醫(yī)學教材 常見免疫球蛋白增多癥

常見免疫球蛋白增多病免疫球蛋白增多癥特指由漿細胞的異常增殖而導致的免疫球蛋白異常增多進而造成機體病理損傷的一組疾病。特點：單克隆細胞產(chǎn)生，Ig理化性質(zhì)十分均一，無活性和正常的免疫功能，所以又稱副蛋白（paraprotein）,也稱M蛋白（monoclonalcomponent）。一、多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是漿細胞異常增生的惡性腫瘤，也稱漿細胞瘤（plasnocytoma），因其引起骨破壞而得名?；颊叱０橛胸氀?、腎功損害和免疫功能障礙。近年發(fā)病有增高趨勢，男性多發(fā)，男女比約為2：1，平均發(fā)病年齡是46.5歲。臨床特征：骨質(zhì)破壞：骨髓瘤細胞增生、浸潤破壞骨組織→骨質(zhì)疏松、溶骨改變→骨痛、骨折；貧血：骨髓損害→貧血，粒細胞和血小板↓，出血；骨痛和貧血是首發(fā)癥狀。感染；腎功能損害；其他組織損害（NS）；預后不良，感染和腎功能損害常為本病的死因。多發(fā)性骨髓瘤患者骨破壞所致頭顱腫物及眼球突出免疫特征：①血清中有大量的M蛋白，IgG≥30g/L、IgA≥10g/L、IgM≥10g/L、IgD≥2.0g/L、IgE≥2.0g/L或尿中有本周蛋白（>2.0g/24h尿）；②骨髓中有大量不成熟的漿細胞（>15%）或組織活檢證實有漿細胞瘤；③正常的Ig水平明顯↓。診斷標準：免疫學特征3項中具備2項即可診斷；但IgM或IgD除具備免疫學特征①、②項外，還須有多處溶骨性損害。確診為多發(fā)性骨髓瘤后，還要進一步作免疫學檢查分型。不同類型的多發(fā)性骨髓瘤類型發(fā)生率（%）本周蛋白尿陽性（%）臨床特點IgG50－6050－70典型癥狀IgA20－2550－70高粘綜合征較多見IgD1－290骨髓外病變多見溶骨病變多見44%淀粉樣變IgE0.01少見非分泌型1－5無溶骨病變較少，神經(jīng)系統(tǒng)損害較多見二、巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥（macroglobulinemia）是以分泌IgM的漿細胞惡性增殖為病理基礎的疾病。好發(fā)于老年男性。主要表現(xiàn)骨髓外浸潤，以淋巴結(jié)、肝和脾腫大等為主要體征并伴有血粘滯過高綜合征。實驗檢查：血清分離不出或呈膠凍狀，電泳時血清有時難以泳動，集中于原點是該病的電泳特征。將血清做適當稀釋后可檢出高水平的IgM型M蛋白，結(jié)合臨床癥狀可以診斷本病。三、重鏈病重鏈?。╤eavy-chaindisease，HCD）是突變的漿細胞不能產(chǎn)生輕鏈或所產(chǎn)生的重蓮異常不能與輕鏈裝配是導致血清重蓮過剩的原因，致使血清中和尿中出現(xiàn)大量游離的無免疫功能的免疫球蛋白重蓮所導致的疾病。按不同的

