醫(yī)院護理核心制度

護理核心制度

目錄

一、護理文件書寫制度.................................2

二、護理安全管理制度.................................4

三、護理預警管理制度.................................5

四、分級護理制度.....................................7

五、護理值班、交接班制度.............................10

六、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度.......................12

七、模糊醫(yī)囑澄清制度................................13

八、安全輸血制度.....................................14

九、輸液管理制度....................................17

十、患者身份識別制度和程序...........................19

十一、服藥、注射、輸液查對制度......................20

十二、輸血查對制度..................................22

十三、手術(shù)輸血查對制度..............................23

十四、標本采集、送檢查對制度........................24

十五、電子醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程........................25

十六、電子醫(yī)囑查對制度..............................27

十七、危重患者搶救制度..............................28

十八、臨床危急值管理報告制度........................30

十九、手術(shù)室安全核查制度............................32

1

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

護理核心制度2015年6月制訂試行

負責部門：護理部2015年7月修訂①2015年8月執(zhí)行

護理文件書寫制度

1、嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》及《沈陽市護理

文件書寫規(guī)范》相關(guān)要求。

2、護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實準確、及時、完整、規(guī)范。

3、護理文件書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，記錄者需

簽全名。見習、進修與未取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫的護

理文件，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱簽名,

簽名格式為：實習、進修護士/注冊護士。

4、護理文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語、文字工整、語句通

順、字跡清晰、表述準確、標點符號應(yīng)用準確。

5、護理文件書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

6、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上，重

新書寫，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的

字跡，保持原記錄清晰可辨。

7、病歷書寫數(shù)字時除特殊情況外均使用阿拉伯數(shù)字，時間

采用24小時制記錄。

8、護士需填寫或書寫的護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、

病程記錄中的手術(shù)清點記錄、護理記錄。

9、護士長對出院患者的護理文件進行全面審閱，按要求做

2

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

護理核心制度2015年6月制訂試行

負責部門：護理部2015年7月修訂①2015年8月執(zhí)行

好相關(guān)記錄和簽署全名。

3

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修行①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

護理安全管理制度

1、建立健全護理安全管理體系，專人管理，職責明確。

2、貫徹預防為主的管理原則，定期對各級各類護理人

員進行安全知識培訓，參加醫(yī)院組織的職業(yè)安全與職業(yè)暴露

相關(guān)知識培訓，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

3、有公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急預案，對護理

人員進行培訓，提高其識別能力，掌握處理流程。

4、有健全的各級各類護理人員崗位職責和質(zhì)量標準、技術(shù)

