肺動(dòng)脈栓塞診療指南

肺動(dòng)脈栓塞診

療指南編輯版ppt概述肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞(Pulmonary

embolism,PE),是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)

脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病

理生理綜合征。編輯版ppt2發(fā)病率急性肺梗塞由于病情輕重不一，臨床易誤診、漏診。國外報(bào)

導(dǎo)人群發(fā)生率0.5%,尸檢檢出率在

10%-15%,國內(nèi)僅為3-10%左右。但隨年齡增加而增加、老年人高達(dá)25%,有心臟病者可達(dá)30%-45%

。未經(jīng)治療者死亡率約30%,治療

后可降至2-8

輯版ppt發(fā)病率美國1975年報(bào)道每年約有63萬例，為第三

位常見心血管疾病。其中：6.7萬人于一小時(shí)內(nèi)死亡

11%56.3萬可存活一小時(shí)以上89%存活者中：40萬人臨床未診斷

71%16.3萬人得到診斷

29%編輯版ppt

4發(fā)病率奧地利Maron報(bào)導(dǎo)：8年中，維

也納大學(xué)急救中心，有1246例猝死

病例，60例(4.8%)由肺梗塞引起(2000)。美國Mayo

clinic:尸檢7227例(1985-1996),有433例猝死

(6%)由于肺梗塞引起，其中36例

并無肺梗塞危險(xiǎn)編輯

素。由國內(nèi)35家醫(yī)院參加的多中心研究，分

析了75140例周圍血管病患者，發(fā)現(xiàn)深靜

脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%,約有50%-70%左右的下肢DVT患者可能發(fā)生肺栓塞?！?/p>

阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)肺段以

上肺栓塞占心血管疾病的11.0%,肺栓塞

占肺血管病的第一位?！?984

—1996年診治肺拴塞僅52例1997—

1999年22家醫(yī)院就診治了肺拴塞患者297例。

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發(fā)病率·發(fā)病率o1998

年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報(bào)道肺栓

塞病死率為19

.2%,其中未治療者為77.8%,治療者為7.0%。●程顯聲等報(bào)告70例血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓隨訪2年、3年、5年及10年的生存率分別為95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。編輯版ppt

7發(fā)病機(jī)制和病理生理1819年Laemnec首次報(bào)道PE,認(rèn)為本病主要源于深靜脈血栓。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯

、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。目

前認(rèn)為PE病人多數(shù)存在血液高凝

狀態(tài)，在誘發(fā)因素的共同作用下形成血栓。編輯版ppt血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變的程度決定于肺動(dòng)脈堵塞程度重者可致死，輕者無明

顯改變，呼吸功能范圍速度原心肺功能狀態(tài)肺動(dòng)脈高壓急性右心功能不全

猝死病理生理肺栓塞的主要病理生理改變編輯版ppt病理生理·栓子堵塞肺

動(dòng)

脈

，造成機(jī)械性肺

毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺血管床減小，肺循環(huán)阻力增加，同時(shí)肺

部側(cè)支血管形成。阻塞30～50%才

出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，85%以上可發(fā)

生猝死?！穹窝軆?nèi)皮受損，釋放大量收縮

性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、AngIⅡ,使肺血管收縮。

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10病理生理●血栓形成時(shí)，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脫

顆粒，釋放大量血管活性物質(zhì)，

如ADP、組織胺、5-TH、多種前

列腺素，肺小動(dòng)脈收縮?！し瓷湫砸鸾桓猩窠?jīng)釋放兒茶酚

胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)。編輯版ppt

11病理生理●肺栓塞部位有通氣無血流灌注，不能進(jìn)行有效氣體交換，而其他

部位高灌注，導(dǎo)致肺通氣/

灌注

比例嚴(yán)重失調(diào)。編輯版ppt12病理生理●肺栓塞較大時(shí)，可引起反射性

支氣管痙攣

。5-TH、組織胺等

亦可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致肺

通氣不

良

，還可使血管通透性

改變，引起肺水腫、出血，肺

順應(yīng)性下降，肺通氣-彌散功能進(jìn)一步下降。編輯版ppt13-大手術(shù)后-臥床少動(dòng)-創(chuàng)傷-慢性心肺疾病-高齡-惡性腫瘤-妊娠-中心靜脈導(dǎo)管留置-口服避孕藥-肥胖-凝血及纖溶機(jī)制的先天缺陷等編輯版ppt

14常見的誘因栓子來源血栓(最常見)·下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓最為常見(

70%),也可見于前列腺靜脈。·右房右室附壁血栓，多見于慢性心衰病

人，常見于瓣膜病、冠心病、肺心病?！ぱ仔匝ǎ缡胰?、PDA,

二尖瓣病變

合并心內(nèi)膜炎，下肢靜脈炎。編輯版ppt

15栓子來源?癌栓(第二位)·肺、消化系、生殖系的惡性腫瘤多見·其次為白血病及淋巴瘤在癌腫時(shí)發(fā)生肺梗死僅有1/3為真正癌栓，其他2/3仍為血栓，因?yàn)閻盒阅[瘤時(shí)可

