新編急性化膿性腹膜炎

新編急性化膿性腹膜炎(三)、腹膜得解剖生理1、解剖腹膜就是一層很薄得漿膜、分臟層和壁層、臟層—復(fù)蓋內(nèi)贓表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配、對疼痛不敏感定位差,對牽拉膨脹敏感、壁層腹膜—復(fù)蓋于腹壁盆腔內(nèi)面、受軀體神經(jīng)(周圍N)支配,對疼痛敏感定位準(zhǔn)確、腹腔:大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙、

小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙、經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通、網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱胃結(jié)腸韌帶、小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸得腹膜、血管:動脈—肋間動脈和腹主動脈分支、靜脈回流入門靜脈和下腔靜脈、2、生理功能:

(1)、分泌功能—每日約分泌150ml液體潤滑內(nèi)臟、當(dāng)受刺激時分泌增多、(2)、吸收功能—有強大得吸收作用可吸收積液,血液,空氣、上腹大于下腹、(3)、防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入得細(xì)菌異物、下腹大于上腹、(4)、修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時,纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織、但廣泛粘連易引起腸梗阻、三、分類:(一)按病因分1、

原發(fā)性腹膜炎2、

繼發(fā)性腹膜炎(二)按病變范圍分1、

彌漫性腹膜炎2、

局限性腹膜炎(三)按臨床經(jīng)過分1、

急性腹膜炎2、

亞急性腹膜炎3、

慢性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎10大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流病因繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)腹腔內(nèi)器官穿孔,損傷引起得腹壁或內(nèi)臟破裂,就是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見得原因。常見得如:胃十二指腸潰瘍急性穿孔,急性膽囊炎,外傷。其次就是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散,如:急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染。其她如腹部手術(shù)中污染腹腔,胃腸道、膽管、胰管吻合口漏,腹前、后壁得嚴(yán)重感染。細(xì)菌主要就是胃腸道內(nèi)得常駐菌群:大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都就是混合性感染,毒性劇烈。原發(fā)性腹膜炎(primaryperitonitis)又稱自發(fā)性腹膜炎,腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔得途徑:1、血行播散:肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系得感染灶通過血行播散至腹膜,嬰兒和兒童得原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。2、上行性感染:來自女性生殖道得細(xì)菌,通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔,如淋病性腹膜炎。3、直接擴(kuò)散:如泌尿系感染時,細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。4、透壁性感染:肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時,腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過腸壁進(jìn)入腹膜腔,引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大,膿液得性質(zhì)與細(xì)菌得種類有關(guān)。溶血性鏈球菌得膿液稀薄,無臭氣。三、病理

(一)、分泌作用:消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克、腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖、(二)、腹膜吸收—吸收腹腔液時,細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克、如不及時處理可導(dǎo)致病人死亡、(三)、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克、臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同,腹膜炎得癥狀可以就是突然發(fā)生,也可能就是逐漸出現(xiàn)。1、腹痛:就是最主要得臨床表現(xiàn),一般都很劇烈,難以忍受,呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始,隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。2、惡心、嘔吐:腹膜受到刺激時,可引起反射性惡心、嘔吐,突出物多就是為內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁,甚至中褐色糞樣內(nèi)容物。3、體溫、脈搏:其變化與炎癥得輕重有關(guān)。開始正常,以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱得病人體溫可不升高。脈搏多加快;如脈搏快,體溫反而下降,這就是病情惡化得征象之一。4、感染中毒癥狀:高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)干、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清,表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。腹部體征1、明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重就是病情惡化得一項重要標(biāo)志。2、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛就是腹膜炎得標(biāo)志性體征,尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張得程度隨病因與病人全身情況不同而不等。胃腸或膽囊穿孔可引起強烈得腹肌緊張,甚至木板樣強直。幼兒老人或極度虛弱得病人腹肌緊張不明顯,易被忽視。

3、腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音,肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時可叩出移動性濁音。4、聽診時腸鳴音減弱,腸麻痹時腸鳴音可完全消失。5、直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛,表示盆腔已有感染,或形成盆腔膿腫。輔助檢查1、血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下得病人,白細(xì)胞計數(shù)不增高,僅中性粒細(xì)胞比例增高,甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2、腹部立位平片:小腸普遍脹氣,并有多個小液平面得腸麻痹征象。胃腸穿孔時可見膈下游離氣體。3、B超:腹內(nèi)有不等量得液體。

4、腹腔穿刺:兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣。飽食后穿孔可含食物殘渣。急性重癥胰腺炎時抽出液為血性,胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀膿性略帶臭氣。絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。如抽出得就是全血,要排除就是否刺入臟器或血管。5、CT:腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器病變。6、直腸指檢:直腸前壁飽滿觸痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。7、陰道檢查或后穹隆穿刺。五、診斷

1、

有無腹膜炎有在(1)、癥狀:腹痛,嘔吐,發(fā)熱(2)、體征:腹膜刺激征,腹部壓痛,反跳痛,肌張力增高,有移濁,腸鳴減弱或消失,腹穿:抽出膿性液體(性質(zhì)如上述)(3)、血象:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、2、性質(zhì)(1)、繼發(fā)性:病變局限于腹部—腹痛先局限后彌漫,逐漸加重、先腹痛后發(fā)熱、腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主得細(xì)菌、

(2)、原發(fā)性:先有上感或其她感染病史,先發(fā)熱后腹痛,腹穿細(xì)菌涂片可查見以溶血性鏈球菌為主得細(xì)菌、3、原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診、治療非手術(shù)治療:病情輕,病程長超過24小時,腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。1、體位2、禁食、胃腸減壓3、糾正水電解之紊亂:病情嚴(yán)重得應(yīng)多輸血漿、蛋白或全血。4、抗生素:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出得菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素,但不能代替手術(shù)治療。5、補充熱量和營養(yǎng)支持:急性腹膜炎得代謝率約為正常人得140%,每日需要熱量達(dá)3000~4000千卡6、鎮(zhèn)定、止痛、吸氧。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥:1、非手術(shù)治療6~8小時后不緩解反而加重者。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。3、腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重得腸麻痹或中毒癥狀,尤其就是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明,無局限趨勢。步驟1、麻醉、切口、處理原發(fā)病。2、徹底清理腹腔。3、充分引流:放置引流管得指征:壞死病灶未能清除,或有大量壞死組織無法清除;壞死病灶已清除或穿孔已修補,預(yù)防發(fā)生漏液;手術(shù)部位有較多得滲液或滲血;已形成局限性膿腫。術(shù)后處理:禁食、胃腸減壓、補液、抗生素、營養(yǎng)支持治療,保持引流管通暢。腹腔膿腫膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)得膈肌下,橫結(jié)腸及其系膜得間隙內(nèi)者,通稱膈下膿腫(subphrenicabscess)。病理:平臥時膈下部位最低,膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。臨床表現(xiàn)1、全身癥狀:發(fā)熱,初為馳張熱,膿腫形成以后持續(xù)高熱,也可為中等程度得持續(xù)發(fā)熱。脈率增快,舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。2、局