操作規(guī)范，各種疾病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善，實用，操作性

強。

5、有符合規(guī)范要求的護理文件書寫標準，并嚴格執(zhí)行。

6、有完善的護理不良事件管理制度及防范措施。

7、使用統(tǒng)一的標識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。

8、各級各類護理人員必須持證上崗，并不斷進行專科

技能培訓，確保醫(yī)療護理安全。

9、各級管理者應(yīng)運用適當?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具

體案例進行剖析、講評，引以為戒，避免事件再次發(fā)生。

4

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2011年1月制訂試行

護理核心制度

2011年2月修訂①2011年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

護理預警管理制度

1、根據(jù)護理風險評估值實施三級預警管理，填寫危險因素

評估表。

一級預警：早期干預，加強宣教及管理，懸掛警示標識，每

周至少跟蹤評價1次。

二級預警：采取相應(yīng)措施，每周至少跟蹤評價2次。

三級預警：持續(xù)觀察和檢測風險，每周跟蹤評價2次以上,

并上報護理部，護理部或質(zhì)量委員會每周隨訪或指導。

2、通過護理風險預警體系，對可能造成不良預后的疾病，

或可能引發(fā)的護理安全隱患事件，實行護理風險的識別、評

估、控制和監(jiān)察。達到提前警示和積極干預的效果，為護理

安全提供保障。

3、實行三級或二級管理網(wǎng)絡(luò)。三級為護理部，以質(zhì)量管理

委員會的形式在全院范圍內(nèi)隨機抽查科護士長、護士長、護

士對患者相關(guān)危險因素管理的情況。二級為科護士長，負責

監(jiān)控本科系患者相關(guān)危險因素管理的情況。一級為護士長,

負責監(jiān)控本病區(qū)患者相關(guān)危險因素的情況。

4、病區(qū)護士長對重點患者必須24小時內(nèi)檢查存在危險因素

的護理情況；科護士長每周對所負責病區(qū)存在危險因素的患

5

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2011年1月制訂試行

護理核心制度

2011年2月修訂①2011年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

者進行隨機抽查督導；護理部或質(zhì)量委員會每月對全院管理

情況實施監(jiān)控抽查，對存在問題的科室提出限期整改意見,

直至復查合格。

5、新入院患者2小時內(nèi)進行入院護理評估，搶救患者可延

至6小時內(nèi)完成，有相關(guān)危險因素時隨時記錄。

6

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

分級護理制度

護理級別是患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和

(或)自理能力進行評定而確定的，分為特、一、二、三級

護理四個級別，并做出統(tǒng)一標記，在患者一覽表和床頭卡上

顯不。

【特級護理】

1、符合以下情況之一，可確定為特級護理：

(1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。

(2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶

救的患者。

(3)各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2、護理要求

(1)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，防差錯事故發(fā)

生。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

(4)根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護理，專科護理和生活護

理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管路護理等，嚴防

護理并發(fā)癥，實施安全措施。

7

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實施床旁交接班。

【一級護理】

1.符合以下情況之一，可確定為一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。

（3）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

（4）自理能力重度依賴的患者。

2.護理要求

（1）每小時巡視患者，觀察患者的病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理、?？谱o理，如口

腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，

協(xié)助患者生活護理。

（5）提供護理相關(guān)的健康指導。

【二級護理】

1.符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需繼續(xù)觀察且自理

能力輕度依賴的患者。

8

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。

（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

2.護理要求

（1）每兩小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施，協(xié)助

或指導患者生活護理。

⑸提供護理相關(guān)的健康指導。

【三級護理】

1.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無須依賴

的患者，可確定為三級護理。

2.護理要求

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（4）提供護理相關(guān)的健康指導。

9

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂。2015年7月執(zhí)行

護理值班、交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確

及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前5T0分鐘到病房，清點物品，

閱讀交班提示本及護理記錄，了解患者病情。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，與接班者共同做好交接

班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護理及物品不符時，應(yīng)立即查問。接

班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負責；遇

有特殊情況必須做詳細交待，與接班者交接清楚后方可離去。

5、交班內(nèi)容及要求：

（1）床頭交接前應(yīng)交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死

亡人數(shù)、手術(shù)、特級護理、一級護理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)

日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護

理及留送各種標本完成情況。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，

如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？?/p>

護理措施執(zhí)行情況。

（3）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（4）常備、貴重、毒、麻、精神藥物及搶救藥品、器械、儀器的

10

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂。2015年7月執(zhí)行

數(shù)量、狀態(tài)等，接班者查對后簽名，若不符應(yīng)及時與交班者核對。

11

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、緊急搶救情況下，護士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

2、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對

藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。護士執(zhí)行時

需復述確認，雙人核查無誤后方可執(zhí)行。

3、搶救結(jié)束6小時內(nèi)醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)

囑，護士簽署全名及給藥時間。

4、搶救時保留用過的空安吾瓦，須兩人核對、據(jù)實補記

護理記錄后方可棄去。

5、對違規(guī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的護士，發(fā)現(xiàn)后根據(jù)具體情況

