中國兒童下消化道出血診治指南（2024年版）解讀

中國兒童下消化道出血診治指南

(2024年版)解讀兒科

2024年7月

病史、臨床癥狀、體征、常規(guī)實驗室檢查疑診下消化道出血病情評估、失血量和活動性判斷、血流動力學(xué)評估出血量大或血流動力學(xué)不穩(wěn)定出血量小或血流動力學(xué)穩(wěn)定指南導(dǎo)航腹部超聲、腹部增強CT、

腹部CT

血管造影

或核素顯像掃描檢查陰性病因明確病因明確手術(shù)治療病因治療藥物止血內(nèi)鏡止血介入治療治療后管理：飲食管理二次胃腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查檢查陰性治療：個體化分級救治、MDTLGIB

的診治、管理流程圖復(fù)蘇、限制性紅細胞懸液輸注、

血小板輸注血流動力學(xué)穩(wěn)定胃腸鏡檢查◆

兒童LGIB是指屈氏韌帶以下的消化道病變所引發(fā)的出血，部位包括近段空腸及以下的小腸、盲腸、闌

尾、結(jié)腸與直腸，不包括痔瘡、肛裂等出血。01■顯性出血常表現(xiàn)為柏油樣便、果醬樣便、暗紅色便或鮮紅色血便，小腸近端出血量大時偶有嘔血。

一

、LGIB

的定義LGIB

最常見癥狀為便血，糞便顏色因出血量、出血部位與出血速度而異：推薦意見推薦類別證據(jù)水平LGIB病變最常見于結(jié)直腸，病因隨年齡及出血部位不同而不同，要具體分析并排除消化道假性出血。ⅡaB◆

兒童結(jié)直腸出血常見的病因依次為結(jié)直腸息肉、慢性結(jié)腸炎、腸套疊、炎癥性腸病、腸道過敏性疾病、IgA

血管炎等。小腸出血常見病因為梅克爾憩室(MD)

、克羅恩病、IgA

血管炎、小

腸血管畸形、小腸潰瘍及小腸炎等。二

、LGIB

的病因LGIB

的原發(fā)病灶約90%以上位于結(jié)

直

腸，其余發(fā)生于小

腸。結(jié)直腸病因小腸病因評估疾病嚴重程度·依據(jù)循環(huán)變化、休克指數(shù)(SI)

、

血流動力學(xué)等臨床綜合指標判斷失血量及其活動性，評估疾病的嚴重度。·

證據(jù)等級IV;推薦強度C三、LGIB

的病情風險評估初步評估

危險分層·

初步評估LGIB

患兒的生命體征

及可能出血部位，識別風險因

素。·

詳

細

詢

問LGIB患兒的病史和體

格檢查，以確定潛在的出血部

位

，便血會首先考慮LGIB

,但

黑便及大量鮮血便需警惕上消

化道出血的可能，要識別有嚴

重出血風險和不良后果?！?/p>

證據(jù)等級I

a;推薦強度A·

建

議

應(yīng)

用Oakland評分系統(tǒng)對

LGIB

進行危險分層，評估活動

性出血的風險及預(yù)測是否需要

輸

血

。Oakland評分>8分需要

住院觀察，出現(xiàn)暈厥或昏迷癥

狀、平均動脈壓下降者需收住

重癥監(jiān)護病房?！?/p>

證據(jù)等級Ⅱb;推薦強度B失血量程度臨床癥狀和體征輕度少量鮮血便或黑便，出血量<10%,血壓正常，血紅蛋白>100g/L,無臨床癥狀。中度出血量10%~20%,血壓脈搏波動，血紅蛋白60~909/,有頭暈、乏力、口干或直立性暈厥等癥狀。重度出血量>20%~25%,即刻出現(xiàn)休克，血紅蛋白<60g/L。Sl>10的LGIB需要內(nèi)鏡治療(SI為0.5提示無休克1.0~1.5提示有休克，>15提示嚴重休克),當Sl>1.0時需積極糾正循環(huán)障礙。◆

