藥學實踐中的用藥錯誤識別與報告

藥學實踐中的用藥錯誤

識別與報告一.用藥錯誤背景知識介紹：1.ME定義2.監(jiān)測網(wǎng)登錄方式二.藥學實踐中各環(huán)節(jié)用藥錯誤識別與報告：1.處方開具與傳遞環(huán)節(jié)2.藥品調劑與分發(fā)3.給藥與監(jiān)測4.藥品管理5.患者教育6.藥品信息目

錄第一部分用藥錯誤背景知識介紹衛(wèi)生部醫(yī)管司2012.9.5關于建立合理用藥國際網(wǎng)絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組和臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的通知我司委托藥物不良反應雜志社承擔合理用藥國際網(wǎng)絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組和臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)的相關工作衛(wèi)生部醫(yī)管司頒發(fā)的INRUD中國中心組臨床安全用藥組牌匾6大基本任務一、收集、分析、整理、發(fā)布臨床安全用藥信息；二、建立臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)（報告嚴重藥品不良反應/事件、用藥錯誤、藥品損害事件）；三、編發(fā)《臨床用藥安全信息》簡報；四、協(xié)助開展藥品安全事件的現(xiàn)場調查；五、開展面向專業(yè)人員和公眾的安全用藥宣傳、教育與培訓六、開展臨床用藥安全的科學研究。

序號省市已發(fā)展二級網(wǎng)絡已提交并編碼1北京市2152122安徽871053山東55574貴州53535云南45436吉林40407天津41368福建41369寧夏393310廣西343311青海383212遼寧353013新疆242314河南222115黑龍江501716山西151517四川141318甘肅121219江西501020上海1821西藏7722湖北28623海南5524廣東1125浙江22126湖南1127重慶9028陜西70共計993實時上報：850+31（牽頭）=881INRUD臨床安全監(jiān)測網(wǎng)截至2020.5.27

993（二級）

+31（牽頭）

=1024家醫(yī)療機構28省市發(fā)展二級網(wǎng)絡，3省市（河北、江蘇、內蒙）暫未發(fā)展

二級網(wǎng)絡7年總數(shù)55930例?定義一：藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用

藥不當。

--WHO?定義二：藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用

藥不當。

來源：《醫(yī)療機構藥事管理辦法》（

2011

年）?

定義三：用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、

任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害?！吨袊盟庡e誤管理專家共識》藥物不良反應雜志，2014,16（6）：321-326）用藥錯誤（ME）相關定義ME與ADR、ADE關系圖A級2012.9.22成立INRUD臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)登陸方式?

直接登錄：

http：//

inrud.cdidin.com/

（

cdidin:Chinesedrug

induceddisease

information）?間接登錄：藥源性疾病信息網(wǎng)藥源性疾病信息網(wǎng)www.cdidin.com“臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)

”主頁面第二部分：藥學實踐中各環(huán)節(jié)用藥錯誤識別與報告處方開具與傳遞環(huán)節(jié)用藥錯誤識別與報告1.禁忌證：花粉過敏服用普適泰導致嚴重全身淤血性皮2.相互作用：①配伍禁忌：

輸液管的配伍禁忌致沉淀（拜復樂+多巴胺+多巴酚丁胺+速尿+竟安）②藥動學相互作用：辛伐他汀40mg配伍胺碘酮導致腿疼③藥效學相互作用：降壓藥物+尼麥角林致嚴重體位性低血壓3.給藥途徑：學齡前兒童肌注含有苯甲醇制劑71歲男性

瓣膜性心臟病，心衰，前列腺增生三個月前因為前列腺增生加服普適泰，服用約10天后下肢開始出現(xiàn)散在的皮

疹，逐漸融合成片，并蔓延至腹部、背部，皮疹壓之不退，瘙癢。既往史：

曾經(jīng)因為服用花粉顆粒，幾分鐘后出現(xiàn)全身皮疹的過敏史，臨床藥

師建議醫(yī)生停用普適泰；停藥后皮疹停止蔓延，14天后腹部皮疹開始減輕。禁忌癥用藥案例：花粉過敏者服用普適泰（舍尼通）導致嚴重皮疹分析：普適泰（舍尼通）是裸麥花粉提取物，

《臨床用藥須知2010》

明確提到花粉過敏患者禁服普適泰。F類：差錯對患者的傷害可導致或延長患者住院普適泰（舍尼通）皮疹回訪?