酌情處理。

12

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年1月制訂試行

護理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

模糊醫(yī)囑澄清制度

1、護士在接到模糊不清或存有疑問醫(yī)囑未經(jīng)確認不可

執(zhí)行。

2、對于模糊醫(yī)囑，護士須與下達醫(yī)囑的醫(yī)生當面進行

核實，并提出疑問。醫(yī)生重新下達后，醫(yī)護雙方當面確認醫(yī)

囑無誤，護士方可執(zhí)行。

3、對違規(guī)執(zhí)行模糊醫(yī)囑的護士，發(fā)現(xiàn)后根據(jù)具體情況

酌情處理。

13

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年12月制訂試行

護理核心制度

2013年1月修訂①2013年2月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

安全輸血制度

1、申請輸血前由主治醫(yī)師填寫“臨床輸血申請單'，患

者或家屬簽訂“輸血治療知情同意書”，由兩名護士持輸血

申請單和貼好標簽的試管（試管標簽上應(yīng)注明科室、姓名、

床號、住院號、血型）共同核對患者姓名、性別、年齡、科

室、住院號、床號、血型和臨床診斷并簽名，核對無誤后為

患者采集血樣（嚴禁在患者輸液處采集交叉配血用標本），

于輸血前一天送輸血科（急癥除外）。

2、醫(yī)護人員持取血單取血，取血時，應(yīng)與輸血科（血

庫）工作人員共同核對：患者姓名、性別、年齡、科室、住

院號、床號、血型、血液種類、供血者編號、采血日期、采

血量、交叉配血結(jié)果是否相符，并檢查血袋標簽是否填寫完

整、血袋有無破損漏血、血液有無異常等。

3、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋

標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液有無異常，填

寫輸血登記后方可輸血。

4、輸血時，兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁進行

“三查九對”，（三查：血液有效期、輸血裝置是否完整無破

損、血液質(zhì)量。九對：姓名、年齡、床號、住院號、血袋號、

14

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年12月制訂試行

護理核心制度

2013年1月修訂①2013年2月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量。）同時讓患者

及其家屬自訴姓名、血型、既往輸血史和不良反應(yīng)史，核對

腕帶信息，有疑問時應(yīng)再次核對，無誤后，使用符合標準的

輸血器進行輸血，做好記錄。

5^全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30分

鐘內(nèi)輸注，臨床科室不得自行貯血，血液內(nèi)不得加入其它藥

物，輸血前應(yīng)將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻（避免劇烈震蕩）。

6、輸血前后靜脈輸入0.9%氯化鈉沖洗輸血管道，連續(xù)

輸入不同供血者的血液時，前一袋血液輸盡后，用靜脈輸入

0.9%氯化鈉沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)輸血

時，輸血器4小時更換一次。

7、輸血開始時、輸血開始后15分鐘、30分鐘、輸血過

程中每小時、輸血結(jié)束后第4小時對患者進行監(jiān)測并記錄。

8、輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘無不適后再根據(jù)

患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速，1個單位

的全血或成分血應(yīng)在4小時內(nèi)輸完。

9、輸血中嚴密觀察患者的生命體征，注意有無輸血反

應(yīng)。如發(fā)生輸血反應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，用0.9%

氯化鈉維持靜脈通暢，立即報告醫(yī)生配合處理，記錄反應(yīng)情

15

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年12月制訂試行

護理核心制度

2013年1月修訂①2013年2月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

況，并做好搶救準備，同時保留血袋及輸血裝置，通知輸血

科或血庫做必要的原因調(diào)查。

10、輸血完畢應(yīng)認真做好護理記錄，空血袋返回血庫。

16

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

護理核心制度

2014年5月修訂①2014年6月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂日）2015年7月執(zhí)行

輸液管理制度

1、護士必須根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，如有疑問應(yīng)與醫(yī)生確

認后執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的作用、用法、

劑量及副作用，向患者進行要去知識的宣傳。

3、配藥及輸液時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則及查對制度，注意藥物

的配伍禁忌。

4、護士在為患者進行輸液前要實行告知程序，評估患者，使用兩

種以上方式進行身份識別，詢問過敏史。

5、根據(jù)病情需要和治療原則合理安排輸液順序，按急、緩及藥物

半衰期等情況合理分配藥物。

6、輸液患者不得自行離開輸液區(qū)及病室，行必要檢查者需由專業(yè)

