處方（醫(yī)囑）點評工作的補充規(guī)定

處方（醫(yī)囑）點評工作的補充規(guī)定第一條實施處方點評是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。為進一步規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。第二條定義一、處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。二、處方點評：根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進，促進臨床合理用藥。第三條職責一、科主任是科室（包括門急診及各分部）合理用藥的第一責任人，負有對全科醫(yī)生（包括派出其門急診和各分部醫(yī)生）進行合理用藥管理的責任。二、科主任要自覺認真落實黨風廉政責任制，持續(xù)開展科內(nèi)合理用藥監(jiān)管，進一步控制醫(yī)療費用不合理增長，杜絕醫(yī)療藥品領域的商業(yè)賄賂行為。督促醫(yī)師嚴格適應癥選用藥品，做到有效治療、經(jīng)濟治療、廉潔治療。三、醫(yī)師應為自己的醫(yī)療行為負責。在臨床藥物治療中須嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序，按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》相關要求合法、合規(guī)的開具處方、醫(yī)囑。四、藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱“藥事管理委員會”）下設合理用藥暨抗菌藥物臨床應用管理工作組代表醫(yī)院行使對全院合理用藥貫徹執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對管理中發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院并提出干預改進措施，促進臨床合理用藥。第四條標準一、組織管理：醫(yī)院藥事管理委員會統(tǒng)一領導并組織落實處方（醫(yī)囑）點評工作。二、處方點評范圍：抗菌藥物、四川省重點監(jiān)控藥品、輔助用藥、激素、基本藥物等使用的監(jiān)管。三、處方點評方法：（一）門急診處方點評：每月由處方點評工作組開展處方點評，門、急診處方點評抽樣率≥總處方量的1‰（不少于100張）。麻精藥品處方全樣本抽取。并將不合理處方反饋至各科主任并納入科室質(zhì)量考評，由科室督促其整改。（二）住院醫(yī)囑點評：1、根據(jù)我院《抗菌藥物臨床應用管理制度》的要求，每次抽取全院25%具有處方權的醫(yī)生、5/人份病歷；嚴格按照2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》對抗菌藥物臨床應用合理性進行評判；同時開展對醫(yī)療費用的不合理及“兩大兩多”以及其他不合理用藥的檢查；2、每月藥品使用總金額及重點監(jiān)控藥品使用金額排序前五位醫(yī)生5份/人，納入評判；3、上級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)或通報所涉及藥品的合理性使用評判；（三）每月首先由藥師對以上抽取病歷進行初篩，然后交藥事管理委員會專家組集中時間、地點進行評判，最后藥事管理委員會組織抗菌藥物暨合理用藥管理工作組成員進行集體復議，如遇爭議較大的，通過投票解決。（四）根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥監(jiān)管的要求以及醫(yī)院日常管理中發(fā)現(xiàn)問題，適時組織專項檢查。四、處方點評依據(jù)及內(nèi)容（一）遵循合理用藥原則，按照：《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，以及四川省醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品“三大類”使用規(guī)范及處方點評指南，參照藥品說明書、“臨床診療指南”等進行用藥合理性評判。（二）門、急診處方主要為處方書寫及用藥基本信息的完整性進行點評。主要統(tǒng)計指標有：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)；抗菌藥使用百分率；靜脈用抗菌藥物使用率；注射劑使用百分率；國家基本藥物占處方用藥的百分率；藥品通用名占處方用藥的百分率；平均每張?zhí)幏浇痤~。（三）麻精藥品處方的規(guī)范化開具應100%符合國家相關管理規(guī)定。五、處方點評的結(jié)果（一）處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（二）有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（三）有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：1.適應證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當理由不首選國家基本藥物的；5.用法、用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用藥不適宜情況的。（四）有下列情況之一的，應當判定為超常處方：1.無適應癥用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具3種以上（包括3種）藥理作用相同藥物的；5.無正當理由為同一患者同時開具2種以上（包括2種）中藥注射劑的；無正當理由為同一患者同時開具3種以上（包括3種）中成藥口服制劑的。（五）違背《抗菌藥物臨床應用指導原則》無指征使用抗菌素或越級使用抗菌藥物的。六、獎懲規(guī)定（一）處方（醫(yī)囑）點評結(jié)果納入醫(yī)德醫(yī)風考評，并作為臨床科室及個人醫(yī)療質(zhì)量和年度考核的重要依據(jù)。對合理用藥評判（抗菌藥物與非抗菌藥物），實行統(tǒng)一獎懲制度。經(jīng)濟處罰：1.門急診處方處罰①處方被評判為不規(guī)范處方的，每張?zhí)幏搅P5元；②處方被評判為不適宜處方的，每張?zhí)幏搅P5元；③處方被評判為超常處方的，每張?zhí)幏搅P10元；麻醉藥品和第一類精神藥品處方被評判為不合格處方的，每張?zhí)幏搅P20元。2.住院病歷處罰（1）1份病歷評判為“超常處方”扣20元，病歷判為乙級病歷；（2）1份違背《抗菌藥物臨床應用指導原則》無指征使用抗菌素或越級使用抗菌藥物的按照“超常處方”扣20元，病歷判為丙級病歷；（3）1份病歷評判為“不適宜”扣20元；（4）1份病歷評判為“不規(guī)范”扣20元。（三）行政處罰1.出現(xiàn)以下情況，按照醫(yī)德醫(yī)風考評標準進行考評，并作為臨床科室及個人績效考核和年度評先評優(yōu)的重要依據(jù)。（1）1次“超常處方”扣3分；“不適宜”扣2分；“不規(guī)范”扣1分（2）2次“超常處方”扣5分；“不適宜”扣3分；“不規(guī)范”扣2分（3）3次“超常處方”扣7分；“不適宜”扣5分；“不規(guī)范扣”3分2.經(jīng)上級衛(wèi)生部門檢查評判為“不合理“，醫(yī)德醫(yī)風考評一票否決（考評不合格），評判為其他情形，扣5分，年度考核不能評先評優(yōu)。3.經(jīng)上級日常監(jiān)督檢查、醫(yī)院專項檢查、醫(yī)療投訴，并由專家組集體復議，評判為濫用藥物者，醫(yī)德醫(yī)風考評不合格。4.對評判2次以上“超常處方”或3次“不適宜處方”且無正當理由的醫(yī)師提出警告，誡勉談話。5.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方（處方適宜、超常處方等）進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施；①發(fā)現(xiàn)一次扣款5元。②對患者造成嚴重傷害的或引發(fā)醫(yī)患糾紛的，按照醫(yī)院相關規(guī)定給予相應的經(jīng)濟和行政處罰（四）科主任處罰1.凡科內(nèi)醫(yī)師因