出院一月后電話回訪，患者出院后沒有進行特殊的

治療，皮疹顏色逐漸消退，腹背部皮疹往下逐漸消

失。1.強制功能和約束—醫(yī)生處方有藥物過敏史病人時，應有禁

忌證提示，并需要再次確認才能處方2.教育/信息---藥劑科提供本院藥品目錄中所有與食物過敏有關的信息，

下發(fā)到每個科室。認識藥物：每片含花粉提取物P570mg

，花粉提取物EA104mg了解病人：花粉過敏史防治策略?花粉過敏禁用普適泰（舍尼通）?魚、蝦過敏禁用混合胰島素（中長效）?芹菜過敏禁用恩必普（丁苯酞軟膠囊）

(芹菜中所含的左旋

芹菜甲素與本藥的化學結構相同)。?大豆油過敏禁用易善復（多烯磷脂酰膽堿膠囊）和脂肪乳）防治策略藥品說明書臨床用藥須知2010

，馬丁藥典、美康合理用藥軟件、截止2017.5.

10共收集ME21830例，禁忌癥528例，

占上報的比例2.4%新版報表老版報表藥學實踐提示1：掌握藥物的禁忌癥，保證“正確的患者

”。相互作用案例一：配伍禁忌：輸液管內的藥物配伍禁忌致沉淀拜復樂+多巴胺+多巴酚丁胺+速尿+竟安分析：

莫西沙星禁忌與其他藥物配伍呋塞米注射液：堿性較強的鈉鹽注射液

PH值8.5-9.5NS溶解多巴酚丁胺注射液：PH值2.5-5.0多巴胺注射液：PH值3.0-4.5呋塞米忌配藥物藥學實踐提示2：輸液瓶里配伍禁忌重要，輸液管內的配伍禁忌同樣重要！相互作用案例二：藥動學相互作用：辛伐他汀40mg配伍胺碘酮導致腿疼?案例簡介：患者，女，77歲，門診發(fā)藥審方發(fā)現(xiàn)患者同時服用辛伐他

汀40mg，qn和鹽酸胺碘酮200mg，bid，經(jīng)詢問患者已經(jīng)這樣服用了幾個月，已經(jīng)出現(xiàn)了腿疼；建議患者找醫(yī)生調整給藥方案。?分析：胺碘酮為可抑制CYP3A4介導的辛伐他汀代謝，合用可增加肌病和橫紋肌溶解的風險。辛伐他汀與胺碘酮、氨氯地平、雷諾嗪合用時劑量不應超過一日20mg?用藥警示：審方藥師應該掌握常見藥物聯(lián)用的限量，藥劑科可以總結相關的限量表放置于全院局域網(wǎng)以便藥師和臨床及時查詢。E級：造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施聯(lián)用藥物機制聯(lián)用結果辛伐他汀一天極量CYP3A4強效抑制藥(如伊曲康唑、

酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制藥及奈法唑酮)辛伐他汀為CYP

3A4

底物，

以上藥物可能

升高本藥的血藥濃度合用可導致發(fā)生肌病和橫

紋肌溶解的風險增加避免聯(lián)用，如必須使用以

上藥物進行短期治療時，

可暫停本藥。貝特類藥物(非諾貝特除外)、降

脂劑量(一日≥1g)的煙酸以上藥物單獨使用均

能引起肌病發(fā)生避免聯(lián)用；

10mg環(huán)孢素辛伐他汀為CYP

3A4

底物，

以上藥物可能

升高本藥的血藥濃度10mg維拉帕米、地爾硫卓以上藥物可抑制CYP

3A4介導的辛伐他汀

代謝10mg胺碘酮、氨氯地平、雷諾嗪20mg西柚汁葡萄柚汁中含有一種

或多種抑制CYP

3A4

的成分，能增加經(jīng)CYP

3A4代謝的藥物

的血漿水平常規(guī)飲用量(每日一杯250ml)的葡萄柚汁對本藥

的影響較小，且無臨床意

義。如在本藥治療期內大

量飲用(每日超過1L)，可

明顯升高本藥的血藥濃度使用本藥期間應避免飲用

西柚汁，如服用西柚汁每

日飲用量應<1L。辛伐他汀與其它藥物、食物聯(lián)用限量表藥學實踐提示3：關注藥物的極量，也要關注藥物聯(lián)用的限量！相互作用案例三：藥效學相互作用：降壓藥物+尼麥角林致嚴重體位性低血壓?基本情況：男性，83y；?主

訴：間斷頭暈3月余，偶伴暈厥。?相關診斷：1.頭暈待查

;2.高血壓病2級（高危組）?相關藥物治療：馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg

qd

氯沙坦鉀片50mg

qd尼麥角林膠囊30mg

qdF級：錯誤對患者的傷害可導致住院或延長住院時間?

導致體位性低血壓的相關用藥分析：尼麥角林：機制：為半合成的麥角衍生物，具有較強的α受體阻滯作用和血管擴張作用。能增加腦細胞的能量代謝、提高血氧及葡萄糖的利用、促進神經(jīng)遞質多巴胺的轉換及腦部蛋白質的合成，從而增強神經(jīng)傳導、改善慢性腦功能不足。CFDA說明書適應癥1.用于急、慢性腦血管疾病和代謝性腦供血不足，如腦動脈硬化、腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作。2.用于動脈高血壓、腦卒中后偏癱患者的輔助治療，可改善腦梗死后遺癥引起的感覺遲鈍、注意力不集中，記憶力衰退、意念缺乏、憂郁、煩躁不安等。3.用于急、慢性周圍血管障礙，如肢端血管閉塞性疾病、雷諾綜合征及其他末梢循環(huán)不良癥狀。4.用于治療老年人病理性智力衰退，如血管性癡呆，尤其在早期治療時對認知、記憶等有改善，

并能減輕疾病的嚴重程度。5.用于治療老年人頭暈感。心血管系統(tǒng)ADR：低血壓、暈厥和心動過緩，胃腸外給藥時更易發(fā)生禁忌癥：1.對本藥過敏者。2.急性出血或有出血傾向者。3.直立性調節(jié)功能障礙者。4.嚴重心動過緩者。5.近期發(fā)生心肌梗死者。6.低血壓患者。7.兒童。8.妊娠期婦女。9.哺乳期婦女。處置：在臨床藥師建議下停尼麥角林，停藥后頭暈癥狀逐漸緩解緩解藥學實踐提示4：老年高血壓患者降壓的同時，也要謹防藥源性低血壓的發(fā)生！給藥途徑案例給藥途徑：學齡前兒童肌注含有苯甲醇制劑?

案例簡介：患兒，女，17個月，癲癇持續(xù)狀態(tài)，藥師查患者醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)安定臨時

肌注過兩次，藥師提示醫(yī)生控制癲癇持續(xù)狀態(tài)應該靜脈注射地西泮，而且對于

學齡前兒童禁止肌注安定，因為安定含有苯甲醇，醫(yī)生立馬取消肌注安定的醫(yī)

囑。?