由于凝血物質(zhì)增加，如組蛋白，組織蛋白酶

,蛋白水解酶均可引起血液處于高凝狀態(tài)。編輯版ppt

16栓子來源0脂肪栓0羊水栓0

空氣栓塞?蟲卵栓0其他編輯版ppt

17臨床表現(xiàn)小范圍梗塞臨床上無特征性癥狀及體征，巨大梗塞可導(dǎo)致猝

死，休克。編輯版ppt

18臨床表現(xiàn)臨床類型分●猝死型●急性肺原性心臟病型。不能解釋的呼吸困難型●肺梗死型●慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型編輯版ppt19臨床表現(xiàn)癥狀·

呼吸困難、病人訴氣短呼吸頻率加快，有時(shí)

有過度換氣·

咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血較少見，慢性肺梗塞有35%-40%病人有此癥狀?？人远酁楦煽??！ば赝?、胸悶：小的周圍性肺梗塞有類似胸膜

炎樣胸痛，隨呼吸而加重，較大的梗塞多有

壓榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死編輯版ppt20·暈厥：多為巨大肺梗塞所致。●煩燥：焦慮、出冷汗、惡心、嘔

吐、氣急、多為巨大肺梗塞所致·青紫：既是癥狀也是體征，多為巨大肺梗塞編輯版ppt

21臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征·青紫：多為巨大肺梗塞所致·心動(dòng)過速：伴有心律不齊·

巨大的肺動(dòng)脈梗塞可出現(xiàn)低熱或

休克編輯版ppt

22臨床表現(xiàn)體征·

巨大反復(fù)出現(xiàn)肺梗塞可出現(xiàn)右心衰竭、

頸V怒張、肝大、黃疸等·可有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎特征·有的可出現(xiàn)低熱或高熱、提示肺梗塞合

并感染或肺壞死編輯版ppt

23器械及實(shí)驗(yàn)室檢查血液變化：白細(xì)胞可升高血沉增快血，GOT、GPT

增高，常在24小時(shí)后，4-6日后正常典型者血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥和肺腦動(dòng)脈血氧分差增大

。輕癥患者血?dú)饣菊?/p>

24器械及實(shí)驗(yàn)室檢查血液變化：血清D-二聚體測定：D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物。檢測D-二聚體診斷的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。但血清D-二聚體小于500μg/L

基本可排除急性肺栓塞的診斷。尿檢：尿蛋白幾乎100%編輯版ppt

25器械及實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖改變：肺梗塞心電圖改變是非特異性、診斷性的，其改變常是一過性、多變的，需動(dòng)態(tài)觀察。常見心電

圖改變有：SIQⅢTⅢ右心導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波到置不全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS

電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位至V?編輯版ppt

26器械及實(shí)驗(yàn)室檢查X

線檢查：敏感性和特異性均較低?？梢姷絽^(qū)域性

肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓

塞部位肺血減少，未受累部分肺紋理相應(yīng)增

多，肺血分布不均勻。肺梗死時(shí)可見肺周圍

浸潤性陰影，常累及肋膈角，也可出現(xiàn)盤狀

肺不張及膈上外周楔形密影。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫

徑可增寬。編輯版ppt

27器械及實(shí)驗(yàn)室檢查X

線檢查：X

線胸片典型者：a.

胸部侵潤b.胸水c.肺不張

d.單側(cè)橫膈抬高X線胸片也可正常編輯版ppt

28器械及實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可提供一些有價(jià)值的診斷依據(jù)。包括直接征象和間接征象，前者適用

于診斷肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞；后者

為右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，右室

運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣返流等。經(jīng)

食道超聲對肺栓塞診斷的敏感性和特異性可

達(dá)80～90%。編輯版ppt

29器械及實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣/灌注顯像：安全、無創(chuàng)而有價(jià)值的肺栓塞診斷方

法。常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注

射做肺灌注顯像。典型表現(xiàn)是呈肺段分布的

灌注缺損。肺灌注顯像的假陽性率較高，

一

些情況如血管腔外受壓、支氣管肺動(dòng)脈吻合

、局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮、肺血管

阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺損。編輯版ppt

30器械及實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣/灌注顯像：加做肺通氣顯像可提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果評估：肺通氣顯像正常而灌注呈典型缺損，高度可能

是肺栓塞。病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的

是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞。肺通氣顯像掃描異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)

性疾病。肺通氣與灌注顯像均正?？沙獍Y狀性肺栓塞器械及實(shí)驗(yàn)室檢查增強(qiáng)CT

和MRI增強(qiáng)CT掃描有相當(dāng)好的診斷價(jià)值。直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及

