小切口肌保存術(shù)

小切口肌保存術(shù)一引言我國(guó)自古有“十人九痔”之說,1997年中國(guó)肛腸學(xué)會(huì)調(diào)查,我國(guó)人群中肛腸疾病得發(fā)病率為59、1%,其中“痔”占87、25%,也就就是說“痔”得發(fā)病率約為52%,即普通人群中有一半以上得人有“痔”,可以說就是“十人五痔”。可見“痔”就是常見、多發(fā)得肛腸疾病。但絕大多數(shù)通過非手術(shù)治療均可緩解癥狀,實(shí)際需要手術(shù)得痔僅占10%。一引言2000年成都全國(guó)痔專題研討會(huì)明確提出:“一切治療得目得不就是消除痔體而就是消除癥狀,解除痔得癥狀要比改變痔體得大小更有意義,”這樣得認(rèn)識(shí)表達(dá)了“微創(chuàng)治痔”得新理念。在微創(chuàng)新理念得影響下,小創(chuàng)和微創(chuàng)得方法正逐步得到推崇和發(fā)展。一引言

微創(chuàng)就是痔手術(shù)治療得方向,微創(chuàng)可以把肛門直腸得創(chuàng)傷做到最小,具有肛門直腸功能恢復(fù)快,痛苦輕,并發(fā)癥少得優(yōu)點(diǎn)。符合中醫(yī)“驅(qū)邪而不傷正,少傷正”得辯證思想,符合現(xiàn)在提倡得治療理念和手術(shù)原則。因此,建設(shè)和發(fā)展肛腸微創(chuàng)外科,義不容辭！二痔微創(chuàng)手術(shù)得判定標(biāo)準(zhǔn)(全國(guó)名老中醫(yī)符中柱):

1、肛管皮膚及直腸粘膜損傷盡可能少,原則上損傷范圍應(yīng)少于肛周得1/4以下,不超過一個(gè)象限得范圍。

2、切口深度嚴(yán)格保持在痔血管叢與深層筋膜之間,避免傷及括約肌,包括內(nèi)括約肌和直腸環(huán)肌,外痔竇狀靜脈叢可以不剝離,代以電凝灼縮。

3、術(shù)中出血少,不超過20ml,術(shù)后不用止血藥。

4、術(shù)后疼痛輕,不影響正常生活與睡眠,不用或少用止痛藥。

二痔微創(chuàng)手術(shù)得判定標(biāo)準(zhǔn)(全國(guó)名老中醫(yī)符中柱):5、術(shù)后肛門無狹窄,排便順暢,氣體及稀便均能控制。

6、術(shù)后肛門直腸墜脹輕,恢復(fù)后無排便不盡感,不影響正常生活與活動(dòng)。

7、術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)良好。

8、傷口愈合時(shí)間在5-7天。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)得幾種痔手術(shù):1、注射術(shù)(四步注射法,痔上極注射法)適應(yīng)癥:出血型內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔出血。作用:藥物注射到痔核或痔上極,利用藥物得致炎作用,使注射區(qū)域產(chǎn)生無菌性炎癥,從而使痔血管及周圍組織纖維化,痔血管萎縮,支持組織粘連固定,減輕或消除痔出血及脫出。優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單、安全,幾乎無創(chuàng)傷,組織硬化不壞死,術(shù)后肛門直腸墜脹輕或無,止血效果好,痔核部分回縮。不足:遠(yuǎn)期效果不理想,易復(fù)發(fā)。

三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)得幾種痔手術(shù):2、套扎術(shù):(RPH)適應(yīng)證:Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔,以內(nèi)痔為主體得混合痔,直腸粘膜內(nèi)脫垂。作用:痔核或痔上粘膜套扎,痔核缺血壞死脫落,痔上粘膜皺縮,上提肛墊,并阻斷部分血供和回流,痔核萎縮,粘膜套扎粘連固定,克服內(nèi)脫。優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,手術(shù)無切口損傷,疼痛輕,肛門形態(tài)及功能正常。不足:術(shù)后肛門墜脹重,壞死后出血可能。

COOK痔瘡槍

三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)得幾種痔手術(shù):3、痔上粘膜分區(qū)切割釘合術(shù)(TST)肛腸吻合器適應(yīng)證:Ⅲ、Ⅳ期重度痔、混合痔。作用:在“PPH”得基礎(chǔ)上改進(jìn)而成,把肛門鏡做成單窗、雙窗、三窗,手術(shù)時(shí)根據(jù)痔得分布情況選擇使用,分區(qū)切除釘合痔上粘膜,上提肛墊及部分阻斷入痔血供,達(dá)到治療目得。優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,因分區(qū)切割釘合,肛墊及直腸粘膜得以較多保留,避免了術(shù)后肛門直腸粘膜縮窄和減輕了肛門墜脹,肛墊上提明顯。不足:1、未切除釘合區(qū)往往殘留痔核,常需剝?cè)幚怼?/p>