重鏈類型IgA重鏈（α鏈）?。ㄗ畛Ｒ姡㊣gG重鏈（γ鏈）病IgM重鏈（μ鏈）病IgD重鏈（δ鏈）?。ê币姡㊣gE重鏈（ε鏈）病（至今還未發(fā)現(xiàn)）不同種類重鏈病的特征特點γHCDαHCDμHCD好發(fā)年齡平均50歲10－30歲成年（中老年）臨床特點淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、懸雍垂紅腫、細菌感染、貧血等吸收不良癥候群、散在性腹部淋巴結(jié)腫大（腸型）；呼吸道炎癥肺部病變等（肺型）內(nèi)臟淋巴結(jié)腫大等組織特征易變，多形態(tài)淋巴樣細胞在淋巴結(jié)和骨髓中浸潤小腸和腸系膜淋巴結(jié)有淋巴樣細胞浸潤骨髓漿細胞有空泡，常以淋巴樣細胞出現(xiàn)醋酸纖維膜電泳不均一的小M峰M帶可有，多數(shù)不明顯；β－α區(qū)蛋白帶明顯增寬正常或低丙種球蛋白血癥血清免疫電泳自由γ鏈80%有自由α鏈自由μ鏈本周蛋白無無多數(shù)有，屬κ鏈骨質(zhì)破壞罕見無約1/3有預后不良，死于細菌感染良好慢性淋巴細胞型較好四、輕鏈病輕鏈病（lightchaindisease，LCD）是變異變異的漿細胞產(chǎn)生大量的異常輕鏈，過多的輕鏈在腎臟和其它內(nèi)臟組織的沉積，導致腎損害和淀粉樣變性，輕鏈蛋白沉積于組織器官是淀粉樣變性發(fā)生的主要原因。本病發(fā)病年齡較輕，患者常以發(fā)熱、貧血、嚴重的腎功能損害為主要癥狀，多數(shù)患者溶骨性損害嚴重。根據(jù)輕鏈蛋白類型可將本病進一步區(qū)分為λ型和κ型，λ型腎毒性較強。典型的免疫學檢測結(jié)果：血清及尿中往往可同時檢測出免疫球蛋白輕鏈血清中免疫球蛋白水平僅輕度降低或處于正常低限，但免疫球蛋白κ/λ型比值明顯異常四種漿細胞疾病的比較疾病多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥重鏈病輕鏈病性別男60%男80%男100%男50%視力障礙+++-+淋巴結(jié)腫大少見多見多見多見肝脾腫大少見少見多見少見溶骨性改變多見少見不見少見腎功能損害+++-++M蛋白種類IgG，A，D或EIgM重蓮（γ，α或μ）輕鏈（κ，λ）診斷后平均生存期2年4年<1年Κ型：>2年λ型：<1年五、意義不明的單克隆丙種球蛋白病意義不明的單克隆丙種球蛋白病（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）是指患者血清或尿液中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白或輕鏈，但排除惡性漿細胞病，其自然病程、預后和轉(zhuǎn)歸暫時無法確定的疾病。病因不明，約占有M蛋白患者的1/2以上，發(fā)病率隨年齡增長而增高。免疫學檢測主要表現(xiàn)：血清區(qū)帶電泳時在γ區(qū)帶內(nèi)可見高而窄的尖峰或密集帶，免疫電泳證實為單克隆M帶，M蛋白以IgG型最多，約占20%M蛋白濃度增高，但IgG一般<30g/L尿液中沒有或僅有微量M-蛋白六、淀粉樣變性淀粉樣變性（amyloidosis）是指患者體內(nèi)產(chǎn)生的淀粉樣蛋白質(zhì)沉積到一處或多處組織器官的細胞間，壓迫組織，影響其功能的一組疾病。臨床上可分為：系統(tǒng)性（主要是淋巴細胞和漿細胞相關的淀粉樣變性）非系統(tǒng)性（即器官或系統(tǒng)的局限性淀粉樣變性）AL型淀粉樣變性患者的λ鏈與κ鏈的比率為3：1。

淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)和病程取決于淀粉樣蛋白沉積的部位、沉積量、受累器官和系統(tǒng)損傷的程度及原發(fā)病的狀況。約80%原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者血清和尿中有單克隆免疫球蛋白成分，最常見為游離單克隆輕鏈。11醉翁亭記

1．反復朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學家、史學家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學習這篇課文吧！【教學提示】結(jié)合前文教學，有利于學生把握本文寫作背景，進而加深學生對作品含義的理解。二、教學新課目標導學一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學家、史學家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標導學二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應從其后斷句。【教學提示】引導學生在反復朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復雜的句子，教師可做適當?shù)闹v解引導。目標導學三：結(jié)合注釋，翻譯訓練1．學生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導學生明確文意最好；若學生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標導學四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關系，好泉釀好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導學五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內(nèi)心復雜的思想感情。目標導學六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復雜感情的基礎上朗讀文本。2．反復朗讀，請同學說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨特風格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復運用，形成回環(huán)往復的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標導學七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進 1.而年又最