分析：苯甲醇具有局部止痛作用，具防腐作用；文件及說明書：凡處方中含有

苯甲醇的注射液，禁止用于兒童肌肉注射，因為反復肌肉注射本品可引起臀肌

攣縮癥來源：安定說明書和國食藥監(jiān)注[2005]263號?防治策略：1.強制功能和約束：醫(yī)生為兒童患者處方含苯甲醇注射液時，HIS系

統(tǒng)應該屏障肌肉注射的給藥途徑。2.教育/信息：藥劑科提供本院藥品目錄中含有苯甲醇的注射劑，下發(fā)到每個科室（尤其是兒科）

。如下表就是我院含有苯甲醇的注射劑：D級：患者已使用，需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害。苯甲醇禁用于兒童做完臀肌松懈術解除臀肌攣縮癥

，兩條六厘米長的傷疤留在了每一個患兒的身體上“關于加強苯甲醇注射液管理的通知

”（國食藥監(jiān)注[2005]263號

）通用名商品名/

廠家說明書規(guī)定的

給藥途徑說明書針對兒童的提示地西泮天津金耀氨

基酸有限公

司靜脈注射，肌肉注射本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射鹽酸苯海

拉明深部肌肉注射本品含有苯甲醇，禁止用肌肉注射長春西汀開文通靜脈滴注，本品不可

以肌肉注射兒童禁用潤坦復方倍他

米松得寶松肌內注射，不得靜脈

注射或皮下注射本品含苯甲醇，禁止用于肉注射；甲潑尼龍

琥珀酸鈉甲強龍靜脈注射，肌內注射

或靜脈滴注本品使用苯甲醇作為溶媒用于兒童肌肉注射；鹽酸胺碘

酮可達龍靜脈滴注，靜脈注射本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射；大觀霉素卓青僅供肌內注射本品使用苯甲醇作為溶媒用于兒童肌肉注射。林可霉素浙江天瑞藥

業(yè)肌內注射、靜脈滴注本品含苯甲醇，禁止用于

肉注射。

部分含有苯甲醇的注射劑

肌肉醇禁兒童用于射注苯甲藥學實踐提示5：藥物輔料也與用藥安全密切相關?、賱┝垮e誤：患者給藥劑量與處方劑量不符eg：小兒服用水合氯醛誤服大劑量導致呼吸抑②書寫錯誤：用法用量時寫錯eg：小兒阿奇霉素標簽書寫錯誤導致消化系統(tǒng)癥狀藥品調劑與分發(fā)用藥錯誤識別與報告劑量錯誤案例：小兒服用水合氯醛誤服大劑量導致呼吸抑制?

案例簡介：患兒，男，25天，新生兒肺炎，需做心臟彩超檢查。醫(yī)生開具鎮(zhèn)靜

安眠藥：水合氯醛10ml/瓶，

口服2ml。急診初級藥師調劑水合氯醛10ml,但未

按要求標注服用劑量，僅口頭交待服法2ml，并建議再次回去咨詢醫(yī)師。家長

取藥后，使患兒誤服10ml,造成患兒發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)NICU搶救，病情好轉。?

分析：水合氯醛成人一次極量2g；兒童一次劑量1g，鎮(zhèn)靜口服一次劑量500mg。

該患者25天，誤服了1g水合氯醛(10%,10ml)已經(jīng)遠遠超過極量；本藥4-5g可引

起急性中毒，致死量約為10g。用藥過量可產(chǎn)生持續(xù)的精神錯亂、癲癇發(fā)作、嚴重嗜睡、心率過慢、心律失常、嚴重乏力、體溫低、吞咽困難、頑固性惡心、

嘔吐、

胃痛、呼吸短促或困難，并可能有肝、腎功能損害，在恢復時可產(chǎn)生短

暫的黃疸或(和)蛋白尿。?

安全警示：特殊人群，尤其是老人、兒童、孕婦等應該按要求標注用法用量，并告知不正確服用的后果，不能僅僅口頭交代。H類：錯誤導致患者生命垂危防范措施建議：分藥器藥學實踐提示6：特殊人群嚴格按照醫(yī)囑調配用量，并做好用

藥交代！書寫錯誤案例：小兒阿奇霉素標簽書寫錯誤導致消化系統(tǒng)癥狀案例簡介：

兒科患者，家屬第二次來醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)前一次所開藥品阿奇霉素干混懸劑（希舒美）用量書寫錯誤，患兒用量應為一日一次，藥師寫成一日三次，患者已服用四次，造成患兒腹瀉。改進措施：對于用藥頻次特殊藥品，預先固化藥物標簽E級：造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施監(jiān)測網(wǎng)2012-2015年收到的甲氨蝶呤

ME共13例例數(shù)2020年12月1

日星期二?

