教學查房-房顫課件

病例匯報患者沈翠英，女，65歲，農民，系“發(fā)作心悸2天”入院?，F病史：患者2天前夜間1點在無明顯誘因下發(fā)作心悸，自覺心跳快，節(jié)律亂，稍伴胸悶、頭昏，無明顯視物旋轉，持續(xù)2小時左右緩解，發(fā)作時無暈厥，無意識障礙，無胸痛及其他部位反射痛，在當地醫(yī)院行心電圖示陣發(fā)性房顫，予以相關治療后好轉（具體治療不詳），現為求進一步治療，遂來我院就診，門診擬“心律失常-陣發(fā)性房顫”收住院，病程中患者無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無腹瀉黑便，飲食、睡眠尚可，大小便正常，近期體重未見明顯下降。病例匯報既往史：

既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認外傷和手術史，否認血吸蟲病史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生原籍，無疫區(qū)生活史及疫水接觸史，無吸煙飲酒不良嗜好，否認放射性物質長期接觸，無冶游史。病例匯報月經史：初潮年齡14歲，經期5-7天/28-31天，已絕經?；橛罚阂鸦橐延?，家人及子女均體健。家族史：否認家族遺傳病史。入院檢查血常規(guī)：WBC:4.48*10^9/LRBC:4.2*10^12/LHB:119g/L甲狀腺功能：促甲狀腺激素：5.47uIU/mlBNP：221pg/ml，心肌酶未見明顯異常。尿、大便常規(guī)：未見明顯異常肝腎功能：未見明顯異常電解質：未見明顯異常血糖血脂：未見明顯異常凝血功能：未見明顯異常D-二聚體：0.22g/L腫瘤標志物：未見明顯異常感染性疾病篩查：未見明顯異常糖化血紅蛋白：未見明顯異常入院檢查心臟彩超左室舒張功能減退。二、三尖瓣少量返流，主動脈瓣少量返流，入院檢查頸部血管彩超入院檢查冠脈CTA入院診斷入院診斷：心律失常-陣發(fā)性房顫入院治療改善循環(huán)：丹參酮、前列地爾目前情況目前情況：生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，無胸骨壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律齊，心音可，未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），雙下肢水腫，神經系統(tǒng)（-）。深入學習

房顫的臨床表現

房顫的分類

房顫的相關治療4321

房顫的病因及發(fā)生機制5總結心血管系統(tǒng)病變(風濕性)心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病(心絞痛，三尖瓣返流)竇房結疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%病因：房顫的病因及發(fā)生機制

絕大多數房顫病人有器質性心臟病1、風心?。涸谇嗄旰椭心耆巳褐惺亲畛Ｒ姴∫?、冠心?。涸谥欣夏耆巳褐惺亲畛Ｒ姷牟∫?、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病6、先心病多見于房間隔缺損，年齡越大房顫發(fā)生率越高7、病態(tài)竇房結綜合征8、預激綜合征9、甲狀腺機能亢進10、局部及全身感染11、心臟手術后或心導管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫。常見疾病房顫的病因及發(fā)生機制發(fā)生機制心房肌壁薄 不同部位相差較大，房內壓力低，壓力增高時容易擴張心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導致纖維化心房肌有效不應期(ERP)較心室短，且頻率自適應性不穩(wěn)定心房肌植物神經豐富，對心房肌電生理影響大交感興奮---心房自律性增高，觸發(fā)活動易出現迷走興奮---ERP縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、臥位性房顫心房的各向異性結構明顯，尤其右房下部遺傳因素：具體不詳。

房顫的病因及發(fā)生機制房顫的臨床表現臨床癥狀

很多房顫患者是無癥狀的

其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關疲倦呼吸急促發(fā)作性頭暈暈厥及暈厥前兆胸痛心悸中風健康心臟房顫房顫的臨床表現房顫癥狀的起因房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失血液動力學紊亂癥狀CO房顫的臨床表現分類按持續(xù)時間（新版指南）：

首診房顫：首次發(fā)現房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間≤7天（常≤45h），可以自行終止持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7天，非自限性長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時間≥1年，患者有轉復愿望永久性房顫：持續(xù)時間＞1年，不能終止或終止后又復發(fā)，無轉復愿望沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現房顫，患者無明顯癥狀的房顫

按心室率：

緩慢型：HR＜50次/分一般型：HR

50-100次/分快速型：HR

≥100次/分較快型：HR

≥130次/分極快型：HR

≥180次/分(極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險)房顫的相關治療抗栓治療同步直流電復律

