健全護理文書管理制度

健全護理文書管理制度1.前言本醫(yī)院致力于供應高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務，為了確保護理工作的規(guī)范化和文書管理的安全性和準確性，訂立了本《護理文書管理制度》。2.目的和適用范圍2.1目的：本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院護理文書的編寫、使用、歸檔和保管，確保護理工作的質(zhì)量和安全。2.2適用范圍：本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室的護理人員，包含護士長、護士和實習護士。3.護理文書的種類3.1護理記錄單：用于記錄護理過程、護理措施和護理效果等內(nèi)容的文書。3.2護理評估表：用于對患者進行護理評估和風險評估的文書。3.3護理計劃：基于護理評估結(jié)果訂立的個體化護理計劃的文書。3.4護理交接記錄：用于護理人員之間交接班時記錄緊要信息的文書。3.5其他相關(guān)護理文書：包含護理察看記錄、護理訪視記錄等。4.護理文書的編寫要求4.1書寫規(guī)范：護理人員在編寫護理文書時應使用規(guī)范的書寫，要求字跡工整、清楚、易讀。4.2內(nèi)容準確：護理人員在編寫護理文書時應準確記錄和描述護理過程、措施和結(jié)果等信息，不得夸大或省略事實。4.3時間記錄：護理人員在編寫護理文書時應標明護理記錄的時間，確保時間的準確性。4.4簽名確認：護理人員在編寫護理文書后應在相應位置簽名確認，并注明簽名的時間。4.5修改和劃線：護理人員在編寫護理文書時如需修改或改正內(nèi)容，應使用紅色或其它易于辨認的顏色進行劃線，并在旁邊注明原因和修改時間。5.護理文書的使用和歸檔5.1使用范圍：護理文書應在患者護理過程中使用，用于記錄護理過程、評估結(jié)果、計劃訂立和實施等。5.2填寫責任：護理文書的填寫責任應由具備相應資質(zhì)的護理人員承當，確保填寫內(nèi)容的真實性和準確性。5.3完整性和及時性：護理文書應依照所需信息完整填寫，并確保在護理過程中及時記錄相關(guān)信息。5.4護理交接：交班時，應進行護理文書的交接，并確保接班護士能夠及時了解患者的護理情況。5.5文書歸檔：護理文書依照規(guī)定的分類和時間次序進行歸檔并保管，確保文書的安全性和機密性。6.護理文書的保管和查閱6.1保管責任：護理文書的保管責任由護理部門負責人承當，確保文書的安全性和可靠性。6.2存放要求：護理文書應存放在指定的文書柜或檔案室，并依照分類和時間次序進行整理和保管。6.3保密性：護理文書應嚴格保密，不得隨便外借、謄錄或公開護理信息。6.4查閱權(quán)限：護理文書的查閱權(quán)限僅限于與患者護理相關(guān)的醫(yī)務人員，并應在護理部門負責人的授權(quán)下進行查閱。6.5查閱記錄：對護理文書的查閱應進行記錄，包含查閱人員、查閱目的和時間等信息，并由護理部門負責人審查。7.護理文書的銷毀7.1銷毀依據(jù)：護理文書的銷毀應依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行。7.2銷毀程序：護理部門應訂立護理文書銷毀的具體程序，并建立相應的銷毀記錄。7.3銷毀責任：護理文書的銷毀責任由護理部門負責人承當，確保文書的安全銷毀。8.審查和改進本制度將定期進行審查和改進，以確保護理文書管理制度的有效性和適用性。結(jié)論本《護理文書管理制度》旨在規(guī)范醫(yī)院護理文書的編寫、使用、歸檔和保管，確保護理工作的質(zhì)量和安全。這是醫(yī)院護理工作中必不行少的一環(huán)，對于提高醫(yī)院護理質(zhì)量具有緊要意義。各