065.連續(xù)性腎臟替代治療操作規(guī)程

連續(xù)性腎臟替代治療操作規(guī)程演講人2024-07-09定義及概述01定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT應(yīng)持續(xù)治療24h以上；但臨床上可根據(jù)患者的治療需求靈活調(diào)整治療時間。CRRT治療目的不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持治療措施之一。定義及概述目前CRRT主要包括以下技術(shù)：1、緩慢連續(xù)超濾（SCUF）；2、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）；3、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）；4、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）；5、連續(xù)性高通量透析（CHFD）；6、連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）；7、連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）除此之外，CRRT常需聯(lián)合使用一些其他血液凈化技術(shù)，例如血漿置換（PE）、雙膜血漿置換（DFPP）、內(nèi)毒素吸附技術(shù)、體外二氧化碳去除技術(shù)（ECCO2R）、體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）及人工肝技術(shù)。適應(yīng)證及禁忌證02適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證1.1.腎臟疾病重癥急性腎損傷：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎臟病并發(fā)癥：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。1.2.非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥或感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重容量負(fù)荷、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、熱射病等。禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用：1.無法建立合適的血管通路。2.難以糾正的低血壓。3.惡病質(zhì)，如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移。治療前患者評估03治療前患者評估評估患者擬行CRRT治療的適應(yīng)證和禁忌證，以保證CRRT的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU醫(yī)師決定。腎臟?？坪?或ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。治療時機(jī)04治療時機(jī)1.出現(xiàn)危及生命的容量負(fù)荷過多（如急性肺水腫）、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡時，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT。2.當(dāng)患者治療所需要的代謝及容量需求超過腎臟能力，考慮進(jìn)行CRRT。3.對于重癥AKI患者，根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南的分期，AKI進(jìn)入2期時可考慮進(jìn)行CRRT干預(yù)。4.對于心臟術(shù)后合并容量負(fù)荷的AKI的患者，可考慮CRRT的早期干預(yù)。治療模式和處方05治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用CRRT模式比較見上表。CVVHD，CVVHDF及CVVH是CRRT最為常用的治療方式，CVVHDF和CVVH具有清除中大分子毒素、炎癥因子和代謝產(chǎn)物的優(yōu)勢。但三種模式各具特色，均可作為重癥AKI的治療方式。SCUF主要用于清除過多液體為主的治療，但對溶質(zhì)清除能力極弱，常用于充血性心力衰竭患者的脫水治療。治療模式選擇治療劑量應(yīng)依據(jù)患者治療需求和殘存腎功能水平選擇治療劑量。推薦采用體重標(biāo)化的流出液容積作為劑量單位[ml/(kg?h)］，治療劑量建議為20～25ml/(kg?h)，若采用前稀釋治療模式時，治療劑量可增加5%～10%。至少每24h對CRRT的處方劑量和達(dá)成劑量，要求達(dá)成劑量至少大于80%。當(dāng)CRRT預(yù)計治療時間不足24h時，需通過增加治療劑量達(dá)到治療目的。濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction，F(xiàn)F）是超濾量與經(jīng)過濾器血漿流量的比值，一般要求控制在25%～30%以內(nèi)。對于CVVH和CVVHDF模式，置換液既可從血濾器前的動脈管路輸入（前稀釋），或從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋），也可從動脈管路和靜脈管路同時輸入（混合稀釋）。前稀釋有利于降低濾過分?jǐn)?shù)從而延長濾器壽命，而后稀釋則具有更高的溶質(zhì)清除效率。血管通路06血管通路臨時導(dǎo)管：常用的有頸內(nèi)、股靜脈及鎖骨下靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈插管均可作為首選。股靜脈留置導(dǎo)管長度建議20～25cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管長度建議12～15cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管長度建議15～20cm。置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在超聲引導(dǎo)下置管，可提高成功率和安全性。帶滌綸套長期導(dǎo)管：并不推薦常規(guī)使用，若預(yù)計治療時間超過3周，可使用帶滌綸套的長期導(dǎo)管，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。不推薦采用動靜脈內(nèi)瘺或者人工血管作為CRRT的血管通路?？鼓椒?7抗凝方法（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇CRRT的常用抗凝劑包括肝素、低分子量肝素、枸櫞酸、阿加曲班等，當(dāng)抗凝劑均存在使用禁忌時，也可采用無抗凝劑的方式。對于不合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險的患者，推薦局部枸櫞酸抗凝作為CRRT抗凝的首選方式，具有濾器管路壽命長、出血風(fēng)險低等多方面的優(yōu)勢；而對于合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險的患者，首選肝素類全身抗凝劑。目前尚未有一種抗凝方式適合所有的CRRT治療人群，應(yīng)個體化的選擇抗凝方式?？鼓椒?、如果患者未合并出血風(fēng)險及凝血功能障礙，并且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療，推薦CRRT抗凝藥物選擇如下：1.1只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝；1.2如果患者存在使用枸櫞酸禁忌，建議使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。2、如果患者合并出血風(fēng)險且未接受抗凝藥物的治療，CRRT抗凝藥物選擇如下：2.1只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝，而不是無抗凝劑方式；2.2患者存在使用枸櫞酸禁忌（動脈氧分壓＜60mmHg和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒、高鈉血癥）且無嚴(yán)重肝功能衰竭的患者，建議使用阿加曲班；2.3不建議使用局部肝素化（魚精蛋白中和）的方式抗凝。3、對于合并HIT的患者，推薦停用所有的肝素類藥物，并推薦使用阿加曲班或枸櫞酸制劑，而不是其他抗凝藥物或無抗凝劑方式?？鼓桨妇植胯蹤此峥鼓?%的枸櫞酸鈉溶液及含3%枸櫞酸的血液保存液A（ACD-A）均可用于局部枸櫞酸抗凝，其中以4%的枸櫞酸鈉溶液較為常見。以4%的枸櫞酸鈉溶液(ml/h)為例，

