腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案

偏痹（腰間盤突出癥）中醫(yī)診療方案（2013

年優(yōu)化）

一、診斷

（一）疾病診斷

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?

中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?。

1.多有腰部外傷史、慢性勞損或寒濕史。大局部患者在發(fā)病前多有慢

性腰痛史。

2.長發(fā)于青壯年。

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。

4.脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有有壓痛，并向下肢

放射，腰活動受限。

5,下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎

縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸

力可減弱。

6.X線攝片檢查:脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，

相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程

度。

（二）疾病分期

1，急性期;腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。

2.緩解期:腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。

3.康復(fù)期:腰腿病病癥基本消失，但有腰腿乏力，不能長時(shí)站立、行

走。

（三）證候診斷

L血瘀氣滯證;近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰

部僵硬，俯仰活動困難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白

或薄黃，脈沉澀或弦澀°

2.寒濕痹阻證:腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減

或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱那么減，舌質(zhì)胖淡，苔白

膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。

3.濕熱痹阻證:腰腿筋痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲

飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4,肝腎虧虛證;腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞那么加

重，臥那么減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見:心煩失

眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見:四肢不溫，形寒

畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥。

5.氣血虧損：伴見頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，肢體麻木，倦

怠乏力，舌淡苔少，脈細(xì)弱。

二、治療方案

（一）手法治療

1.松解手法，包括點(diǎn)法、壓法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈拔法

等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。松

解類手法要求:均勻、持久、有力、柔和、深透、要做到“柔中有剛、

剛中有柔〃。

2.整復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋

扳法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及

醫(yī)師的治療體會可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合各類整復(fù)手法。急性期可根據(jù)醫(yī)

師的經(jīng)歷以及患者的具體情況慎重選擇整復(fù)類手法。

(1)俯臥拔伸法:術(shù)者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者

單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時(shí)可聽到一聲彈響?？?/p>

做「2次。

(2)斜扳腰椎法;患者健惻側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，健側(cè)

下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)

肩前方向向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動，調(diào)整患者

肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰

椎節(jié)段上。當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)致彈性限制位時(shí)，術(shù)者可感受到抵抗，適時(shí)

做一突發(fā)有控制的扳動，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°~5。，可聽到“咔嗒〃聲

響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動要“輕巧、短

促、隨發(fā)隨收，關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。

(3)牽引按壓法:患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手

拉患者兩踝，對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點(diǎn)部位。按

壓時(shí)結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。

(4)腰椎旋轉(zhuǎn)扳法:患者坐位，腰部放松。以右側(cè)為患側(cè)為例:助手固

定患者左側(cè)下肢及骨盆，術(shù)者坐于右后側(cè)，左手拇指抵住需扳動的棘

突右側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋下穿過，向上從項(xiàng)后按壓住患者左側(cè)肩

部，令患者主動緩慢彎腰至最大限度后，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至一定限度

時(shí)，術(shù)者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時(shí)上

抬。上述三個動作同時(shí)協(xié)調(diào)進(jìn)展，使腰部旋轉(zhuǎn)到最大幅度，?？筛械?/p>

左手拇指下棘突滑動感或聽到腰部發(fā)出“咔嗒〃聲響。

3.其他特色手法治療:可根據(jù)各自的治療體會使用一些相關(guān)手法，如麻

醉下大推拿等。

4.手法治療本卷須知:有以下情形之一的，忌用或慎用手法：

(1)影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有

明顯受損者，慎用手法治療；

(2)體質(zhì)較弱，或者孕婦等:

(3)患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者：

(4)體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。

(二)辯證用藥

1.辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥

(1)血瘀氣滯證

治法:行氣活血，祛瘀止痛。

推薦方藥:身痛逐瘀湯加減。

川可、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦?zé)o、桃

仁、紅花、地龍等。

院內(nèi)制劑：麝香活血膠囊。

(2)寒濕阻絡(luò)證

治法:溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

推薦方藥:獨(dú)活寄生湯加減。

獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川茸、桂

枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦茂、娛蚣、烏梢蛇等。

中成藥:小活絡(luò)丹等

⑶濕熱痹阻證

治法;清利濕熱，通絡(luò)止痛。

推薦方藥:大秦蕪湯加減。

川苜、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦花、羌活、防風(fēng)、白芷、

黃苓、白戊、茯苓、生地、熟地等。

中成藥:二妙散等

（4）肝腎虧虛證

治法:補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

陽虛證推薦方藥:右歸丸加減6山藥、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸

杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川苜、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子