人員陪同，對不聽勸阻擅自離開病房者應(yīng)在輸液巡視中記錄離院時間，

并及時報告醫(yī)生。

7、護士應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，按要

求巡視，并掌握用藥目的及藥物毒副作用，嚴密觀察輸液情況。

8、需長期輸液者，要注意保護和合理使用靜脈。

9、出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物過敏反應(yīng)癥狀時，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理,

17

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

護理核心制度

2014年5月修訂①2014年6月執(zhí)行

負責部門：護理部2015年6月修訂日）2015年7月執(zhí)行

并遵醫(yī)囑減慢或停止輸液，記錄反應(yīng)開始時間、癥狀、體征、處理方

法及處理后觀察結(jié)果等，必要時將剩余藥液及輸液用品按照要求封存

備查。

10、若為留置針輸液，要嚴格掌握留置針時間，外周靜脈留置針

應(yīng)72h—96h更換一次。

11、經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)導管的日常維護嚴格按照衛(wèi)生部

頒布的靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范進行。

18

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

2014年5月修訂①2014年6月執(zhí)行

護理核心制度2015年6月修訂日）2015年7月執(zhí)行

負責部門：護理部醫(yī)務(wù)科

2015年12月修訂③2016年1月執(zhí)行

2017年2月修訂④2017年3月執(zhí)行

患者身份識別制度和程序

1、對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、

身份證號碼、病歷號等）管理。

2、在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡、

床號等兩項以上方法核對患者身份，（禁止僅以房間或床號作為識別的

唯一依據(jù)）確保對患者實施正確的操作。

3、完善并落實護理各關(guān)鍵流程（急診、病區(qū)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學

科之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

4、在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動

前，實施者應(yīng)請患者自己陳述姓名，不得直接稱呼患者姓名而獲得應(yīng)

答；對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述

自己姓名的患者，由其親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

5、住院患者必須按規(guī)定使用“腕帶”識別患者身份，并用PDA

掃描確認。

6、身份不明患者佩戴的“腕帶”，應(yīng)注明病歷號、姓名（無名氏）、

性別、日期，在進行各項診療操作前認真核對患者腕帶信息，在患者

身份被確認后及時更換腕帶，并標注患者真實姓名。

程序

住院患者佩戴腕帶一執(zhí)行查對制度一主動辨識一關(guān)鍵流程身份識別一

身份不明者佩戴腕帶

19

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年3月制訂試行

護理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負責部門：護理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查八對。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八對：對床號、姓名、年齡、藥名、劑量、濃度、時間和

用法。

2、使用前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)、失效，針

劑有無裂痕，如不符合要求或標簽不清楚，不得使用。

（1）根據(jù)醫(yī)囑擺藥，嚴格檢查藥品質(zhì)量，并保證二人核對

無誤方可執(zhí)行。

（2）擺藥者根據(jù)輸液包裝采用不同方法檢查每一袋/瓶溶

液的質(zhì)量。

（3）配藥者在配藥前必須備齊所加藥品并再次查對無誤后

方可開始，配藥做到一次完成，無菌操作、劑量準確。

（4）更換液體前查對前后二組液體有無配伍禁忌，更換后

仔細觀察是否有沉淀、混濁、變色等現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)應(yīng)立

即更換輸液器。對兩種已知有配伍禁忌的藥液不能前后輸入,

中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補液，應(yīng)用生理鹽水間

隔。

3、對易致過敏的藥，給藥前詢問患者有無過敏史；使

20

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年3月制訂試行

護理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負責部門：護理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意

有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意

配伍禁忌。

4、發(fā)藥和注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查清，核

對無誤后方可執(zhí)行。

5、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因未能及時用藥者應(yīng)

