中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南解讀學(xué)習(xí)教案

中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南解讀會(huì)計(jì)學(xué)

1推薦類別□I類：指那些已證實(shí)和(或一致公認(rèn)有益、有用和有效

的操作或治療，推薦使用。□

Ⅱ類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這

些操作或治療是合理的。IⅡb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用?！酡箢悾褐改切┮炎C實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，

并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，丕推薦使用。第1頁(yè)/共50頁(yè)證據(jù)水平的分級(jí)□證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨

機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析?！踝C據(jù)水平B:資

料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究?！踝C據(jù)水平C:僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研2貝共究50貝、回顧性研究、

注冊(cè)研究?！艋靖拍?/p>

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查/共50頁(yè)

診斷策略基本概念◆

肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺

動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等?！?/p>

肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism

,PTE)

:是靜脈系統(tǒng)或

右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障

礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征◆肺動(dòng)脈血栓形成(pulmona

ry

thrombosis)指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第4頁(yè)/共50頁(yè)基本概念◆肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生

后引起肺組織出血或壞死?！跎铎o脈血栓形成(deep

venous

thrombosis

,DVI):是血液在深靜

脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥?！跎铎o脈血栓形成是引起PTE

的主

要血栓來(lái)源，DVT

多發(fā)于下肢基本概念第6頁(yè)/共50頁(yè)◆基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查/共50頁(yè)

診斷策略流行病學(xué)情況□根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，

與PE

有關(guān)的死亡超過(guò)31

7,000

例。其中，突發(fā)致命性PE占

34%,其中死前未能確診的占

59%,僅有7%的早期死亡病

例在死亡前得以確診?！?/p>

國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年

2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院

的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況■

漏診率67%假陽(yáng)性率63%正確診斷率9%■

阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%

國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例(76.8%)

國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%■國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診

斷者分別為7.8%(7例)及12.5%(8例)?！?/p>

據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。第9頁(yè)/共50頁(yè)基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查/共50頁(yè)

診斷策略靜脈血栓栓塞易患因素□患者自身因素：多為永久性因

素□環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、

制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等)可誘發(fā)VTE口在缺少任何圈危險(xiǎn)因素的情況

下

，PE也可以發(fā)生中等易患因素(OR2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向強(qiáng)易患園素(OR>10)下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VIE脊髓損傷弱易患圈素(OR<2)臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)

年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))肥胖妊娠靜脈曲張靜脈血栓栓塞易患因素第12頁(yè)/共50頁(yè)基本概念

流行病學(xué)

易患因素

病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略病理生理□急性PE

導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程

度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障

礙?！踺p者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺

血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室

衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理□

血流動(dòng)力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，

動(dòng)脈順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈壓升高。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、

右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收

縮性。右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室

心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超

負(fù)荷?！?/p>

心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張

早期突向左側(cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左

心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量

減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定。

呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低

氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左

分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。第15頁(yè)/共50頁(yè)◆基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查頁(yè)/共50頁(yè)

診斷策略臨床表現(xiàn)□PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3—7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)

后1小時(shí)內(nèi)。□5—10%PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室

功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；□90%死亡病例是未治療過(guò)的，只有10%死亡病例是被治療的□0.5—5%的被治療過(guò)的PE

患者出臨床表現(xiàn)□缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診?！醢Y狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病第18頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸

痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而

被疑診PE。□

呼吸困難在中央型PE

急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE

通常輕微而短

暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯

一癥狀。中央型PE

胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥

(acute

coronary

syndrom,ACS)或主動(dòng)脈夾層相

鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。□

暈厥雖不常見，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急

性PE的唯一或首發(fā)癥狀?！鮌E也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。第19頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系

統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)

20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、

血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)

力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm,或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。□肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。□肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。

急性PE

致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和

下肢水腫等右心衰竭的體征。第20頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)□對(duì)1880例PE

患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分

析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度

分別為：呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛

(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后

胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯

血(8%)、暈厥(6%)、單側(cè)肢

體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)第21頁(yè)/共50頁(yè)基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查/共50頁(yè)診斷策略輔助檢查□動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血

癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，

但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯

度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅?/p>

測(cè)量值為準(zhǔn)。□心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T

波倒置，V1

呈QR型，SI

QIITIⅢ(即I

導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置),不完全

性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高

壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以

僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心

房顫動(dòng)也比較多見。□胸部X線平片：PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺

血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖

端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、

胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌?/p>

呼吸困難和胸痛。第23頁(yè)/共50頁(yè)第24頁(yè)/共50頁(yè)ECG

示S?QTmRBBBI導(dǎo)IⅡ?qū)Б髮?dǎo)第25頁(yè)/共50頁(yè)ECG

示V1-V4導(dǎo)T

波倒置第26頁(yè)/共50頁(yè)V1V3V2V4輔助檢查血漿D二聚體□

急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D

二聚體的水平

升高。□D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D

二聚體水平往往可以排除

急性PE或DVT?！鮀二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖

維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等?！鮀二聚體的特異性隨年齡增長(zhǎng)而降低，80歲以上患者降至約10%因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE,

