COPD診治指南課件

慢性阻塞性肺疾病診治指南及進(jìn)展編輯課件

1一.

前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其

患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)

擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)

題。目前COPD

居當(dāng)前死亡原因的第四

位。編輯課件

2為了促使對(duì)COPD這

一疾病的關(guān)注，

降低COPD的患病率和病死率，繼歐、美

等各國(guó)制定COPD指南以后，2001年4月

美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(NHLBI)

和

世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表了《慢性

阻塞性

肺

疾

病全球

倡

議

》(Global

Initiative

forChronic

Obstructive

LungDisease,GOLD).編輯課件二

.

定義：COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)

行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害

顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。編輯課件

4有關(guān)概念肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。COPD

與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出

現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，則能診

斷COPD。只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”,

而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD,

可將

具有咳嗽、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為

COPD的高危期。編輯課件

5支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣

管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其

氣流受限具有可逆性，它不屬于CO

PD。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的

氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性

泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均

不屬于COPD。編輯課件三.發(fā)病機(jī)制：COPD

的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺

血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺

泡巨噬細(xì)胞、T

淋巴細(xì)胞(尤其是CD?+)和中性粒

細(xì)胞增加。編輯課件

7LTB?

、IL-8、TNF-a個(gè)肺的結(jié)構(gòu)破壞和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。編輯課件不良因素炎癥細(xì)胞發(fā)病機(jī)制1發(fā)病機(jī)制2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡編輯課件四.病理生理：呼氣氣流受限，是COPD病理生

理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)健，

主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生

的氣道阻力增加所致。編輯課件

10五.

臨床表現(xiàn)：1.

癥狀：(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)氣短或呼吸困難—標(biāo)志性癥狀(4)喘息和胸悶(5)其它癥狀編輯課件

112.

病史：

COPD患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：(1)吸煙史，多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，粉塵、煙霧、有

害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史，COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)，多于中年以后發(fā)病，癥狀

好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。慢性肺源性心臟病史，COPD

后期出現(xiàn)低氧血癥

和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心

衰竭。編輯課件

123、體征：COPD早期體征可不明顯。后期常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常(2)叩診：由

于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，

肺叩診可呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)

可聞干性羅音，兩肺底或其它肺野可聞濕羅音；心音遙

遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。編輯課件

13六.實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：1.肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1

和FEV?/FVC

降低來(lái)確定的。FEV?/FVC

是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕

度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重

度氣流受限的良好指標(biāo)；吸入支氣管舒張劑的FEV1<80%預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC<70%

者，可確定為不能完全要逆的氣嚴(yán)

限不能完全可逆的氣流受限確定吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%pre且FEV1/FVC<70%者，編輯課件

15PEF

及MEFV

也可作為氣流受限的參考指

標(biāo)。氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使TLC、FRC

和RV增

高

，VC

減低。TLC

增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC

增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散

功能受損，一氧化碳彌散量(D?CO

)降低，D_CO與VA之比(D?CO/VA)

比單純D

CO

敏感。編輯課件

16支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD

診斷中價(jià)值：(1)有利于鑒別COPD與支氣管哮喘；(2)可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)(3)與預(yù)后的更好的相關(guān)性；(4)可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑和吸入皮

質(zhì)激素的治療反應(yīng)。編輯課件

172.胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為

肺過(guò)度充氣征。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病

時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。編輯課件

183.胸部CT

檢查：CT

檢查一般不作為常規(guī)檢查，但

當(dāng)診斷有疑問(wèn)時(shí)，高分辨率CT(HRCT)

有助于鑒別診斷。另外，HRCT

對(duì)辨別

小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定

肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感

性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外

科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。編輯課件

194.血?dú)鈾z查：5.其他化驗(yàn)檢查：低氧血癥，PaO?<55mmHg

時(shí)，血

紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積

>55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。編輯課件20七.臨床嚴(yán)重度分為四級(jí)(表1)表1

臨床嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)別

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)(高危)

具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)

級(jí)(輕度)

FEV?IFVC<70%FEV?≥80%pre有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)(中度)

FEV?IFVC<70%30%≤FEV?<80%preⅡA級(jí)：50%≤FEV?<80%預(yù)計(jì)值ⅡB級(jí)：30%≤FEV?<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀Ⅲ

級(jí)

(

重

度

)

FEV?IFVC<70%FEV?<30%pre或TEV?<50%預(yù)計(jì)值

伴呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象編輯課件

21八.

COPD

穩(wěn)定期治療：(一)治療目的：1.

減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2.

緩解或阻止肺功能下降。3.

改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4.

降低病死率。編輯課件22(一)COPD

穩(wěn)定期的洽療原則：1.

教育與管理：(1)教育與督促患者戒煙；(2)使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3)

掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)

學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮

唇呼吸鍛煉等；(5)了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；(6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。編輯課件

232.控制職業(yè)性或環(huán)境污染編輯課件

243.

藥物治療：(1)支氣管舒張劑：β?

激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤類(lèi)短效β?

激動(dòng)劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合

應(yīng)用與各自單用相比可使FEV?獲得較大與較持

久的改善；β?

