妊娠期甲狀腺毒癥課件

妊娠期甲狀腺毒癥《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

—妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥指南推薦級別介紹強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥的病因1.KrassasGE,etal.EndocrRev2010;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示，Graves病占85%妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥概述診斷與鑒別診斷治療孕婦TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb禁忌做131碘攝取率和放射性核素掃描檢查推薦級別：A推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級別：A妊娠期甲狀腺毒癥中國指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法妊娠期甲狀腺毒癥妊娠甲亢綜合征（SCH）的診斷發(fā)生時(shí)間SCH常發(fā)生在妊娠的前半期，呈一過性發(fā)病機(jī)制過多的HCG刺激甲狀腺激素分泌臨床特點(diǎn)有高代謝癥狀群，但癥狀相對較輕，持續(xù)時(shí)間短通常沒有甲狀腺腫、突眼血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相對低血清TRAb、TPOAb陰性可合并妊娠嘔吐等妊娠反應(yīng)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢的診斷發(fā)生時(shí)間可發(fā)生在妊娠的任何階段（本次妊娠中新發(fā)甲亢）妊娠前已經(jīng)確診患甲亢（甲亢合并妊娠）發(fā)病機(jī)制Graves甲亢存在甲狀腺自身免疫異常毒性結(jié)節(jié)/腺瘤存在甲狀腺自主分泌臨床特點(diǎn)有高代謝癥狀群，而且癥狀常常較重，持續(xù)時(shí)間較長常有甲狀腺腫、突眼血清TSH降低、FT4升高可有血清TRAb、TPOAb陽性可有甲狀腺疾病家族史NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷妊娠甲亢綜合征（SGH）與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）關(guān)系密切30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、甲狀腺腫、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性是重要的鑒別點(diǎn)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥概述診斷與鑒別診斷治療孕婦TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級別：A妊娠期甲狀腺毒癥妊娠甲亢綜合征（SCH）的治療治療原則:

對癥治療，以支持療法為主SGH的治療措施：控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡不主張給予ATD治療，因?yàn)橐话阍谌焉?4-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD（如PTU）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢的治療治療原則:

積極控制甲亢癥狀，確保孕婦安度妊娠期及分娩期，確保胎兒正常發(fā)育治療措施：Graves甲亢不易緩解，需要接受ATD治療心率較快、癥狀較重者可考慮聯(lián)用β阻滯劑密切監(jiān)控藥物的反應(yīng)妊娠期甲狀腺毒癥患甲亢的婦女何時(shí)可以懷孕？推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后才懷孕。推薦級別：A妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.131碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量

2.甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平

3.選擇手術(shù)或131碘治療妊娠期甲狀腺毒癥Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.MMI有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)

2.妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生

3.選擇ATD治療妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)妊娠期甲狀腺毒癥推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦級別：I推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級別：D妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTU有報(bào)道MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，故既往在孕期選擇PTU治療最近美國FDA報(bào)告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU

在懷孕時(shí)和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMI妊娠期甲狀腺毒癥PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)ATD起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平通常的起始劑量：MMI5-15mg/天或者PTU50-300mg/天，每日分次服用在PTU和MMI治療中及轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)（特別是血象和肝功能）妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇妊娠期甲狀腺毒癥為更好控制甲亢的高代謝癥狀，可使用β腎上腺素能受體阻滯劑。通常用普萘洛爾20-30mg/天，分次服用有報(bào)道長期用β受體阻滯劑治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動(dòng)過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，應(yīng)該注意評估藥物的利弊β阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備妊娠期甲亢：β阻滯劑的應(yīng)用妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢的監(jiān)控推薦7-7妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級別：B推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測推薦級別：B妊娠期甲狀腺毒癥使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)甲亢控制抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢控制的監(jiān)測指標(biāo)妊娠婦女血清FT4是判斷甲亢是否控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間可以測不到治療起始階段每2-4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4-6周1次不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道母體TT3達(dá)到正常時(shí)，胎兒的TSH已經(jīng)升高，但T3型甲狀腺毒癥的妊娠婦女除外妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢的手術(shù)治療推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期推薦級別：A妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲亢選擇手術(shù)治療的適應(yīng)證及時(shí)間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥對ATD過敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時(shí)間手術(shù)時(shí)測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備妊娠期甲狀腺毒癥小結(jié)藥物選擇：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療妊娠期血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)甲亢控制如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時(shí)間是T2期的后半期妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥妊娠婦女TRAb滴度測定的意義推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-24周測定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助推薦級別：B妊娠期甲狀腺毒癥妊娠婦女TRAb升高提示可能發(fā)生的并發(fā)癥TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志妊娠期甲狀腺毒癥妊娠婦女TRAb升高導(dǎo)致并發(fā)癥的機(jī)制1.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111-4.2.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219-24.3.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108-112.4.Zwaveling-SoonawalaN,etal.Thyroid2009;19:661-662.5.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1-8.妊娠期甲狀腺毒癥妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.請將癥改為證妊娠期甲狀腺毒癥及時(shí)診斷和治療Graves病的重要性在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠婦女，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.妊娠期甲狀腺毒癥測定TRAb有助評估妊娠結(jié)局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作有人推薦在妊娠24-28周時(shí)檢測，因?yàn)橥ǔ？贵w水平在妊娠20周會(huì)開始降低妊娠期甲狀腺毒癥小結(jié)TRAb是Graves病活動(dòng)的標(biāo)志妊娠期測定TRAb，有助于減少所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥胎兒和新生兒甲亢的診斷Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%孕婦高滴度TRAb通過胎盤刺激胎兒甲狀腺，導(dǎo)致甲亢通常于妊中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢胎兒甲亢的診斷和治療胎兒心動(dòng)過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率>170/分，持續(xù)10分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎兒甲狀腺腫是另一重要體征，發(fā)生在心動(dòng)過速前，可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺毒癥胎兒和新生兒甲亢的診斷推薦7-11對于存在高滴度TRAb的妊娠婦女，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積對于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能推薦級別：I妊娠期甲狀腺毒癥新生兒甲