合療報銷協(xié)議書范本范本

合療報銷協(xié)議書范本范本

甲方（合療提供方）：_____________________

地址：_____________________________________

聯(lián)系電話：________________

法定代表人：________________________

乙方（合療接受方）：_____________________

地址：_____________________________________

聯(lián)系電話：________________

身份證號碼：________________________

鑒于甲方為乙方提供合療服務(wù)，乙方同意接受甲方提供的合療服務(wù)，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就合療報銷事宜達成如下協(xié)議：

第一條合療服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方為乙方提供合療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療咨詢、診斷、治療、康復(fù)等。

1.2合療服務(wù)的具體內(nèi)容、方式、時間、地點等由甲方根據(jù)乙方的具體情況確定。

第二條合療費用

2.1乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的標準支付合療費用。

2.2合療費用的支付方式為：_________________。

2.3合療費用的支付時間：乙方應(yīng)在每次合療服務(wù)完成后的____天內(nèi)支付。

第三條報銷流程

3.1乙方在完成合療服務(wù)后，應(yīng)向甲方提供相關(guān)的醫(yī)療單據(jù)和費用明細。

3.2甲方在收到乙方提供的醫(yī)療單據(jù)和費用明細后，應(yīng)在____個工作日內(nèi)完成審核，并按照本協(xié)議約定的報銷比例進行報銷。

3.3甲方審核通過后，應(yīng)在____個工作日內(nèi)將報銷款項支付給乙方。

第四條報銷比例

4.1甲方同意按照合療費用的____%進行報銷。

4.2若乙方在合療服務(wù)中產(chǎn)生的費用超出甲方規(guī)定的報銷比例，超出部分由乙方自行承擔。

第五條雙方權(quán)利與義務(wù)

5.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：

5.1.1甲方有權(quán)要求乙方按照規(guī)定支付合療費用。

5.1.2甲方有義務(wù)為乙方提供合療服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。

5.1.3甲方有義務(wù)按照本協(xié)議約定的報銷流程和比例進行報銷。

5.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：

5.2.1乙方有權(quán)要求甲方按照約定提供合療服務(wù)。

5.2.2乙方有義務(wù)按照約定支付合療費用。

5.2.3乙方有義務(wù)按照本協(xié)議約定的報銷流程提供相關(guān)單據(jù)和費用明細。

第六條違約責任

6.1若甲方未按照約定提供合療服務(wù)或未按照約定進行報銷，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的數(shù)額為未報銷金額的____%。

6.2若乙方未按照約定支付合療費用，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金的數(shù)額為未支付金額的____%。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

7.2若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人簽字：_____