及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中及時記

錄。

21

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年3月制訂試行

護理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負責部門：護理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

輸血查對制度

1、查對采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋

有無破裂。

2、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血

量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對患者姓名、年齡、性別、床號、

住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血

量。同時讓患者及其家屬自訴姓名及血型，核對腕帶信息,

有疑問時應(yīng)再次查對，無誤后方可輸入。

4、輸血完畢后再次查對上述內(nèi)容，并將血袋標簽取下

黏貼在配血單上保存。

5、輸血完將血袋返回血庫。

6、輸血過程中，如有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫不良反應(yīng)登記

單，交血庫保存、上報。

22

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2015年6月制訂試行

護理核心制度

2015年7月修訂④2015年8月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年11月修訂@2015年12月執(zhí)行

手術(shù)室輸血查對制度

1、術(shù)前巡回護士根據(jù)血型檢查單與患者本人核對血型。

2、術(shù)中根據(jù)麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生醫(yī)囑取血，巡回護士

與血庫聯(lián)系通知取血量，并將輸血申請單送至血庫。

3、巡回護士與血庫人員雙方核對無誤后雙方分別在配

血報告單上簽字，核對內(nèi)容包括：血液的有效期與血液的質(zhì)

量，血液的外包裝是否完好無損，患者的姓名、年齡、性別、

床號、住院號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、血量。

4、輸血前巡回護士與麻醉醫(yī)生再次核對，無誤后方可

輸入。

5、輸血時注意觀察患者的反應(yīng)。

6、輸血完畢后空血袋立即返回血庫。

23

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年3月制訂試行

護理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負責部門：護理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

標本采集、送檢查對制度

1、護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。

2、標本采集嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行并認真核對申請單。

3、護士采集血標本前應(yīng)確認患者身份，核對腕帶信息，

核對床號、姓名及年齡，讓患者陳述姓名，并向患者或家屬

說明采集標本的目的及注意事項，根據(jù)申請單所查項目的要

求采集相應(yīng)的標本。

4、送檢及接受標本，應(yīng)由雙方人員登記并簽名或進行

條碼掃描確認。

5、急診實驗室檢查應(yīng)及時送檢，護士與準備中心工作

人員共同核對送檢標本，并及時詢問實驗室檢查結(jié)果。

6、常規(guī)實驗室檢查結(jié)果不能在規(guī)定內(nèi)送到科室時，應(yīng)

及時查明原因，以免影響診治。

7、如標本不能及時采集，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。

24

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2013年11月制訂試行

護理核心制度

2013年12月修訂①2014年1月執(zhí)行

負責部門:護理部

2015年10月修訂@2015年11月執(zhí)行

電子醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、電子醫(yī)囑必須由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)

下達，注冊護士方可執(zhí)行。

2、醫(yī)生下達電子醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格校

對執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑單滿頁打印，需雙簽的醫(yī)囑即時打印。

3、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，明確后方

可執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當及時報告醫(yī)生作廢醫(yī)囑

或停囑。

4、護士要按醫(yī)囑輕重緩急執(zhí)行醫(yī)囑，即刻醫(yī)囑應(yīng)立即

執(zhí)行。

5、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度。作

廢的電子醫(yī)囑，護士不用簽字。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交待清楚，并在交

班記錄中詳細注明。

7、患者出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、死亡后，應(yīng)及時執(zhí)行停止

醫(yī)囑或手術(shù)后醫(yī)囑。

25

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

護理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

電子醫(yī)囑執(zhí)行流程

接到醫(yī)生下達的電子醫(yī)囑后，認真查對

查對醫(yī)囑無疑后校對醫(yī)囑。

I

打印醫(yī)囑執(zhí)行單并簽字。

I

及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑。

醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)。

醫(yī)囑單滿頁打印

26

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

護理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

電子醫(yī)囑查對制度

1、護士執(zhí)行電子醫(yī)囑時，要認真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容,

轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，并記錄執(zhí)行時間。

2、各班醫(yī)囑均由當班護士兩人進行查對無誤后方可執(zhí)