A：甲氨蝶呤貨架上放有一瓶甲羥孕酮---藥師發(fā)現(xiàn)更正--LASA?

B：類風濕性關節(jié)炎-醫(yī)生醫(yī)囑10mgqd---藥師審方---醫(yī)生更正?

B:

白血病-護士領0.5mg/支-藥師誤發(fā)甲氨蝶呤100mg/支-護士發(fā)現(xiàn)更換?

B

:醫(yī)囑10mgqd—藥師審方發(fā)現(xiàn)-醫(yī)生更正?

C：異位妊娠-甲氨蝶呤針劑-藥師審方發(fā)現(xiàn)-患者堅持外院注射?

D：急性淋巴細胞白血病-管床護士因操作失誤，不慎將需靜脈輸注的甲氨蝶呤1.67g（預計需23.5h輸注完畢）在1h內輸注-值班護士發(fā)現(xiàn)報告?

D：風濕性關節(jié)炎-藥師手寫將qw誤寫成qd-患者復查時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)?

D：類風濕性關節(jié)炎-外地患者7.5mgqd，醫(yī)生另交代正確用法—醫(yī)生雙簽字？?

D（F）：急性淋巴細胞白血病-醫(yī)生將1.8mg

iv注射劑為誤選5mg

iv-上級醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)-延

長住院評估結果?

E：間質性肺炎,多發(fā)性肌炎-發(fā)藥者將qw誤認為qd?

F:毒性彌漫性甲狀腺腫[格雷夫斯氏病]-甲巰咪唑5mg.po.tid-門診藥房藥師誤將甲氨蝶呤當成甲巰咪唑-患者服用5天后出現(xiàn)骨髓抑制、消化道不良反應等入院治療?

F：類分濕性關節(jié)炎-初級醫(yī)生抄方qw誤寫成qd患者大量服用致住院-追問病史時發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤導致ME明細甲氨蝶呤相關知識?

適應證：1、各型急性白血病，特別是急性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈樣肉芽腫、多發(fā)性骨髓??；2、頭頸部癌、肺癌、各種軟組織肉瘤、銀屑?。?、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、睪丸癌。?

正確用法：

?

嚴重ADR消化道出血、食欲減退常見，偶見假膜性或出血性腸炎等；肝功能損害，長期口服可導致肝細胞壞死、脂肪肝、纖維化甚至肝硬變；肺炎或肺纖維化；骨髓抑制：主要為白細胞和血小板減少，長期口服小劑量可導致明顯骨髓抑制，貧血和血小板下降而伴皮膚或內臟出血；脫發(fā)；白

細胞低下時可并發(fā)感染。?

過量的危害：1.大劑量應用時，由于本品和其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病，此時可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質血癥甚至尿毒癥2.用藥過量時表現(xiàn)為厭食、進行性體重減輕、血性腹瀉、白細胞減少、抑郁和昏迷。~

~口服成人一次5mg10mg（2-4片），一日1次，每周12次—1.

強制功能和約束2.

自動化和計算機化3.

標準化和協(xié)議4.

項目清單和復核系統(tǒng)5.

規(guī)章制度6.