軌道征；間接征象為主動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈

主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與

正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺

灌注期可呈現(xiàn)馬賽克征，肺梗死灶等。核磁

共振成像術(shù)(MRI)的診斷價(jià)值接近肺動(dòng)脈

造影。編輯版ppt

32器械及實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性

和特異性。PE的肺動(dòng)脈造影征象是：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，診斷價(jià)值最高肺動(dòng)脈分支完全阻塞(截?cái)喱F(xiàn)象)肺野無血流灌注肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。肺動(dòng)脈造影檢查有一定的危險(xiǎn)性，決定實(shí)施時(shí)慎重考慮。

編輯版ppt

33臨床診斷。

由于肺梗塞病情輕重，梗塞大小不一，所發(fā)臨床癥狀與體征差

別很大，以致臨床誤診較多至今

單靠臨床診斷仍有一定困難。編輯版ppt

34診斷對存在肺栓塞易發(fā)因素，臨床疑有肺栓塞的患者可

按下圖進(jìn)行診斷檢查：心電圖/X

線胸片正常正常D-二聚體無肺栓塞下肢超聲正常病史、物理檢查肺通氣/灌注掃描中或低度可能D-二聚體增高編肺血管造影動(dòng)脈血?dú)夥治龈叨瓤赡芊嗡ㄈ委煶曅膭?dòng)圖正常35診斷和鑒別診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈胸痛與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤

其發(fā)生在長期臥床、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合肺動(dòng)脈高壓體征、

心電圖和X線檢查的結(jié)果可以初步診斷。

但所謂典型肺栓塞征象的患者不多，不

典型病例有時(shí)難于診斷?；颊哂袝r(shí)僅有

一兩個(gè)提示可能有肺栓塞的癥狀，如突

發(fā)“原因不明”的呼吸困難。編輯版ppt

36鑒別診斷肺栓塞應(yīng)與急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、肺

炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不

張、急性呼吸窘迫綜合征等鑒別o編輯版ppt

37治療治療目的：使患者度過危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)，恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組

織供氧。編輯版ppt

38治療一般治療臥床休息，密切觀察生命體征、心電圖、血?dú)獾茸兓?。吸氧，有?yán)重胸痛者可給鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜

脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。編輯版ppt

39治療一般治療合并休克者補(bǔ)充血容量，同時(shí)最好監(jiān)測中心靜脈壓，防止肺水腫，可選擇性使用血管活

性藥物如多巴胺或去甲腎上腺素。迅速糾正引

起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg。編輯版ppt

40治療一般治療有支氣管痙攣的病人可應(yīng)用氨茶堿等支氣管解痙劑。呼吸衰竭嚴(yán)重者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通

氣治療。編輯版ppt

41治療溶栓治療迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓時(shí)

間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。溶栓治療指征大塊肺栓塞(超過2個(gè)肺葉血管)肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭編輯版ppt

42治療美國食品藥物管理局

(FDA)

建

議的溶栓方案是：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min,

繼10萬

IU/h,

維持24h靜脈滴注。尿激酶負(fù)荷量4400IU/(kg·10min);繼4400IU(kg·h),維持24h靜脈滴注。rt-PA100mg/2h,持續(xù)靜脈滴注。編輯版ppt

43治療我國常用溶栓方法(成人):尿激酶2萬IU/(kg·2h)

靜脈滴注

rt-PA50～100mg/2h,

靜脈滴注。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。編輯版ppt

44治療溶栓治療禁忌證-活動(dòng)性胃腸道出血，-近期自發(fā)性顱內(nèi)出血-顱、脊柱術(shù)后-主動(dòng)脈夾層等相對禁忌證-10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩-近期嚴(yán)重胃腸道出血-肝腎功能衰竭

-嚴(yán)重創(chuàng)傷高血壓：收縮壓≥200mmHg,舒張壓≥110mmHg編輯版ppt

45抗凝治療可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量為2000-3000IU/h,繼之750-1000IU/h或15-25(kg-h)維持，

根據(jù)APTT開始調(diào)整劑量。肝素一般用到臨床情況平

穩(wěn)，通常7-10天。編輯版ppt

46抗凝治療肝素治療24～48h后加用口服抗凝劑，常用藥物為華法令，劑量為每

天2～3mg,

以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比

率(INR)

調(diào)節(jié)劑量，國際正?；?/p>

率至2.0-3.0之間，然后停用肝素治療0編輯版ppt

47抗凝治療口服抗凝藥的療程通常為3個(gè)月到半年，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病

者，療程延長或終生抗凝。低分子肝素可獲得與普通肝素相似的療效,且應(yīng)用方便，不用監(jiān)測A

PTT

或INR,

臨床應(yīng)用前景良好。用低分

子量肝素的病人也需口服華法令作

維持治療。編輯版ppt

48外科治療對大的肺動(dòng)脈栓子，有溶栓禁忌證且經(jīng)積極的內(nèi)科治療病情仍惡

化的患者可考慮外科取栓或通過介

入的方法用豬尾導(dǎo)管破碎巨大肺栓