《肺栓塞指南》課件

急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的

的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能

障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。概念深靜脈血栓(

deepvenousthrombosis,DVT):

是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，

脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支。PTE

常為DVT的

合并癥。靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE,

為同一疾病病程中兩個不同階段的

臨床表現(xiàn)。概念temporary

title肺

栓

塞

的

機(jī)

制A.檢于

位下

程

配e

移附望

心靜脈血栓栓塞癥

(VTE)

年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)

院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險增加約1倍。流行病學(xué)強(qiáng)易患因素(相對危險度OR大于10,S):重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素(OR2-9,M):

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫

疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口

服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢

性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素

(OR小于2,W):妊娠、臥床大于3天、久

坐不動(如長時間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。易患因素臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者

是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀胸

痛

：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室

缺血所致

15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的

外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮

紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀血?dú)夥治觯簾o特異性。低

氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2:

陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要在于

排除肺栓塞，而對確診無益。>心電圖：無特異性。V1-4

、Ⅱ

、Ⅲ

、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T

波倒置；V1

呈QR

型，SIQIIITIII,不完全或完全性右束支

傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速(占40%),房性心律失常尤其

心房顫動也較多見。輔助檢查·

超聲心動圖：·直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓·

間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動幅

度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、

室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助檢查胸片CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動脈造影肺動脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查診斷·

對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.臨床可能性評估(常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評

分和修正的Geneva評分)2.

初始危險分層3.

逐級選擇檢查手段明確診斷項目原始版(分)簡化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.5

1心率≥100次/min1.5

1過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.5

1咯血1

1腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)3

1其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞3

1注：臨床可能性根據(jù)各項得分總和推算；三分類法(簡化版不推薦三分類法)中總分0~1分為低度可能，2-6分為中度可能，≥7為

高度可能；二分類法中，對于原始版評分標(biāo)準(zhǔn)而言0~4分為可能性

小、≥5分為可能，對于簡化版評分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥

2分為可能；DVT為深靜脈血栓形成表

1

急性肺栓塞臨床可能性評估的Wells

評分標(biāo)準(zhǔn)項目原始版(分)簡化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血1

1腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞31注：臨床可能性根據(jù)各項得分總和推算；三分類法(簡化版不推薦三分類法)中總分0~1分為低度可能，2-6分為中度可能，≥7為

高度可能；二分類法中，對于原始版評分標(biāo)準(zhǔn)而言0~4分為可能性

小、≥5分為可能，對于簡化版評分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥

2分為可能；DVT為深靜脈血栓形成表

1

急性肺栓塞臨床可能性評估的Wells

評分標(biāo)準(zhǔn)·

對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

臨床可能性評估2.

初始危險分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞；如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.

逐級選擇檢查手段明確診斷診斷是行CT肺動脈造影陽性

陰性虛線箭頭所示路徑證據(jù)欠充分圖1

可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖行超聲心動圖檢查是否存在右心室超負(fù)荷否

是否沒有其他檢查手

段或患者不穩(wěn)定伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞尋找其他引起血液動

力學(xué)不穩(wěn)定的原因?qū)ふ移渌鹧?/p>

動力學(xué)不穩(wěn)定的原因是否可耐受CT肺動

脈造影或患者穩(wěn)定急性肺栓塞特異性

治療直接再灌注是否可立即行CT肺動脈造影是否CT肺動脈造影陰性陽性排除診斷

確診急性肺栓塞陰性

陽性排除診斷

確診急性肺栓塞不治療治療

不治療或進(jìn)一步檢查

治療D-二聚體檢查陽性CT肺動脈造影評估急性肺栓塞的可能性

(臨床判斷或預(yù)測評分)圖

2

可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖臨床概率為低、中或

急性肺栓塞可能性小不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞臨床概率為高或急

性肺栓塞可能性大陰性迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex,PESI),或其簡化版本(sPESI)。原始版PESI較繁瑣，本共識建議采用簡化版，即sPESI治療項目原

始

版

本

(

分

)簡

化

版

本(

分

)年齡以

年

齡

為

分

數(shù)1

(

若

年

齡

>

8

0歲

)男性10腫瘤301慢

性

心

力

衰

端101慢

性

肺

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病10脈搏≥110次/min201收

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<

9

0

%201注：原始版本評分中，總分≤65分為1

級，66~85分為Ⅱ級，86～105分為田級，106～125分為IV級，>125分為V級；危險度分

層：原始版本評分I~Ⅱ級或簡化版本評分0分為低危，原始版本評

分Ⅲ~IV級或簡化版本評分≥1分為中危，原始版本評分V

級為高

危；簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為1分；1

mmHg

=0.133

kPa表

3

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)

及其簡化版本

(sPESI)

的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步危險分層右心室形態(tài)與功能雙陽性

血肌鈣蛋白

單陽性或雙陰性高危

中高危

中低危本共識推薦的非高危急

性肺栓塞的診斷策略確診評估臨床風(fēng)險PESI或sPESI中危

低

危PESI分級Ⅲ~IV

PESI分級I~或