教育與信息HIS系統(tǒng)固定用法qw收費系統(tǒng)提示信息使用條形碼技術高危藥品的標準化管理（處方、調劑、給藥）建立雙核對流程，住院醫(yī)囑審核高危藥品管理制度用藥錯誤管理制度藥物知識與信息培訓對預防類似差錯發(fā)生的建議信息化---藥品維護-預固化-我院藥學實踐提示7：對于用法特殊的藥物，可以預先固化

標簽?、龠z漏錯誤

：未能將醫(yī)囑藥物提供給患者eg：PCI術前漏服阿司匹林和氯吡格雷致支架內血栓形成②給藥技術錯誤：給藥時使用的程序或技術不當eg：低分子肝素注射不當致皮下淤血③患者身份識別錯誤：eg:將患者甲的醫(yī)囑開給了患者乙④給藥順序錯誤：給藥順序不當導致錯誤

eg：潘南金+安達美溶液變成淡藍色⑤用藥依從性錯誤：用藥行為與醫(yī)囑不一致eg：

自行將降壓藥加倍導致低血壓給藥與監(jiān)測用藥錯誤識別與報告漏服藥案例：PCI術前漏服阿司匹林、氫氯吡格雷導致急性支架內血栓形成?

案例簡介：女，71y，急性心肌梗死患者原準備搭橋手術，術前停用拜阿司匹林

和氫氯吡格雷，

由于COPD肺功能差改作PCI，術前醫(yī)囑拜阿300mg，波立維600mg，

但是術前護士忘記給患者服用；術后一個小時再次出現(xiàn)心梗，于是氣管切開等搶

救，并再次介入手術發(fā)現(xiàn)支架內血栓堵塞，球囊擴張血管再通。?

分析：

：雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林與氯吡格雷)是預防支架圍手術期及術后血

栓事件的常規(guī)方法。使用阿司匹林基礎上，提前給予氯吡格雷負荷量可使PCI術

后至30d的主要終點(心血管死亡、再梗死和卒中)發(fā)生率下降41％，而TIMI嚴重

出血和輕微出血沒有增加(2

．0％比1

．9％)

，也減少PCI術后再梗死和卒中的聯(lián)

合終點事件心。來源：2013抗血小板治療中國專家共識?

安全警示：加強術前必須服用藥物的再次核對。H類：錯誤導致患者生命垂危藥學實踐提示8：漏服藥和重復給藥一樣可以致命！給藥技術錯誤案例低分子肝素注射不當致皮下淤血?

情景：注射低分子肝素的患者腹部到處都是瘀青?

正確給藥方法：注射者用左手拇指、食指以5~6cm范圍輕提腹部皮膚使形成一皺

褶，右手握筆式持注射器，在皺褶頂部垂直進針常規(guī)約1cm左右，固定針頭，回

抽注射器活塞無回血，將藥液緩慢推注，注射完畢，稍待片刻，回抽注射器活塞，

按原進針方向垂直快速拔針，放松褶皺，用無菌干棉簽局部靜止勻力壓迫5min

，

按壓直徑范圍3cm左右，力度以皮膚下陷1cm為準。?實際：沒有缺少拔針前回抽注射器活塞的步驟導致患者大片的淤青，造成患者心

理負擔，從而影響依從性，甚至導致糾紛?

淤青原因分析：拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內的余液抽回注射器，避免由

于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生淤斑的機會來源：低分子肝素鈣皮下注射引起皮下淤青的防范。低分子肝素鈣皮下注射引起皮下淤青的防范，2011藥學實踐提示9：細微之處見真知

，

一舉一動皆溫馨！藥品管理用藥錯誤識別與報告①藥品儲存錯誤

：藥品沒有按照說明書規(guī)定的儲存條件儲存導致藥品理化性質發(fā)生改變從而導致藥品失效、出現(xiàn)不良事件。eg：病房裸片穩(wěn)定性試驗病區(qū)胰島素儲存為什么奧美拉唑注射液在靜脈輸注過程中會變色？②藥品擺放錯誤：藥品排放不合理導致調配、給藥錯誤、藥品回收排放錯

誤。eg：1L的滅菌注射用水誤當作1L的生理鹽水靜脈輸注導致病人發(fā)生腎功能損害?

加強病房藥房裸片藥品的管理確保患者用藥安全張青霞等，使用藥物與臨床，2013年藥品儲存錯誤案例案例1病房裸片穩(wěn)定性試驗?

