醫(yī)療保險稽核制度

醫(yī)療保險稽核制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險的使用和管理，保障醫(yī)療保險基金的有效使用，本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況訂立。第二條醫(yī)療保險稽核制度適用于醫(yī)院全部參加醫(yī)療保險的醫(yī)療服務項目。第三條稽核工作由醫(yī)院的財務部門負責組織實施，確?；斯ぷ鞯墓?、客觀、準確及時。第四條醫(yī)院的醫(yī)務部門、財務部門以及參保職工，必需遵守本制度的規(guī)定。第二章稽核程序第五條醫(yī)院財務部門依據(jù)醫(yī)院實際情況，訂立年度稽核計劃，并報醫(yī)務部門及上級主管部門備案。第六條稽核對象的選擇應當有合理依據(jù)，并依法進行通知。第七條醫(yī)院財務部門在開展稽核工作時，應當與參保職工進行合法合規(guī)的溝通。第八條醫(yī)院財務部門在稽核中發(fā)現(xiàn)問題，應當及時向醫(yī)務部門通報，并幫助醫(yī)務部門進行處理。第九條醫(yī)務部門應當搭配財務部門進行稽核工作，供應相關(guān)的料子和信息。第十條醫(yī)院財務部門應當依照規(guī)定的時間節(jié)點，完成每個稽核周期內(nèi)的稽核工作。第三章稽核內(nèi)容第十一條對于醫(yī)院的醫(yī)療保險費用報銷項目，包含藥品費用、治療費用、手術(shù)費用等，應當進行稽核。第十二條稽核內(nèi)容包含但不限于：1.醫(yī)療保險費用的實際發(fā)生情況；2.醫(yī)療保險費用的憑證真實性；3.醫(yī)務人員對醫(yī)療服務項目的合理選擇與使用；4.醫(yī)療保險費用的項目分類是否符合規(guī)定。第十三條稽核工作應當重視對醫(yī)療服務項目的核實和審核，防止虛假的醫(yī)療費用報銷。第十四條稽核工作應當重視對醫(yī)療服務項目是不是符合醫(yī)學指南和規(guī)范的要求，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。第十五條稽核工作應當重視醫(yī)療保險費用的風險掌控，及時發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療保險的欺詐行為。第四章稽核結(jié)果處理第十六條稽核結(jié)果應當及時通知被稽核對象，并告知有關(guān)處理看法和要求。第十七條稽核結(jié)果應當依據(jù)事實和法律法規(guī)進行處理，包含但不限于留存、要求退款、追究責任等。第十八條稽核結(jié)果的處理應當符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并保障被稽核對象的合法權(quán)益。第十九條對于存在違規(guī)或者欺詐行為的被稽核對象，應當及時報送給上級主管部門，并搭配開展相關(guān)調(diào)查。第二十條醫(yī)院財務部門應當留存稽核結(jié)果的相關(guān)資料，并依據(jù)需要供應給上級主管部門或者其他有權(quán)機關(guān)。第五章監(jiān)督和保證第二十一條醫(yī)院財務部門應當建立稽核工作的監(jiān)督機制，包含內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。第二十二條內(nèi)部監(jiān)督應當由財務部門自行組織，建立相應的檢查制度，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正并追究責任。第二十三條外部監(jiān)督由上級主管部門及相關(guān)監(jiān)管機構(gòu)進行，對醫(yī)院的稽核工作進行監(jiān)督和引導。第二十四條醫(yī)院應當對醫(yī)療保險稽核工作進行定期自查和內(nèi)審，發(fā)現(xiàn)問題應當及時整改。第二十五條醫(yī)院財務部門應當供應完整、準確、真實的稽核數(shù)據(jù)和資料，搭配相關(guān)部門的工作要求。第六章附則第二十六條本制度由醫(yī)院財務部門負責解釋和修訂，修訂時應當經(jīng)過醫(yī)務部門和上級主管部門的審核。第二十七條本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院全部。第二十八條本制度未盡事宜，依照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度執(zhí)行。以上為醫(yī)療保險稽核制度的內(nèi)容，醫(yī)院的管理負責