2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久關(guān)注點，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的保障。質(zhì)量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進的過程，需滲透到醫(yī)院的各項活動中。2、醫(yī)院需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，設(shè)立院級和科室級的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，明確各自職責(zé)，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。(1)醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進機構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等）應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會議，為質(zhì)量管理決策提供支持。(2)院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需切實履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門承擔指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責(zé)任人需明確自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。3、院級和科室級的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機管理。(2)方案主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，強化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、查對制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。5、強化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)質(zhì)量和安全意識，提升全體員工的質(zhì)量管理與改進意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達到標準。6、質(zhì)量管理活動應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機構(gòu)形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價和反饋，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估。7、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機預(yù)警的管理機制。8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運用診療常規(guī)指導(dǎo)患者診療工作，條件允許的醫(yī)院應(yīng)逐步采用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立以持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制和程序的改進。10、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）一、安全意識與質(zhì)量管理1.增強安全意識：務(wù)必提升全員在質(zhì)量管理與持續(xù)改進方面的意識與參與度，確保嚴格遵循醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及常規(guī)流程。2.全員培訓(xùn)強化：針對醫(yī)務(wù)人員，確?！叭保ɑA(chǔ)理論、基本知識、基本技能）達到全員達標水平，通過系統(tǒng)培訓(xùn)予以實現(xiàn)。二、病歷書寫管理1.規(guī)范再學(xué)習(xí)：組織《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)與深入領(lǐng)會，并對《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》進行詳細講解與學(xué)習(xí)。2.書寫要求：強調(diào)病歷書寫的及時性與完整性，確保字跡清晰可辨。同時，注重體檢的全面性與準確性。3.查房與記錄：上級醫(yī)生需及時查房，并確保記錄內(nèi)容的規(guī)范性。日常病程記錄亦需保持及時性與完整性，涵蓋上級醫(yī)生指示、疑難危重病例討論、搶救記錄、重要化驗與檢查結(jié)果分析、會診記錄、死亡記錄及討論等關(guān)鍵信息。4.知情同意：規(guī)范治療知情同意記錄，包括住院病人入院后規(guī)定時間內(nèi)的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費項目的知情同意記錄。5.治療合理性：確保治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用均需有詳細記錄，并對藥物不良反應(yīng)進行報告與記錄。同時，提升處方（含精神、麻醉處方）的合格率。6.病歷歸檔：加強病歷歸檔管理，確保及時上交且項目完整。三、護理與醫(yī)院感染管理1.職責(zé)落實：明確各班次護理職責(zé)，確保落實到位。2.護理質(zhì)量：提升基礎(chǔ)護理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并保障?？谱o理的到位性。3.病房環(huán)境：維護病房的安靜、整潔、舒適與安全。4.文書書寫：規(guī)范護理文書的書寫，確保信息的準確與完整。5.急救管理：加強急救藥品、器械的管理，提升應(yīng)急處理能力。6.感染控制：強化醫(yī)院感染管理，包括應(yīng)急處理能力、散發(fā)病例報告、清潔消毒滅菌執(zhí)行、手衛(wèi)生與自身防護、抗菌藥物合理使用、一次性無菌物品規(guī)范使用、多重耐藥菌防控、醫(yī)療廢物管理等各方面工作。四、改進措施1.依法依規(guī)：嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及診療操作規(guī)范，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價與監(jiān)督。2.全程質(zhì)量管理：實施科室全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，確保終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量與安全意識，特別是針對疑難危重病人管理、藥物不良反應(yīng)管理、病歷書寫管理、治療知情同意記錄管理、醫(yī)院感染管理及治療合理性等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.核心制度執(zhí)行：嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價與反饋機制。實行住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級質(zhì)控體系，定期進行質(zhì)量檢查與分析評估，并及時通報檢查結(jié)果。4.培訓(xùn)與考核：定期開展“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，提升醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)。5.病歷書寫規(guī)范：加強《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)與領(lǐng)會，確保醫(yī)療文書的及時、準確、完整書寫。明確科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并負責(zé)病歷歸檔前的三級質(zhì)量檢查。6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量與數(shù)量，確保每月至少一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及隨時進行的疑難病例討論。五、年度工作計劃住院部質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1.抗生素使用管理：加強抗生素使用的監(jiān)督與管理，確保合理用藥。2.住院醫(yī)師培訓(xùn)：推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，提升醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)。3.工作總結(jié)與規(guī)劃：年終進行工作總結(jié)并制定下一年度工作計劃