神經外科病例書寫

神經外科病例書寫科病歷書寫要求病史按一般病歷的內容與要求書寫，但對病史采集應注意以下幾點：1．

對主要癥狀的性質必須明確無誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應仔細詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉感的眩暈。2．對主要癥狀有關的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應詢問當時有無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3．必須詳細了解起病時情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復詢問。4．記錄時，對主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。5．采取病史時，應注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹陷，面部對稱否、說話語氣及音調、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。病史的價值還在于對體格檢查起指導作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計劃，著重檢查的內容，如運動、感覺、顱神經或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應詳查會陰“馬鞍”部位，以確定有無骶部感覺缺失；懷疑腦部病變，應著重查失認癥、失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣3分鐘，觀察有無癥狀及體征出現(xiàn)，上樓無力者應觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過度疲勞尤其影響顱神經支配的肌肉，可囑患者作100次重復動作和作重癥肌無力藥物試驗。（二）神經系統(tǒng)檢查1．精神狀態(tài)

①意識：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語：是否清楚，有無不清或失語。③情感：有無欣快、激動、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計算力、理解力、判斷力及一般常識等有否欠缺。2．

一般檢查頭顱

大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部

有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等情況。四肢

形態(tài)，姿勢，有無畸形，活動是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經是否增精粗，肌肉有無壓痛等。脊柱有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。3顱神經嗅神經用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異?；蜻^敏，是一側還是兩側。視神經

①視力：通常用近視力表，近視、遠視、減退等。②視野：用指測法?；颊弑彻馀c檢查者對面坐，查左眼時，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動，囑患者看見手指時即說出，必要時用視野計檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經盤、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。動眼神經、滑車神經及展神經

①瞼裂：大小，是否雙側對稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運動：有無斜視、同向偏斜、復視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側是否對稱，對光反應（直接、間接）、調節(jié)反射如何。三叉神經

①感覺：測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍，注意兩側對比，有無壓痛點。②運動：顳頰部有無肌萎縮，張口時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌、測肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。面神經

①運動：觀察兩側面部形態(tài)是否對稱，有無顏面偏側萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測定舌前2/3味覺。前庭蝸神經

（位聽神經）①耳蝸神經：氣導骨導比較（林內Rinne）試驗，正常氣導大于骨導；雙耳骨導比較（韋勃Weber）試驗，正常感到聲音在正中；骨導敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗；聽力計檢查（必要時）。②前庭神經：錯定物位征、旋轉試驗、冷熱試驗。舌咽神經、迷走神經

發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動（必要時）副神經

囑轉頭、聳肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。舌下神經

張口時舌在口腔中的位置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動肌體積

有無肌萎縮、肥大，測量兩側肌體的周脛。不自主運動

注意幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響?？粗形璧笜觿幼?、手足徐動、扭轉痙攣、震顫（靜止性、姿勢性、意向性）肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。肌張力

捫觸肌的彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關節(jié)過度屈伸。肌力

觀察肢體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關節(jié)的各個方向的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計測定。肌力的記錄采用六級記分制：0級，為完全癱瘓；Ⅰ級，可見肌肉收縮，而無肢體移動；Ⅱ肢體能在床上移動，但不能抬起；Ⅲ級肢體能抬離床面；Ⅳ級，能抵抗阻力的運動；Ⅴ級，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟運動

觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩(wěn)準、協(xié)調，注意說話是否流利。進行指鼻試驗，快復輪替動作、跟膝脛試驗。檢查閉目難立（郎堡Romberg）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀察有無站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當軀干前屈時，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）聯(lián)帶運動

觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側下肢時，對側下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛(Hoover)征。步態(tài)

睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D彎，觀察行走時無異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。5．感覺

閉眼，囑受到感覺刺激時，立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側上下、左右對比，注意感覺障礙的程度、性質、范圍。淺感覺

檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。深感覺

檢查關節(jié)覺(被動運動覺、位置覺)、震動覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。復合感覺（大腦皮層感覺）皮膚定位覺，兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感（骨針或指尖觸身體兩側對稱部位，頂葉病變者對側軀肢無感覺）等。6．反射

要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當、對稱。叩擊力量要均勻、恰當，兩側對比。深反射

檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號：“0”無反應，“+”減弱、“++”正常，“+++”亢進，“++++”陣攣。淺反射

檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門反射等。

病理反射巴彬斯奇（Babinski）征以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障礙。劃足底開始時力量宜輕，如無反應，方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反應。也可采用其他方法試驗，反應相同。如奧本漢（Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨針劃足背外側緣，由后向前；戈登（Gordon）征：用手擠壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽性（本反射并非病理反射，但一側陽性或較強，有臨床意義，多見于皮質脊髓束病變）。羅索里摩（Poccoлимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進者）。7．腦膜刺激征頸強直。克尼征（Kernig）征：仰臥，髖關節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基（Brudzinski）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。8．植物神經檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常，關節(jié)有無營養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗，立毛反射，發(fā)汗試驗等。附一

昏迷患者的神經檢查昏迷患者病史應向陪送者了解，除一般檢查外，神經檢查著重以下幾點：（一）意識

包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內容”（知覺、思維、記憶、情感、意志等），確定有無意識；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應；注意區(qū)別反射性反應（如屈曲性脊髓反射、去腦強直等）或隨意性反應。1．意識模糊

覺醒程度降低，對周圍環(huán)境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點人物的定向力有障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。2．昏睡

只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊、反應遲鈍，并又迅速入睡。3．昏迷

意識完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運動消失。4．去皮質狀態(tài)（無動性緘默、醒狀昏迷）

雖有醒睡周期，但無任何意識活動與反應，除眼球無意識游動外，無自主活動，對疼痛反應存在，角膜反射、瞳孔對光反應等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質強直或腦強直。5．

“閉鎖”綜合征（locked-insyndrome）

四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識存在。（二）呼吸

注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。1．潮式呼吸

過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。2．中樞性神經原性過度換氣

呼吸深、均勻、持久，可達40～70/min。見于中腦受損。3．嘆息樣呼吸

深吸氣后暫停（2～3s）與呼氣相互交替，一種延長的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。4．

共濟失調性呼吸

呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見于延腦受損。（三）瞳孔

注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側對稱，及其對疼痛刺激的反應。要用強光檢查瞳孔對光的應，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4mm。1．瞳孔縮小

①針尖樣瞳孔，直徑＜2mm，對光反應存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達1mm）。②單側瞳孔縮小（2～3mm），對光反應正常，伴輕度上瞼下垂和同側面部無汗，為霍納（Horner）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側部損害。2．

孔擴大

直徑＞5mm。①雙側散大，對光反應存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側瞳孔散大，對光反應消失，見于小腦幕裂孔疝、動眼神經受損。③雙側瞳孔中度擴大（＞5mm），光反應消失，見于中腦病變。（四）眼球位置及運動

注意觀察昏迷患者，在靜止時和被動轉動頭位時，眼球的位置及其運動功能。1.自發(fā)性眼球浮動

多為水平運動，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時，眼球浮動消失，固定于中央位置。2.靜止時眼球位置

①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側（“注視病灶”），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側偏斜（Skewdeviation）：病灶側眼球向內向下，對側眼向上向外，為腦干或小腦病變。3.反射性眼球運動

將昏迷患者的頭水平地向一側轉動，可見兩眼很快協(xié)同轉向對側（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一側耳的鼓膜，結果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質）損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運動，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。（五）運動功能

注意患者體位，肢體姿勢及位置（如足外旋），有無自發(fā)動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反應；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。1.去腦強直

四肢強直性伸展，牙關緊閉，頭后仰，上臂內收，前臂伸直，髖部內收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。2.去皮質強直

上肢屈直內收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直內收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。3.反射改變

檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見于大腦播散性病變），掌頦反射、強握反射（提示對側大腦半球額葉損害）。附二

失語、失語及失認癥的檢查（一）語言的理解1.要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復同一動作（固定現(xiàn)象）。2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。

3.把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。

4.把一些簡單的問話（“你多大年紀”，“請把你的舌伸出來”）寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。（二）言語的表達1.讓患者隨便說話，注意發(fā)音是否清楚，說話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽懂。

2.醫(yī)生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。

3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名稱。

4.書寫能力發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如“醫(yī)院”、“母親”）。

5.閱讀能力給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。

6.計算力提出簡單數(shù)字，囑患者分別進