激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)

用，肺功能與健康狀況亦可進(jìn)一步改善。編輯課件

25(2)糖皮質(zhì)激素：臨床上可進(jìn)行6周~3個(gè)月的激素吸入試驗(yàn)性治療，也可行支擴(kuò)試驗(yàn)，對(duì)COPD不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。編輯課件26(3)其它藥物：·

祛痰藥(粘液溶解劑):·

抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑：但尚未得到確證，不推

薦作常規(guī)使用·疫苗·

中醫(yī)洽療編輯課件

274.氧療：長(zhǎng)期氧療(LTOT)對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液

學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)

產(chǎn)生有益的影響。LTOT

應(yīng)在Ⅲ級(jí)重度

COPD

患

者

應(yīng)

用，具

體

指

征

是：PaO?<55mmHg吸氧持續(xù)時(shí)間>15h/d。長(zhǎng)期氧療的目

的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)

到PaO?≥60mmHg和(或)使SaO?升至90%,這

樣才可維持重要器官的功能。編輯課件285.康復(fù)治療：康復(fù)治療可使進(jìn)行性氣流受限、因呼

吸困難而活動(dòng)受限的患者改善活動(dòng)能力、

提高生活質(zhì)量，是COPD

患者一項(xiàng)重要的

治療措施。包括呼吸生理治療，呼吸肌訓(xùn)

練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育多方面措

施。6.外科治療：肺大皰切除術(shù)；肺減容術(shù)肺移植術(shù)。編輯課件

29九

。COPD加重期的治療：表2

COPD

的分級(jí)洽療(供參考)分級(jí)

特征

洽療0級(jí)(高危)

慢性癥狀(咳嗽、咳痰)

避免危險(xiǎn)因素，流感疫苗接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常I

級(jí)(輕度)

FEV?/FVC<70%

按需短效支氣管舒張劑FEV?≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)癥狀Ⅱ級(jí)(中度)ⅡA:FEV?/FVC<70%50%≤FEV?

<80%

預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀編輯課件規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管

擴(kuò)張劑康復(fù)治療如應(yīng)用后癥狀與肺功能

明顯改善可

考慮用吸入糖皮質(zhì)激素30規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑如就用后癥狀與肺功能明顯

改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療

可考慮外科治療Ⅲ級(jí)(重度)FEV?/FVC<70%FEV?<30%pre或FEV?<50%pre伴呼吸衰竭或右心衰竭Ⅱ級(jí)(中度)ⅡB:FEV?/FVC<70%30%≤FEV?<50%pre有或無(wú)癥狀規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療如就用后癥狀與肺功能

明顯改善可

考慮用吸入

糖皮質(zhì)激素編輯課件

311.

確

定COPD

加重的原因：引起COPD加重的最常見(jiàn)原因是氣管一支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感

染。部分病例加重的原因尚難以確定。

肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積

液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可以引

起與COPD加重類(lèi)似的癥狀，需加以鑒

別。編輯課件322.

診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常

伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰

液顏色和粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出

現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精

神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、

發(fā)熱和(或)胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD

加重的征兆。與加重前的病史、癥狀、體格檢查、肺

功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其它實(shí)驗(yàn)室檢查

指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD

加重的嚴(yán)重性

甚為重要。編輯課件33(1)肺功能測(cè)定：加重期患者，常難以滿(mǎn)

意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV1<1L

可

提示嚴(yán)重發(fā)作。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧粑諝鈼l

下

,PaO2

<60mmHg

和

(

或

)

SaO2<90%,

提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.30,提示病情危重，需加嚴(yán)密

監(jiān)護(hù)或住ICU

治療。編輯課件34(3)血漿D-二聚體檢測(cè)是診斷COPD合并肺

栓塞的主要手段，但核素通氣-血流灌注掃描在此診斷價(jià)值不大。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2

不能升至60mmHg

以上也提示肺栓塞可能。如

果高度懷疑全并肺栓塞，臨床上需要同時(shí)

處理COPD加重和肺栓塞。編輯課件353.

院外治療：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。

如果患者的基礎(chǔ)FEVi<50%預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素，

如口服潑尼松龍30-40mg,

連用7-10天。

痰量增加并呈膿性時(shí)給予抗生素治療。編輯課件364.

住院洽療原則：COPD

急性加重期住院患者的處理方案：(1)根據(jù)癥狀、血?dú)?、X線胸片等評(píng)估病情的嚴(yán)重

程度。(2)控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)狻?3)應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量和頻度；聯(lián)合應(yīng)

用β?

受體興奮劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動(dòng)霧化器；考慮靜脈加用茶堿類(lèi)藥物。(4)口服或加用糖皮質(zhì)激素。編輯課件37(5)細(xì)菌感染是COPD

急性加重的重要原因，

應(yīng)用抗生素。(6)

考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。(7)整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡和

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥

(如心力衰竭、心律失常等);對(duì)患者情況

進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。此外，鑒于近來(lái)血栓栓

塞病例增多的趨勢(shì)，在COPD

治療中應(yīng)對(duì)

本病給予注意，必要時(shí)考慮皮下注射低

分子肝素進(jìn)行預(yù)防。編輯課件38COPD

加重期主要的治療方法(1)控制性氧療：氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查血?dú)庖?/p>

確認(rèn)氧合滿(mǎn)意而未引起CO?

潴留或酸中毒(2)抗生素：(3)支氣管舒張劑：短效β?

受體激動(dòng)劑較適

用于COPD加重期治療。若療效不顯著,

建議加用抗膽堿能藥物。對(duì)于較為嚴(yán)重的

COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物。編輯課件39(1)糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者

宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或

靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量

要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼

松龍30-40mg/日，連續(xù)10-14天。(5)機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。編輯課件40表3

NIPPV

在COPD

加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)選用標(biāo)準(zhǔn)(至少符合其中2項(xiàng))O

中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