中醫(yī)病歷管理制度

中醫(yī)病歷管理制度第一章總則為加強中醫(yī)病歷的管理，規(guī)范病歷的書寫、保存與使用，確保醫(yī)療質量與安全，根據國家相關法律法規(guī)和中醫(yī)醫(yī)療機構的實際情況，特制定本制度。中醫(yī)病歷是記錄患者病情、治療過程及療效的重要文件，具有重要的法律效力和醫(yī)學價值。第二章目標本制度旨在通過規(guī)范化的病歷管理，提高中醫(yī)醫(yī)療服務的質量，保護患者的合法權益，確保病歷信息的準確性、完整性和保密性。具體目標包括：1.確保病歷書寫符合國家和行業(yè)標準。2.提高病歷的可追溯性，便于后續(xù)的醫(yī)療決策和科研工作。3.加強病歷的保存和管理，防止信息丟失和泄露。4.促進醫(yī)務人員對病歷管理的重視，提升整體醫(yī)療服務水平。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有中醫(yī)科室的醫(yī)生、護士及相關醫(yī)療人員，涵蓋所有與中醫(yī)病歷相關的工作流程和行為。第四章管理規(guī)范4.1病歷書寫規(guī)范1.書寫要求：-病歷應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡工整清晰，內容完整。-病歷書寫應遵循時間順序，記錄患者的主訴、病史、體檢、診斷、治療方案及療效評估。2.內容完整性：-每位患者病歷應包括基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及隨訪記錄。-重要信息需及時記錄，不得漏記、錯記。3.簽名與日期：-醫(yī)生在病歷上需簽名并注明日期，保證責任可追溯。4.2病歷保存管理1.保存方式：-紙質病歷應存放在專門的檔案室，電子病歷應備份至醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中。-病歷存檔應遵循保密原則，確保無關人員不得隨意查閱。2.保存期限：-中醫(yī)病歷應保存不少于五年，特殊病例需延長保存期限，遵循相關法律法規(guī)。3.定期檢查：-每年對病歷檔案進行一次全面檢查，確保信息的完整性和安全性。4.3病歷使用規(guī)范1.查閱流程：-醫(yī)務人員查閱病歷需經科室負責人批準，并填寫查閱登記表。-非醫(yī)療人員查閱病歷需患者授權，并經院方批準。2.信息共享：-在符合患者隱私保護的前提下，病歷信息可用于科研、教學等目的，但需經患者同意。3.病歷轉遞：-病歷轉遞需采取保密措施，確保信息不被泄露。轉遞時需填寫轉遞記錄單。第五章操作流程5.1病歷書寫流程1.患者就診時，醫(yī)生應及時、準確記錄患者信息。2.診療過程中，醫(yī)生需根據患者病情變化及時更新病歷內容。3.病歷書寫完成后，醫(yī)生需進行審核，確認信息無誤后簽名。5.2病歷保存流程1.紙質病歷需在診療結束后及時歸檔，電子病歷需上傳至信息系統(tǒng)。2.保存病歷時，需標明患者姓名、就診日期、病歷編號等信息。3.定期對病歷進行分類整理，確保查閱方便。5.3病歷查閱流程1.醫(yī)務人員需填寫查閱登記表，說明查閱原因。2.科室負責人審核后，允許查閱，記錄查閱時間及查閱人員信息。3.查閱完成后，需及時將病歷歸還，確保不被損壞。第六章監(jiān)督機制6.1監(jiān)督職責1.醫(yī)院設立專門的病歷管理小組，負責病歷管理的監(jiān)督與檢查。2.各科室需指定病歷管理責任人，負責本科室病歷的管理工作。6.2檢查與評估1.每半年對病歷管理工作進行一次全面檢查，評估病歷書寫、保存和使用的合規(guī)性與有效性。2.對發(fā)現的違規(guī)行為，及時進行整改，并進行相應的責任追究。6.3反饋機制1.醫(yī)務人員可通過內部反饋渠道，提出病歷管理方面的意見和建議。2.定期召開病歷管理工作會議，匯總反饋信息，持續(xù)改進管理制度。第七章附則1.本制度由醫(yī)院管理委員會負責解釋。2.本制度自發(fā)布之日起實施，具體實施細則可根據實際情況進行調整。3.本制度將定期進行修訂，以確保符合最新的法律法規(guī)和醫(yī)院實際情況。結語中醫(yī)病歷管理制度的制定與實施，是提升中醫(yī)醫(yī)療服務質量的重要保