血紅蛋白水平是LGIB

發(fā)生活動性出血及再出血的評價指標，血紅蛋白<70g/L

是再出血的危險因素，下降速度越快、程度

越低，預(yù)示疾病進展越嚴重；持續(xù)便血，腸鳴音活躍，經(jīng)快速輸液輸血周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化，血尿素氮持續(xù)或再次增高，提示活動性出血。三

、LGIB

的病情風險評估依據(jù)臨床癥狀和體征來判斷LGIB失血量推薦意見推薦類別證據(jù)水平若出血量大或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)啟動液體復(fù)蘇，立即補充血容量，先用晶體液，再用膠體液。I

bA◆對嚴重出血伴血紅蛋白水平降低者需輸注紅細胞。◆危重癥休克者建議應(yīng)用晶體液聯(lián)合膠體液進行液體復(fù)蘇。急性LGIB若血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無心血管疾病史者，血紅蛋白≤70g/L時采取限制性紅細胞輸注，目標值為70~90g/L。

當合并心血管疾病，血紅蛋白≤80g/L時要輸注紅細胞，輸血后目標值≥100g/L。I

bA◆LGIB采用限制性輸血恢復(fù)血流動力學(xué)，但嚴重持續(xù)活動性出血和存在休克的情況下需先糾正休克，強調(diào)個體化輸注。血小板輸注對血液腫瘤疾病化療期間的LGIB有益。I

aA◆對于血液腫瘤疾病化療期間骨髓抑制期血小板下降合并消化道活動性出血者，輸注血小板維持計數(shù)為30×109L;如需有創(chuàng)操作時，建議輸注血小板維持計數(shù)為50×109/L。液體復(fù)蘇失敗，循環(huán)不穩(wěn)定者需氣管插管。ⅡbB◆若液體復(fù)蘇失敗，Oakland評分>8分、合并重度失血性休克或低氧血癥時(氧分壓<50mmHg),行氣管插管保護氣道。四

、

L

G

I

B

的

血

流

動

力

學(xué)

評

估

及

復(fù)

蘇中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔、失血性休心肺功能不全者(GPS)。懷疑小腸、結(jié)直腸疾病引起的出血，血

流動力學(xué)穩(wěn)定，即可進行消化內(nèi)鏡檢查(GPS)。對于需要結(jié)腸鏡檢查的LGIB患兒，建議進行非急診住院結(jié)腸鏡檢查，因為在24h內(nèi)進行結(jié)腸鏡檢查并不能

改善臨床結(jié)果，如降低再發(fā)出血和病死率(證據(jù)等級Ib;推薦強度A)?！舴每寡“逅幬铩⒖鼓齽┘澳δ墚惓Ｕ咝枭髦剡M行內(nèi)鏡檢查、活檢及治療(證據(jù)等級Ic;

推薦強度A)。03結(jié)腸鏡檢查時機03五、LGIB

的內(nèi)鏡檢查010201禁忌證02適應(yīng)證●

LGIB的診斷依據(jù)：存在便血癥狀或反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血且糞隱血試驗陽性者，結(jié)合體格及實驗室檢查，即可診斷。99Tcm·LGIB

懷疑小腸無痛性出血

考

慮MD

者，建議首選

99Tcm核素顯像掃描檢查，

陰性者再行內(nèi)鏡檢查(證

據(jù)等級

Ⅱa;推薦強度B)。超聲檢查·

超聲檢查有助于腸套疊、

MD、

腸重復(fù)畸形等引起

LGIB的病因診斷(證據(jù)等

級Ⅲb;

推薦強度B)?！?/p>

影像學(xué)檢查是LGIB

的病因診斷和定位診斷的重要手段，常用

影像學(xué)檢查手段為腹部增強CT

或腹部CT血管造影(CTA)

,用于內(nèi)鏡或介入治療前定位出

血部位(證據(jù)等級Ⅱb;

