuàng)口出血情況□指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事

□靜脈取血（入院