等。

陰虛證推薦方藥:虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白

芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、豹骨等。

中成藥:六味地黃丸、腎氣丸、獨(dú)活寄生膠囊、健步虎淺丸等°

（5）氣血虧虛

治那么：益氣溫經(jīng)，和血通痹

方藥：黃黃桂枝五物湯

組成：黃黃芍藥桂枝生姜大棗等

2.中藥辯證外治：

將中藥沿腰椎局部涂抹于皮膚外表，TDP電磁波治療器加熱，根據(jù)不

同證型而選擇不同的協(xié)定處方，具體如下：

血瘀氣滯：中藥涂擦協(xié)定方加川苜，桃仁，紅花等

寒濕阻絡(luò)；中藥涂擦協(xié)定方加葛根，麻黃，桂枝，生姜等

濕熱痹阻：中藥涂擦協(xié)定方加蒼術(shù)，黃柏，茯苓，澤瀉，牛膝等

肝腎虧虛：中藥涂擦協(xié)定方加熟地黃，出藥，由茱萸，枸杞子等

氣血虧虛：中藥涂擦協(xié)定方加當(dāng)歸，白芍、熟地等

（三）牽引療法

電動牽引：采取連續(xù)或持續(xù)的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4

左右，每天一次，每次10~20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎

用牽引。

其他牽引:三維多功能牽引床牽引等。

（四）針灸療法

主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，

可輔助脈沖電治療。急性期以每日針一次，以瀉法為主：緩解期及康

復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者證型辯證取穴。

血瘀氣滯證加血海、太沖

寒濕阻絡(luò)證加足三里、陰陵泉

濕熱痹阻證加陰陵泉、行間

肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、太溪

氣血虧虛證加血海、足三里

（五）物理治療

蠟療、激光、紅外線照射、電磁療法等，可根據(jù)患者情況每日予以單

項(xiàng)或者多項(xiàng)選擇性治療。

（六）運(yùn)動療法

運(yùn)動療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定

性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開場腰背肌運(yùn)動療

法，主要有：

L游泳療法:可每日游泳20-30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。

2.仰臥架橋:仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲90°,雙足掌平放床上，挺

起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋

形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10

—20次。

3."飛燕式〃：患者俯臥.依次以下動作；①兩腿交替向后做過伸動作

②兩腿同時(shí)做過伸動作③兩腿不動，上身軀體向后背伸④上身與兩腿

同時(shí)背伸⑤復(fù)原，每個動作重復(fù)10-20次。

(八)其他治療:在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消

除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。(如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉、

地塞米松、甲強(qiáng)龍等)

(九)手術(shù)治療:如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)

根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保

守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。

(十)護(hù)理

1.急性期的護(hù)理：

急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。

(1)告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，防止久坐、

彎腰等動作。

(2)配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人諒解各種治療的本卷須知：

①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動：

②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；

(3)注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止

受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射°

(4)做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識，講解情緒對疾病的影響，使患者

保持愉快的心情，建設(shè)戰(zhàn)勝腰痛病的信心。

2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理:

(1)指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法:病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床

頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一

側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。

(2)減輕腰部負(fù)荷，防止過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地

上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。

(3)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。

(4)建設(shè)良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。

(5)病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心°腰椎間盤突出癥病程長，恢復(fù)慢，

病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對待疾病。

三、療效評價(jià)

［一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照J(rèn)OA腰腿痛評分系統(tǒng)進(jìn)展療效評價(jià)，治療改善率二『(治療后評價(jià)

一治療前評分);(總分值29一治療前評分)』X100%o

臨床控制：改善率275猊腰腿痛及相關(guān)相關(guān)病癥消失，直腿抬高試驗(yàn)

陰性，恢復(fù)正常工作；

顯效:腰腿痛及相關(guān)正換病癥基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本

恢復(fù)正常工作；改善率工50且＜75%；

有效:腰腿痛及相關(guān)病癥減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，局部恢復(fù)工

作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率造25且＜50%；

無效:腰腿痛及相關(guān)病癥體征無改善，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或者加重，

改善率＜25%.

(二)評價(jià)方法

評分工程評分結(jié)果

下腰痛

1無3

2偶爾輕度疼痛2

3經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛1

4經(jīng)常或持續(xù)嚴(yán)重的疼痛0

腿部的疼痛和/或1苧麻木感

1無3

2偶爾輕度疼痛2

3經(jīng)常輕度或者偶爾嚴(yán)重的疼痛1

4經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)的嚴(yán)重的疼痛0

步態(tài)

1正常3

2盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行2

走超過500米

3由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行1

走超過500米

4由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行0

走超過100米

直腿抬高試驗(yàn)

1陰性2

230-70度1

3小于30度0

感覺障礙

1無2

2輕度障礙（非主觀）1

3明顯障礙0

運(yùn)動障礙

1正常（肌力5級）2

2輕度力弱（肌力4級）1

3明顯力弱（肌力0—3級）0

膀胱功能

1正常0

2輕度排尿困難-3

3嚴(yán)重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）-6

工程嚴(yán)重受限中等受限無受限

1臥床翻身012

2站立0