行。

3、白班護士查對夜班醫(yī)囑，當班護士下班前雙人查對

醫(yī)囑，下一班護士查對上一班醫(yī)囑，并在住院病人醫(yī)囑復核

處打J并保存，護士長每周組織醫(yī)囑查對后，在醫(yī)囑核對本

上登記簽名。

27

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

護理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

危重患者搶救制度

1.應(yīng)按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作,

一般搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生和護士負責；危重患者搶救應(yīng)由

科主任和護士長組織搶救，遇有大批患者、嚴重多發(fā)傷等情

況時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部，由醫(yī)院組織相關(guān)科室共

同搶救。

2.臨床護士遇有危重患者，應(yīng)及時通知值班醫(yī)生，做好

搶救準備工作，并給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、

血壓、脈搏、呼吸等。

3.參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指

揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。

4,搶救工作中遇有治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)

及時請示上級護士或護士長，迅速予以解決，必要時上級護

士或護士長迅速參加搶救工作。

5.一切搶救工作均要做好記錄，做到及時、準確、清楚、

扼要、完整，并注明執(zhí)行時間。

6.執(zhí)行口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給

藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)醫(yī)生據(jù)實補記醫(yī)囑，護士簽署全名及給藥時間。

7,各種急救藥物的安薇，輸液空瓶、輸血空袋等用完后

28

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2014年4月制訂試行

護理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負責部門：護理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

需暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免差錯。

8.一切急救用品實行“五定”管理，各類儀器要保證性

能良好，急救室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理

補充。

9?嚴格交接班，詳細交接病情、治療、護理及注意事項

等情況。

10.急救中心的患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或需

手術(shù)室治療者，應(yīng)專人護送，病情不允許搬動者，應(yīng)專人看

護或經(jīng)常巡視。

11.搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認真總結(jié)搶救的經(jīng)過，并做好

記錄。

29

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年3月制訂試行

護理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負責部門：檢驗科醫(yī)務(wù)科護理部

2015年11月修訂②2015年12月執(zhí)行

臨床科室危急值管理報告制度

1、臨床科室應(yīng)建立“危急值”管理登記本，及時做好相關(guān)記錄。

2、接到口頭或電話通知的“危急值”結(jié)果時，醫(yī)生或護士應(yīng)告知

其姓名和患者的相關(guān)信息（診斷和用藥治療情況），及時通知主管

醫(yī)生或值班醫(yī)生。

3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生確認該結(jié)果與患者的臨床病情是否相符，

若不符，重新留取標本。若相符在30分鐘內(nèi)根據(jù)情況給予相應(yīng)處

理，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。

4、接到電話的人員必須在科室“危急值”管理登記本中規(guī)范記錄。

記錄內(nèi)容為危急值項目、檢驗結(jié)果、報告者的姓名、聯(lián)系時間（min）、

答復檢驗科的內(nèi)容、復查情況等。

我院目前常用檢驗項目“危急值”

項目名稱單位低值高值備注

白細胞X1092.030靜脈全血

血小板X109501000靜脈全血

血紅蛋白g/L50200靜脈全血

D-二聚體ng/mL5000靜脈全血

凝血酶原時間S50靜脈全血

部分凝血酶原時間S80靜脈全血

谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L500靜脈血清

谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L500靜脈血清

血糖Mmol/L2.822.0靜脈血清

30

XX市第十人民醫(yī)院護理部行政檔案管理

護理核心制度

2012年3月制訂試行

護理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負責部門：檢驗科醫(yī)務(wù)科護理部

2015年11月修訂②2015年12月執(zhí)行

血鉀Mmol/L2.86.2靜脈血清

血鈉Mmol/L120160靜脈血清

血鈣