肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房

肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房————————————基本資料姓名:陳彩琴性別:女年齡:53歲地址:玉環(huán)職業(yè):農(nóng)民初步診斷:肝膽管內(nèi)結(jié)石？肝膿腫？住院日期:3月24-至今

患者,陳彩琴,女,

53歲。因上腹部疼痛1年,再發(fā)10余天于2015-03-24

10:45入院?；颊呒s1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛,不劇,尚能忍受,向腰背部放射,無(wú)明顯加重、緩解因素,伴有惡心嘔吐,體溫39℃,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石,予治療(具體不詳)后,腹痛好轉(zhuǎn)。十余天前上腹痛,再發(fā),性質(zhì)、程度同前,余癥狀同前,查CT:膽總管上端結(jié)石,左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝左葉低密度團(tuán)片影,肝膿腫？膽囊顯示不清。今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門診擬“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收住入院。

入院——病史入院——查體

入院后查體:

T

36、9℃,P

72次／分,R

17次／分,Bp

124／84mmHg,神清,皮膚鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)殊,腹平軟,無(wú)壓痛反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音4次/分,Murphy’s征陰性,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:上腹部CT:膽總管上段結(jié)石,左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝左葉低密度團(tuán)片影,肝膿腫？膽囊顯示不清。

既往史:既往體健。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾病史。否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”史。否認(rèn)心腦血管、肝、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重大疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史:出生生長(zhǎng)于玉環(huán),文盲,農(nóng)民,性格開(kāi)朗。否認(rèn)疫源、疫水接觸史。否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史:

14歲

3天/28天

42歲

絕經(jīng)后無(wú)異常流血流液。

婚育史:25歲結(jié)婚,配偶體健,育有1子1女,體健,家庭關(guān)系與睦。家族史:母親因“宮頸癌”去世,父親健在。2兄弟2姐妹,均體健。否認(rèn)兩系三代遺傳病及類似疾病史。詳細(xì)病史病情得演變過(guò)程

患者由膽道感染、膽汁淤積、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管結(jié)石,引起膽道梗阻,阻塞近段得肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張;并發(fā)導(dǎo)致膽汁引流不暢,引起膽管內(nèi)感染,反復(fù)感染加重膽管得炎性狹窄,急性感染引起化膿性左肝膿腫。疾病相關(guān)知識(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石:膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)得結(jié)石病因:肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜,主要與膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng))、膽汁淤積、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈肝段、肝葉分布,由于膽管解剖位置得原因,左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見(jiàn),左側(cè)最常見(jiàn)得部位為左外葉、右側(cè)為右后葉,可雙側(cè)存在,也可多肝段、肝葉分布。病理生理:膽管結(jié)石所致得病理生理改變與結(jié)石得部位、大小及病史長(zhǎng)短有關(guān)。結(jié)石主要導(dǎo)致:①肝膽管梗阻②膽管炎,急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。③膽源性胰腺炎④肝膽管癌:肝膽管長(zhǎng)期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)得刺激,可發(fā)生癌變。疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):可多年無(wú)癥狀或僅有上腹部與胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱與腹痛就診。梗阻與感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時(shí),病人可無(wú)黃疸;結(jié)石位于肝管匯合處時(shí)可出現(xiàn)黃疸。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛與叩擊痛等體征。并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)得癥狀與體征。處理原則:反復(fù)發(fā)作膽管得肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療。無(wú)癥狀、無(wú)局限性膽管擴(kuò)張得3級(jí)膽管以上得結(jié)石,一般可不做治療。

⑴肝切除術(shù)⑵膽管切開(kāi)取石術(shù)

⑶膽腸吻合術(shù)⑷肝移植術(shù)疾病相關(guān)知識(shí)細(xì)菌性肝膿腫:化膿性細(xì)菌引起得肝內(nèi)化膿性感染。以男性多見(jiàn),中年病人占70%。病因:肝有肝動(dòng)脈與門靜脈雙重血液供應(yīng),又通過(guò)膽道與腸道想通,因?yàn)橐资芗?xì)菌感染。最常見(jiàn)得致病菌為大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、類桿菌屬等。近年來(lái)出現(xiàn)混合感染得病例較多。當(dāng)全身細(xì)菌性感染,特別就是腹腔內(nèi)感染時(shí),細(xì)菌侵入肝臟時(shí),如病人抵抗力弱,即可發(fā)生肝膿腫。細(xì)菌入侵肝得常見(jiàn)途徑如下。疾病相關(guān)知識(shí)⒈膽道系統(tǒng)最主要得入侵途徑與最常見(jiàn)得病因。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等并發(fā)急性化膿性膽管炎累及膽總管時(shí),細(xì)菌沿膽管上行,感染肝而形成肝膿腫。近年來(lái),膽道結(jié)石與癌性膽道梗阻成為細(xì)菌性肝膿腫最主要得致病原因,發(fā)病率已超過(guò)半數(shù)。膽道疾病所致肝膿腫常為多發(fā)性,以左外葉最多見(jiàn)。⒉肝動(dòng)脈