推薦強

度B)。六、LGIB的診斷增強CT推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于反復(fù)黑便或既往檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)提示LGIB者，必要時可行二次胃鏡、結(jié)腸鏡檢查。ⅡbB◆以黑便為主要表現(xiàn)，初次胃鏡檢查無異常，約15%疑似診斷LGIB的出血來自于上消化道，需二次胃鏡檢查評估。如果胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均正常，且非侵入性檢查提示小腸病變或不明原因消化道出血時，建議進行小腸檢查。GPS◆經(jīng)內(nèi)鏡檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血者，考慮為不明原因消化道出血(OGIB),主要為小腸出血，需進一步行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查。針對上、下消化道相關(guān)檢查陰性，懷疑小腸出血患兒，膠囊內(nèi)鏡為首選檢查方式。ⅡbB◆膠囊內(nèi)鏡對不明原因小腸出血的診斷率為55%~62%。在評估和診斷小腸出血的病因方面與小腸鏡診斷一致性較高，優(yōu)于結(jié)腸鏡、CTA和

CT小腸造影。建議檢查前先完善評估，減少膠囊內(nèi)鏡滯留風險。如果臨床證據(jù)提示小腸病變，可先行膠囊內(nèi)鏡檢查，必要時再行小腸鏡檢查。IaB◆常規(guī)胃腸鏡檢查及其他無創(chuàng)檢查手段，如磁共振小腸造影、小腸CTA及膠囊內(nèi)鏡未能明確出血原因或小腸出血需進行治療或隨訪者，可行

小腸鏡檢查。六、LGIB的診斷2.內(nèi)鏡止血治療LGIB可選擇單次或多次內(nèi)鏡止血治療，如注射、電凝、套扎、止血夾、噴灑、耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)等，有效治療消化道出血及預(yù)防再次出血?！鱿⑷獬鲅獣r，依據(jù)息肉的大小、類型和部位選擇合適的切除方式(常用電凝電切)及預(yù)防出血處理(證據(jù)等級Ia;推薦強度A)?！糁睆?~5mm的微小、無蒂腸息肉選擇活檢鉗鉗除；直徑<10mm的有或無蒂結(jié)腸息肉選擇圈套器切除術(shù)；直徑≥20mm有或無蒂結(jié)腸息肉選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。1.藥物治療■懷疑消化道血管畸形時可考慮使用生長抑素或其類似物奧曲肽(證據(jù)等級Ib;推薦強度B)◆生長抑素和奧曲肽可減少內(nèi)臟血流，增強血小板聚集，抑制LGIB活動性出血。◆生長抑素類似物治療消化道血管發(fā)育畸形引起的出血是安全有效的。LGIB

的治療原則：積極治療原發(fā)病，并依據(jù)病情進行個體化分級救治，必要時需多學(xué)科協(xié)作治療。七、LGIB的治療3.急診介入治療■血流動力學(xué)不穩(wěn)定且經(jīng)CTA證實存在活動性出血或內(nèi)鏡止血失敗時，可考慮經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(TAE)治療(證據(jù)等級Ia;推薦強度A)。4.急診介入治療■當內(nèi)鏡或介入均不能查明出血原因及部位或不適合內(nèi)鏡或介入治療，而活動性出血持續(xù)，影響血流動力學(xué)時，可進行手術(shù)治療(證據(jù)等級IV;推薦強度C)。■經(jīng)內(nèi)鏡檢查評估低風險者可在24h內(nèi)進食，可先流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到半流質(zhì)、普通飲食(證據(jù)等級Ⅲa;推薦強度B)?！鼋Y(jié)腸息肉切除術(shù)后延遲出血時，建議使用機械止血或高頻電凝或氬離子凝固術(shù)APC

等進行熱凝止血(證據(jù)等級Ⅱb;

推薦強度B)。■孤立血管出血及血管畸形時，可選擇止血夾、高頻電凝或APC止血(證據(jù)等級Ⅲa;

推薦強度A)?！龀Ｒ?guī)一種止血方法無效時，可聯(lián)合應(yīng)用2種或多種內(nèi)鏡下止血方法，能夠顯著降低再出血、手術(shù)及死亡的風險(證據(jù)等級

Ⅱa;

推薦

強度B)?！鲇性俪鲅R床證據(jù)的患兒，如有需要，應(yīng)重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查并止血(GPS)。2.內(nèi)鏡止血治療七、LGIB的治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平消化道息肉病患兒建議定期復(fù)查內(nèi)鏡。G