2、切割端頭因釘合不全易出血、術(shù)后出血仍時(shí)有發(fā)生。10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)得幾種痔手術(shù):4、小“V”形切口treitz肌保存術(shù)。

適應(yīng)證:Ⅲ、Ⅳ期重度內(nèi)痔、混合痔。作用:這就是在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH)基礎(chǔ)上改良而來得一種精細(xì)手術(shù),外痔部分作小“V”形切口或線性切口,深度只達(dá)皮下,外痔部分作淺分離,盡可能保護(hù)粘膜下肌,皮下及聯(lián)合縱肌纖維膈間得竇狀血管電凝處置,無需剝離,內(nèi)痔僅作部分結(jié)扎,保留基底部。優(yōu)點(diǎn):適應(yīng)癥寬,不需特殊器械,費(fèi)用低,術(shù)中不傷及肌層,肛管皮膚及直腸粘膜得到充分保留,

傷口5-7天愈合。切口水腫、增生少,術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)好。不足:耗時(shí),術(shù)中出血較多,

術(shù)后疼痛不可避免。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)得幾種痔手術(shù):

吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)或叫開環(huán)式痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH):手術(shù)切除范圍大,切除組織深,創(chuàng)傷重,且術(shù)后三大并發(fā)癥:肛門直腸狹窄、肛門墜脹和金屬釘殘留幾乎無法避免,特別就是肛門墜脹得發(fā)生率高達(dá)17-47%,而常規(guī)得“MMH”術(shù)僅為11、2%,因此

“PPH”不就是微創(chuàng)手術(shù)?。?！

所以,以微創(chuàng)為基礎(chǔ),合理選擇手術(shù)方法,創(chuàng)新手術(shù)方法,規(guī)范痔得手術(shù)治療仍就是大家所期待得。

縱肌環(huán)肌粘膜下層粘膜層四現(xiàn)狀當(dāng)前本地區(qū)開展得痔手術(shù)就是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH),微創(chuàng)手術(shù)只有注射術(shù),套扎術(shù)(RPH)及痔上粘膜分區(qū)切割釘合術(shù)(TST)均未開展。我院2013年率先在本地開展小“V”形切口treitz肌保存術(shù)。五小“V”形切口treitz肌保存術(shù)

手術(shù)步驟:麻醉成功后,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾。碘伏棉球反復(fù)消毒肛管及直腸,充分暴露。皮鉗提起母痔區(qū),以3點(diǎn)為例,皮鉗提起3點(diǎn)內(nèi)痔部分,沿外痔皮膚隆起處與最高之間(即外痔基底部與頂部之間)作小“V”形切口,上達(dá)齒線上3mm。充分保留痔核兩側(cè)之間肛管皮膚,小血管鉗鉗夾提起“V”形切口尖端皮膚,剪開皮下,在外括約肌淺層肌筋膜與外痔竇狀血管團(tuán)之間鈍性分離外痔底部及皮下潛行分離外痔兩側(cè),其中常有肌纖維隔穿插,可剪斷。游離時(shí)在近齒狀線處清楚可見環(huán)狀得內(nèi)括約肌及之上得較致密得纖維組織(Treitz肌),在其淺面繼續(xù)向上分離直至手術(shù)步驟:

內(nèi)痔基底部,此時(shí)外痔靜脈團(tuán)得分離已經(jīng)全部完成。之后向前、向上牽起游離得外痔,充分暴露內(nèi)痔,在內(nèi)痔基底部上鉗鉗夾。鉗下雙4號(hào)或7號(hào)絲線單扎兩次,提起結(jié)扎痔核遠(yuǎn)端,顯露V形切口齒線處兩切緣,并將其與內(nèi)痔基底部及Treitz肌一并細(xì)線縫扎1針,剪除結(jié)扎遠(yuǎn)端痔核,術(shù)后“V”形切口皮膚能自然對(duì)合,可以不縫合,母痔區(qū)結(jié)扎內(nèi)痔高于子痔,結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面,子痔結(jié)扎點(diǎn)低于母痔,使其高低錯(cuò)落,以免術(shù)后形成一縮窄環(huán),從而引起肛門狹窄。余痔核同法處理。此法可同時(shí)處理4-5個(gè)痔核,術(shù)中注意保留皮瓣,可防止術(shù)后肛門狹窄。查無明顯活動(dòng)性出血后,凡紗填塞肛內(nèi),傷口加壓包扎。手術(shù)示意圖:混合痔術(shù)前手術(shù)示意圖術(shù)畢效果術(shù)后七天手術(shù)效果環(huán)狀混合痔術(shù)前術(shù)畢效果手術(shù)效果混合痔合并肛乳頭瘤術(shù)前術(shù)畢效果術(shù)前術(shù)畢術(shù)后7天手術(shù)效果六傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)(MMH)要求剝離痔核要到內(nèi)括約肌為度,使得創(chuàng)面愈合較慢,疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),并可產(chǎn)生肛門失禁、術(shù)后出血及肛緣水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者帶來很大得痛苦。而且此術(shù)式一次最多只能切除3個(gè)痔塊。Treitz肌Treitz肌,該肌就是指介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間得平滑肌,她具有固定肛墊得作用,當(dāng)Treitz肌肥厚或斷裂時(shí),肛墊則脫垂成痔(肛墊下移學(xué)說)。Treitz肌主要功能就是防止肛墊滑脫,與內(nèi)括約肌纖維,外括約肌纖維,直腸縱纖維,粘膜肌纖維以及彈力纖維共同組成纖維復(fù)合體起到懸吊肛管粘膜得作用。1853年捷克醫(yī)生Treitz(1819-1872)對(duì)此種纖維首先描述,故稱Treitz肌小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)我科采用小“V”形切口保留Treitz肌,既盡可能多地保護(hù)肛管皮膚及粘膜,又盡可能少地破壞肛墊得完整性和肛門得正常解剖結(jié)構(gòu),從而最大限度地保護(hù)了肛門得精細(xì)排便功能。術(shù)后肛管直腸正常生理功能無明顯影響;小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)小“V”行切口兩底端即齒線部?jī)汕锌诰壟c內(nèi)痔基底下緣縫合一針,當(dāng)結(jié)扎庤蒂脫落后,此處血管仍受約束,故可有效預(yù)防術(shù)后出血;小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)該術(shù)式內(nèi)痔部分結(jié)扎組織僅為病變組織,完全保留Treitz肌,更未傷及內(nèi)括約肌,從而保證了肛門得正常功能;小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達(dá)齒線,切口兩側(cè)皮下亦作潛行游離,因而可有效預(yù)防術(shù)后肛緣水腫;小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)小“V”形切口使肛管皮膚缺損少,從而保證了足夠得皮橋?qū)挾?以避免術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄;該術(shù)式治療混合痔,治療較為徹底,肛門外觀美觀,保護(hù)了肛門精細(xì)得排便能力。手術(shù)創(chuàng)口小,只剝離結(jié)扎病變痔組織,故術(shù)后疼痛較輕。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)得技術(shù)關(guān)鍵:①根據(jù)外痔形狀及相鄰痔核間保留足夠肛管皮膚粘膜得需要設(shè)計(jì)切口:a、臨近兩痔核之間務(wù)必保留0、3-0、5cm得皮橋,結(jié)扎線之間也要保留0、2cm以上黏膜橋,以免術(shù)后肛門狹窄。b、應(yīng)將相鄰痔核上下錯(cuò)開分離結(jié)扎,其連線呈齒形曲線,從而使創(chuàng)面疤痕不在同一個(gè)平面上,有效得避免肛門狹窄。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)得技術(shù)關(guān)鍵:②小“V”形切口,保存treitz肌時(shí)要盡可能少得損傷肛管皮膚,并要盡量保證肛墊得完整性和正常得肛門解剖結(jié)構(gòu),從而最大程度地保護(hù)肛門得精細(xì)排便功能。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)得技術(shù)關(guān)鍵:③結(jié)扎內(nèi)痔時(shí),要在齒線兩切緣與內(nèi)痔基底下縫合1針,以免結(jié)扎痔核因各種原因脫落后引起術(shù)后出血。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)得技術(shù)關(guān)鍵:④在結(jié)扎病變痔組織時(shí),要完全保留treitz肌,避免傷及內(nèi)括約肌,且在小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達(dá)齒線時(shí),切口兩側(cè)皮下要作充分游離,以防術(shù)后肛門水腫。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)得技術(shù)關(guān)鍵:⑤采用小“V”形切口時(shí),要保留足夠得皮橋?qū)挾?從而避免術(shù)后肛門狹窄。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)得技術(shù)關(guān)鍵:⑥用小創(chuàng)口,只剝離結(jié)扎病變痔組織,可使術(shù)后愈合快,疼痛輕,療程明細(xì)縮短。術(shù)后出血治療Ⅰ度出血(主要表現(xiàn)為便后手紙帶血或糞便表面帶血)不需特殊治療。Ⅱ度出血(主要表現(xiàn)為便時(shí)滴血或排出較多血液和血塊)可局部云南白藥凡紗填塞止血,全身應(yīng)用止血藥等處理。Ⅲ度出血