⒊門靜脈系⒋淋巴系統(tǒng)⒌直接入侵

⒍隱匿性感染疾病相關(guān)知識(shí)病理生理化膿性細(xì)菌侵入肝后,引起肝得反應(yīng),有得自愈,有得形成許多小膿腫。在合理治療下小膿腫多能吸收機(jī)化;但當(dāng)機(jī)體抵抗力低下或治療不及時(shí),炎癥加重,隨著肝組織得感染與破壞可形成單發(fā)或多發(fā)膿腫;多發(fā)小膿腫也可逐漸擴(kuò)大并相互融合成為較大膿腫。因此,細(xì)菌性肝膿腫可以就是單發(fā)性,也可以就是多發(fā)性,但以后者多見(jiàn)。由于肝血供豐富,一旦膿腫形成,大量毒素被吸收入血,臨床出現(xiàn)嚴(yán)重得毒血癥出現(xiàn)。當(dāng)膿腫進(jìn)入慢性期,膿腫壁肉芽組織生長(zhǎng)及纖維化形成,臨床癥狀便逐漸減輕或消失。肝膿腫如未能得到適當(dāng)控制,感染可向周圍擴(kuò)散引起嚴(yán)重并發(fā)癥。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):⒈癥狀⑴寒戰(zhàn)與高熱⑵肝區(qū)疼痛⑶消化道及全身癥狀⒉體征病人呈急性面容。最常見(jiàn)體征為肝區(qū)壓痛、肝大伴觸痛、右下胸部與肝區(qū)叩擊痛。若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位,可伴有右上腹肌緊張與局部明顯觸痛。巨大肝膿腫,可使右季肋呈飽滿狀態(tài),出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起與凹陷性水腫。嚴(yán)重者并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸。病程較長(zhǎng)者,常有貧血、消瘦、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。并發(fā)癥

細(xì)菌性肝膿腫可向周圍臟器穿透引起嚴(yán)重并發(fā)癥:①膿腫自發(fā)性穿破入游離腹腔引起急性化膿性腹膜炎;②右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫,向右胸內(nèi)破潰時(shí)形成膿胸;③左肝膿腫偶爾可穿破心包,發(fā)生化膿性心包炎,嚴(yán)重者致心包填塞;④少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁引起上消化道大出血。疾病相關(guān)知識(shí)處理原則:⒈非手術(shù)治療

⑴全身支持治療:①腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持,積極補(bǔ)液,糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào);補(bǔ)充維生素B、C、K;必要時(shí)反復(fù)多次輸清蛋白或血漿,糾正低蛋白血癥;②護(hù)肝治療。⑵應(yīng)用抗生素:大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。⑶積極處理原發(fā)病灶:盡早處理膽道結(jié)石與感染、闌尾炎等腹腔感染。⑷經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)⒉手術(shù)治療

⑴膿腫切開(kāi)引流術(shù);