導管消融治療4123藥物轉律與心室率控制

急性房顫的處理5房顫的相關治療一、抗栓治療針對血栓危險度一項新的評分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc評分。該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡＞75歲及卒中史作為房顫的主要危險因素，只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊摺Ｔ趯Ψ款澔颊哌M行抗凝的同時應當評估其出血的風險，指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風險，稱為HAS—BLED評分。房顫的相關治療CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9房顫的相關治療AF抗栓治療原則危險因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關非主要危險因素≥2口服抗凝藥1個臨床相關的非主要危險因素1口服抗凝藥或者阿司匹林75-325mg；首選口服抗凝藥無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者房顫的相關治療抗凝治療原則保持INR2.0～2.5可能較為適合中國人群。對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復律治療，當房顫持續(xù)時間在48h以內，復律前不需要抗凝。當房顫持續(xù)時間不明或≥48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開始華法林抗凝治療，使INR達到2.0~3.0三個星期后復律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥物治療。（2）行經食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現心房血栓，可進行復律。復律后肝素和華法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續(xù)應用華法林。在轉復為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉復為竇性心律或是經藥物或直流電復律，均需再行抗凝治療至少4周，復律后在短時間內心房的收縮功能不能完全恢復。急性中風的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在3~4周后開始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開始的時間應進一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應盡早給予華法林抗凝治療。房顫的相關治療HAS-BLED出血風險積分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復查字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分房顫的相關治療嚴重出血處理當發(fā)生嚴重出血，可采取以下治療措施（1）停用華法林：停用華法林，INR可在數天內恢復正常。（2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素K1可在24h內將INR降至正常，但應注意高劑量的維生素K1可過度降低INR，并在1周內再使用華法林時其抗凝效果不佳。（3）輸注新鮮血漿和凝血酶原復合物：凝血酶原復合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應用房顫的相關治療二、藥物轉律以下藥物作為轉律的首選藥物：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類適應證）。對于急性期轉律治療具體選擇如下：（１）無器質性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類適應證，證據水平Ａ）；（２）如果有器質性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類適應證，證據水平Ａ）；（３）對于無明顯器質性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（Ⅱａ類適應證，證據水平Ｂ）；（４）有器質性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特（Ⅱa類適應證，證據水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉復房顫的一線用藥（Ⅱ類適應證，證據水平Ａ），但是胺碘酮的地位進一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應用的禁忌證如充血性心力衰竭等（Ⅰ類適應證，證據水平Ａ／Ｃ）；若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達龍、索他洛爾（Ⅰ類適應證，證據水平Ａ）。另外：決奈達龍將是減少再住院率的唯一藥物（Ⅱa類適應證，證據水平Ｂ）。房顫的相關治療

常用轉復急性房顫的藥物及劑量

藥物初始劑量維持劑量風險胺碘酮5mg/kg靜脈推注＞1小時50mg/h靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉復竇律時間延遲氟卡尼2mg/kg靜脈推注＞10min或200～300mg口服無相關報道不適合有器質性心臟病的患者；可能延長QRS時程和QT間期，由于轉為房撲時1:1房室傳導增加室率.伊布利特1mg靜脈推注，＞10min1mg靜脈推注﹥10min，間隔10min延長QT間期和尖端扭轉性室（TdP），監(jiān)測到異常的T-U波或QT間期延長，減慢心室率普羅帕酮2mg/kg靜脈推注＞10min，或450～600mg口服.不適合有器質性心臟病的患者，可能延長QRS時程，輕度減慢室率，由于轉為房撲時1:1房室傳導，可能增加心室率決奈達龍3mg/kg靜脈推注＞10min第二次2mg/kg靜脈推注＞10min，間隔15min后目前只在臨床試驗中評價房顫的相關治療三、同步直流電復律DCC對于電復律成功的標志作了明確的規(guī)定，即至少出現２個或２個以上的Ｐ波，才記為轉律成功。對于藥物轉律無效或者伴有血流動力學不穩(wěn)定、嚴重的心力衰竭可直接同步直流電復律（Ⅰ類適應證）；直流電復律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（Ⅱａ類適應證，證據水平Ｂ）。除非已經過3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時間＜48小時，否則都需要排除心房血栓。如果出現心臟停搏或心動過緩，需要應用起搏電極或體外除顫器。院外/救護車內的血流動力學穩(wěn)定且沒有嚴重心臟疾病的患者可以行DCC。電復律后，需要對于患者行3小時的血流動力學狀態(tài)和心電圖監(jiān)測后才可允許離院。對于洋地黃中毒的患者，禁用DCC房顫的相關治療四、導管消融：適應證在逐漸放寬建議分類等級消融術前或術中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC房顫的相關治療五、急性房顫的處理流程

急性房顫（＜48小時）↓是←血流動力學不穩(wěn)定→否↓↓電復律是←器質性心臟病↓↓靜注胺碘酮否↓靜注氟卡尼