尤其是低度可

疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測(cè)，因?yàn)榇祟惢颊?，無(wú)

論采取何種檢測(cè)方法、血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除PE,均

需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。第27頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查CT

肺動(dòng)脈造影□CT肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及

的部位及范圍。□PE

的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”,或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血

管不顯影；□間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺

動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。

肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性為83%,特異性為第28頁(yè)/共50頁(yè)78%100%

。CT顯示段或段以上血檉，能確診PE。其主要局限性是

對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。輔助檢查第29頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描□典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤

其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。□但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻寨性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢

查可能造成誤診□部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA):直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過(guò)

敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的

檢查用于排除PE第30頁(yè)/共50頁(yè)輔助檢查□超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE,

可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心超負(fù)荷

的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等?！跸轮铎o脈檢查：90%

PE

患者栓子來(lái)源于下肢DVT,70%PE

患者

合并DVI。對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVI

形成。除常規(guī)下

肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT,CUS

診斷近端血栓的敏感性為90%,特異性為95%第31頁(yè)/共50頁(yè)基

本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查/共50頁(yè)

診斷策略診斷策略□參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE

診療

指南，推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略□首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估□再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層□然后逐級(jí)選擇檢查手段---明確診斷及治療第33頁(yè)/共50頁(yè)臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)診斷策略第34頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)第35頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略□初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)疑診急性PE休克或低血壓a?高危

非高危ba

排除新發(fā)心律失賞、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,

或收縮壓下降≥40mmHg

并持續(xù)15分鐘以上b基于住院或30天死亡率第36頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略高危患者，識(shí)別早期死亡高危患者

(I,B),隨時(shí)危及生命□

首

選CT

肺動(dòng)脈造影明確診斷(I,C),鑒別診斷包括急性血管

功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動(dòng)脈夾層□如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT

肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查

(I,C),

以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更

強(qiáng)化PE

診斷?！醮才暂o助影像學(xué)檢查還推薦CUS;

如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲

窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(Ⅱb,C)□患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT

肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。第37頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略否超聲心動(dòng)圖右心室超負(fù)荷否

是沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定CT肺血管造影陰性尋找其他引起血液動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影是可行CT肺血管造影或患者穩(wěn)定陽(yáng)性尋找其他引起血液動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因PE

特異性治療

直接再灌注第38頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步

診斷策略(I,A)?！鯇?duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測(cè)

血漿D二聚體(I,A),以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚

體水平正常，可排除PE(I,A);臨床概率為中患者，如中敏

法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查

(IⅡb,C)臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。

推薦診斷策略見圖3。第39頁(yè)/共50頁(yè)診斷策略不伴休克或低血壓的可疑PE評(píng)估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影陰性排除

陽(yáng)性確診臨床概率為高或PE可能CT肺動(dòng)脈造影陰性排除

陽(yáng)性確診不治療

治療

不治療或進(jìn)一步檢查

治療第40頁(yè)/共50頁(yè)基

本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查/共50頁(yè)

診斷策略臨床疑診PE是否休克或低血壓指南推薦的非高危

PE的診斷策略PE確診評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)

PESI或sPESI進(jìn)一步危險(xiǎn)分層雙陽(yáng)性

右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物中高危抗凝；監(jiān)測(cè)；補(bǔ)救性再灌注指南推薦的高危PE的診斷策略PE確診高危直接再灌注

治療PEST

分級(jí)TI-IV中危

或sPESI≥1治療方案中低危住院；抗凝低危早期出院

家庭治療PESI分級(jí)1-11或

sPESI=0第42頁(yè)/共50頁(yè)單陽(yáng)性或雙陰性治療方案應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverity

index,PESI),或其簡(jiǎn)化版本sPESI,以區(qū)分中危和低危患者(Ⅱb,B)注：PESI分級(jí)方法：≤65分為級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為IⅢ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)第43頁(yè)/共50頁(yè)治療方案□超聲心動(dòng)圖或CT

血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損

傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危第44頁(yè)/共50頁(yè)治

療

方

案

-

--急性期治療血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持口

補(bǔ)液

。積極擴(kuò)容有害無(wú)益；對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，

給予適度的液體沖擊(500mL),

有助于增加心輸出量□升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)

用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE

伴休克患者有益血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循

環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE

患者的血液動(dòng)力

學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收

縮力，有助于恢復(fù)急性PE

患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量(約6mL

/kg去脂體重),以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH?O第45頁(yè)/共50頁(yè)治

療

方

案

---急性期治療□

抗凝□

急性PE