試驗設計的依據(jù)：1.擺片機藥盒里的裸片和半片杯里的裸片同時放置的，但是一段時間后藥盒里的裸片的

形色和剛剝的一樣而半片杯里有些藥片（拜糖平、潘南金、開同、科羅迪、丙戊酸、德

巴金、美卡素、百憂解）的已經(jīng)變色；2.裸片同時放置在半片杯和具有干燥作用的藥瓶中（德巴金、恩必普、潘南金、妥泰、

彌凝），一段時間后前者形色可能會改變而后者沒有。------共同點：擺片機藥盒蓋和具有干燥功能的藥瓶蓋中都有干燥劑?藥品儲存不當可能導致藥物效價降低，毒副作用增加，使本來標注的藥效期限發(fā)生變化

（縮短），直接影響藥品質量和患者用藥安全。例如阿司匹林泡騰片（巴米爾），遇濕

氣即緩慢水解生成水楊酸和醋酸，酸性增大，易對胃腸道產(chǎn)生更強的刺激，而且片劑出

現(xiàn)裂片、花斑、暗影、異物斑點、變黃、發(fā)霉、松散、粘連、異味等現(xiàn)象均是藥物變質的信號來源：.陳孝.藥物保存不當很傷身.生命時報，2012,627:13所以試驗中裸片的儲存容器有：放置半片裸片的擺藥杯、具有干燥功能的空藥瓶（德巴

金）、不具有干燥的空藥瓶（整腸生）加強病房藥房裸片藥品的管理確?；颊哂盟幇踩訌姴》克幏柯闫幤返墓芾?/p>

確?；颊哂盟幇踩?

12種試驗裸片說明書規(guī)定的儲存條件及本實驗的儲存條件加強病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩?

12種試驗裸片說明書規(guī)定的儲存條件及本實驗的儲存條件加強病房藥房裸片藥品的管理

確保患者用藥安全?

12種試驗裸片說明書規(guī)定的儲存條件及本實驗的儲存條件加強病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩揽ㄋ睾捅焖?h內立即吸濕變黏注：左邊是剛從藥盒剝出的、右邊是敞口杯儲存2h后拜糖萍（包括放置單劑量分包袋里）均1.5d吸濕變暗左邊是剛從藥盒剝出的、右邊是敞口杯儲存1.5d后百憂解18h出現(xiàn)松散裂片左邊是剛從藥盒剝出的,

、右邊是敞口杯儲存18h后加強病房藥房裸片藥品的管理

確?；颊哂盟幇踩訌姴》克幏柯闫幤返墓芾?/p>

確?；颊哂盟幇踩四辖?d出

現(xiàn)側裂左邊是剛從藥盒剝出的，右邊是敞口杯儲存3d后瓶蓋帶有干燥劑的藥品?

潘南金?

德巴金

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彌凝病房藥房裸片質量的保護干燥劑口服裸片防潮避光保存案例2：病區(qū)胰島素貯藏的改進?

發(fā)現(xiàn)：護理ICU查房中臨床藥師發(fā)現(xiàn)病區(qū)開封胰島素作為高危藥品貯藏于冰箱中冷藏?

改進：第一步：查房中臨床藥師查房過程告知護士病區(qū)開封胰島素的正確貯藏及原

因，并提供所有胰島素貯藏及注意事項的紙質材料；第二步：查房后護理部電話咨詢臨床藥師貯藏注意細節(jié)，并將病區(qū)開封胰島素貯藏于室溫；第三步：部分貯藏室溫度高于25℃的科室申請獨立空調；

第四步：臨床藥師撰寫胰島素正確貯藏與攜帶的宣傳材料針對醫(yī)務人員：藥學快訊，OA及各科主任郵箱；針對患者：合理用藥宣傳折頁針對公眾：微信公眾號（醫(yī)院、藥劑科、藥師時間、京醫(yī)通）案例3：為什么奧美拉唑注射液在靜脈輸注過程中會變色？?