⑵肝葉切除術(shù):適用于慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)后長(zhǎng)期不愈,或肝內(nèi)膽管結(jié)石并左外葉多發(fā)性肝膿腫致肝葉嚴(yán)重破壞者。護(hù)理及治療入院于3月24日,給予二級(jí)護(hù)理,低脂飲食,完善各種檢查,如腹部CT,MRCP。排除手術(shù)禁忌癥后擇期手術(shù)。3月26日,LC全麻下行左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+膽道鏡探查+T管引流術(shù)。術(shù)后返回病房神志清,有導(dǎo)管5根,分別為D1、T管引流管,D2、左肝創(chuàng)引流管,D3、小網(wǎng)膜引流管,D4、胃管,D5、留置導(dǎo)尿管。NRS評(píng)分1分。各生命體征平穩(wěn),術(shù)后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)ALT輕微升高,AST正常。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理,禁食,單鼻塞吸氧,心電監(jiān)護(hù)及氧飽與度監(jiān)測(cè),抗感染,護(hù)胃,止血,止痛等治療3月27日,術(shù)后第一天,患者陣發(fā)性咳嗽,咳白痰,費(fèi)力。切口疼痛,NRS評(píng)分3-5分。指導(dǎo)有效咳痰方法,患者理解。遵醫(yī)囑化痰治療。3月28日,術(shù)后第二天,腹脹不明顯,肛門未排氣,切口疼痛緩解,NRS評(píng)分1-2分,咳嗽咳痰減少。腸鳴音2次/分。改二級(jí)護(hù)理。3月29日,術(shù)后第三天,肛門排氣,稍感腹脹,切口疼痛明顯緩解。拔除胃管,停止留置導(dǎo)尿。進(jìn)食米湯無(wú)不適。4月1日,遵醫(yī)囑拔除小網(wǎng)膜孔引流管。改低脂半流質(zhì)飲食。4月2日,遵醫(yī)囑停肝創(chuàng)面引流管,敷料干潔。4月3日,患者排便不暢,遵醫(yī)囑通便治療。開(kāi)塞露兩只塞肛后解黃色硬便一次,量中等。4月5日,患者精神好。主訴無(wú)明顯腹痛腹脹,咳嗽咳痰等不適,遵醫(yī)囑停霧化治療。4月7日,T管造影顯示通暢,近日出院。PS:每日輸液,給予必要得消炎,止痛,化痰等。引流管T管3月26至今,其余200-150黃綠色液左肝創(chuàng)面引流管3月26-4月250ml-10ml-1ml淡血性液右上腹小網(wǎng)膜管3月26-4月112ml-0ml淡血性引流液胃管3月26-3月29肛門排氣后拔除尿管3月26到3月30吸氧管3月26-3月28護(hù)理診斷/問(wèn)題——術(shù)前1、知識(shí)缺乏2、焦慮恐懼3、疼痛4、感染5、發(fā)熱護(hù)理診斷/問(wèn)題——術(shù)后

1)疼痛2)清理呼吸道無(wú)效3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4)有感染得危險(xiǎn)5)舒適得改變6)知識(shí)得缺乏7)焦慮8)體液不足,電解質(zhì)紊亂9)潛在并發(fā)癥出血腹膜炎膈下膿腫膽瘺疼痛:與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)1、生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助病人采取半臥位,以降低切口張力,減輕傷口疼痛。2、做好心理護(hù)理,與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力,指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3、患者使用鎮(zhèn)痛泵,并遵醫(yī)囑使用止痛藥物。清理呼吸道無(wú)效:與全麻,呼吸道分泌物增加及術(shù)后切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者能進(jìn)行有效咳嗽,保持呼吸道通暢。護(hù)理措施:1、全麻未清醒時(shí),給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。2、吸氧3、指導(dǎo)病人深呼吸,進(jìn)行有效咳嗽。4、將病人采取舒適得半臥位,定時(shí)翻身拍背。5、遵醫(yī)囑給予霧化吸入,給予止咳化痰類藥物。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與術(shù)后禁食,食欲不佳有關(guān)

1、禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液,維持電解質(zhì)平衡。2、患者肛門排氣,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量得食物,少食多餐。3、保持口腔清潔,做好口腔護(hù)理,增進(jìn)食欲。4、遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化,了解病人得營(yíng)養(yǎng)狀況,精神狀況等。5、每周測(cè)體重,關(guān)注病人得體重變化有感染得風(fēng)險(xiǎn)——與術(shù)后抵抗力下降,多導(dǎo)管留置有關(guān)1、保持切口敷料及切口部位得皮膚清潔干燥,妥善固定引流袋注意保持引流通暢。2、觀察并記錄引流液得色、量,并定時(shí)更換引流袋,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,經(jīng)常擠壓,以防阻塞。3、術(shù)后注意觀察病人得體溫、脈搏及腹部情況,如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛,應(yīng)考慮有感染得可能4、遵醫(yī)囑使用抗生素。舒適得改變—與切口疼痛,長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)管留置有關(guān)各操作輕柔,避免引起患者疼痛。術(shù)后血壓穩(wěn)定后給予半臥位,放松腹肌,減緩不適。保持床單位整潔,提高病人舒適度。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。知識(shí)得缺乏,焦慮1、講解疾病相關(guān)知識(shí),手術(shù)方法及必要性,取得患者理解。2、做好術(shù)前準(zhǔn)備,向病人講解術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng),術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸與有效咳嗽,告知患者術(shù)前置胃腸減壓管得目得與注意事項(xiàng)。3、做好心理護(hù)理,與患者多溝通,減輕患者焦慮心理。