經(jīng)過：普外監(jiān)護室護士電話咨詢：三通管分別輸入奧美拉唑和硝酸甘油，輸液過程

中突然發(fā)現(xiàn)奧美拉唑變?yōu)樽仙?，請問原因是?

臨床藥師現(xiàn)場調查：1.奧美拉唑7:30配置，8:00開始滴注，10:00發(fā)現(xiàn)變色-----除外儲藏時間過長（2.4h<4h）;2.硝酸甘油（PH3.0-6.5）與奧西康（PH10.3-11.3）屬于配伍禁忌，但是輸液袋里的液體不應該變色---除外配伍；3.

同病區(qū)同時使用奧美拉唑的其他患者藥液未出現(xiàn)變色，而且患者頭天晚上輸注同樣的液體

未出現(xiàn)變色；4.最近天氣突然轉暖，患者房間正對著窗戶、窗簾未拉，陽光充足?

推測：該患者奧美拉唑變色可能與強光照射有關，建議監(jiān)測晚上輸液是否變色，明早輸液時拉上窗簾結果：第二天患者輸液未見變色?分析：本品具有硫?；讲⑦溥蚧瘜W結構，其穩(wěn)定性受溶液的PH值、光線、金屬離子、溫度等多種因素的影響。PH值低于7

．0時奧美拉唑極不穩(wěn)定，分解產(chǎn)物的

顏色隨PH

降低可依次表現(xiàn)為淡藍紫色、藍紫色、淡紫紅色、紫紅色、紫色、淡黃、深棕色；PH值在7.0-8.0之間時，顏色可變化如淡紫色，但降解不明顯；而溶液PH

值在8.0-10.0之間時，奧美拉唑在4小時內是穩(wěn)定的。?預防：配置輸液時應遵循以下幾點要求：①選用pH值較高的NS和溶解好的奧美拉唑注射液來配置輸液最好。②NS體積以100ml為宜，如使用250ml或500ml輸液，由于配置后pH值降低，增加了溶液不穩(wěn)定性，且滴注時間延長更容易變色。③奧美拉唑注射液應單獨使用，配好的輸液不應再添加其他藥物。④配置奧美拉唑使用的一次性注射器及輸液器應單獨使用，

不宜接觸其他藥液。⑤本品輸液應現(xiàn)用現(xiàn)配。配置好的輸液應在4h內用完。⑥在整個靜脈滴注過程中應注意避光。藥學實踐提示10：藥品效期管理很重要，藥品的養(yǎng)護

同樣重要！勿以事小而不為！藥品擺放錯誤案例：1L的滅菌注射用水誤當作1L的生理鹽水靜脈輸注導

致病人發(fā)生腎功能損害–ISMP

Canada

的案例:?1L的滅菌注射用水誤當作1L的生理鹽水靜脈輸注，當意識到錯

誤時（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約600ml已經(jīng)進入體內。病人發(fā)

生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400

μmol/L，進入ICU。原因分析?

包裝相似：1L的滅菌注射用水

1L的生理鹽水?

預防措施：1.使用輔助標簽：如**警告**滅菌注射用水僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注2.改變包裝或更換擺放位置3.不要在病房中儲存大劑量的滅菌注射用水藥學實踐提示11：小心駛得萬年船！TDM:服用苯妥英錯開為苯巴比妥醫(yī)生----劃價藥師----檢驗科----出報告藥師----審核報告藥師

均未發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)，讓檢驗科重做異常值!!原因分析實施改進臨床提示：

《關于抗癲癇藥血藥濃度電子申請單藥物選擇的提示》兩藥名稱、拼寫相近醫(yī)生工作站界面兩藥相鄰D：審核藥師核

對紙質和電子申

請單；提示醫(yī)生C：一個月觀察期P:問題杜絕A：1例/月變成

0例/月D:HIS中PB與PHT位置分

開C：一個月的