常用處方常為血流速度（ml/min）的1.3倍，維持體外循環(huán)中的枸櫞酸濃度為3～4mmol/L，濾器后的游離鈣水平控制在0.25～0.35mmol/L。靜脈血游離鈣應(yīng)控制在1.0～1.35mmol/L，在實際應(yīng)用中需根據(jù)患者CRRT治療前的基礎(chǔ)游離鈣水平進(jìn)行調(diào)整。采用局部枸櫞酸抗凝，為避免濾過分?jǐn)?shù)過高，推薦采用CVVHDF及CVVHD的治療模式。若采用CVVH，應(yīng)盡量保證濾過分?jǐn)?shù)控制在30%以內(nèi)。采用局部枸櫞酸抗凝時，常采用無鈣置換液，需要在靜脈端持續(xù)泵入鈣劑（10%葡萄糖酸鈣或者10%氯化鈣），主要根據(jù)置換液使用量調(diào)整鈣劑的補(bǔ)入速度，從而維持體內(nèi)鈣的平衡。為提高局部枸櫞酸抗凝的易操作性，也可采用含鈣置換液（1.5mmol/L）進(jìn)行簡化的枸櫞酸抗凝，一般不需要常規(guī)靜脈端補(bǔ)鈣。對于存在肝功能障礙、嚴(yán)重低氧血癥、組織灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高鈣血癥的患者，應(yīng)禁用局部枸櫞酸抗凝。抗凝方案

普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量1875～2500U（15～20mg），追加劑量625～1250U/h（5～10mg/h），靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量2500～3750U（20～30mg），追加劑量1000～1875U/h（8～15mg/h），靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少?？蓮撵o脈端管路采血檢測活化凝血時間（ACT）評估抗凝治療的有效性，控制ACT為正常值的1.5～2倍；從管路動脈端或患者靜脈采血檢測活化部分凝血活酶時間（APTT），如APTT大于正常值的1.5～2倍，提出抗凝劑使用過量，患者存在出現(xiàn)風(fēng)險，需要適當(dāng)減少普通肝素的追加劑量?？鼓桨傅头肿痈嗡兀翰煌头肿恿扛嗡氐某煞址肿恿繕?gòu)成比、半衰期和生物活性方面均有較大差別，因此CRRT選擇低分子肝素時，不同品牌抗凝效果存在差異。4～6h給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加檢測抗Ⅹa水平可反映低分子量肝素的療效，一般控制0.25～0.35IU/ml。一般給予60～80IU/kg靜脈注射，每劑量應(yīng)逐漸減少?？鼓桨赴⒓忧啵阂话?～2μg/（kgmin）持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量(250μg/kg左右），應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。無抗凝劑：治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；CRRT治療過程可每60～120min給予200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。血濾器選擇08血濾器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器，通常采用高生物相容性血濾器。置換液9置換液不同置換液的比較CRRT為持續(xù)的24h治療，每天需大量的治療液體，因此無菌、無熱原的高質(zhì)量液體是保證治療安全的關(guān)鍵。置換液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般參照靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)毒素＜0.3EU/ml、細(xì)菌數(shù)＜1×10-6CFU/ml。目前國內(nèi)使用的CRRT置換液主要包括以下三種：商品化的置換液、血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液及手工配制的置換液，其特點見表14-2。置換液推薦采用商品化置換液作為治療的首選。需要強(qiáng)調(diào)的是，手工配制置換液及置換液中添加藥物時，必須在相對無菌的環(huán)境下進(jìn)行無菌操作。如果患者在CRRT治療過程中突然出現(xiàn)原因未明的寒戰(zhàn)、抽搐及高熱等情況，在排除其他原因后，需考慮置換液污染的可能，應(yīng)立即更換置換液，并對疑似污染的置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測。置換液1、置換液的基本成分置換液的電解質(zhì)成分是影響CRRT治療患者內(nèi)環(huán)境的主要因素。為改善患者的內(nèi)環(huán)境，置換液的溶質(zhì)配方原則上要求與生理濃度相符。置換液中的溶質(zhì)成分主要包括鈉、鉀、氯、堿基、鈣、鎂、磷及葡萄糖。鈉：置換液中鈉離子濃度波動較小，一般要求與生理濃度相似，在135～145mmol/L之間。然而，但患者合并嚴(yán)重高鈉血癥或者低鈉血癥的情況時，常需根據(jù)患者的血鈉水平調(diào)整置換液中鈉離子的濃度，避免血液中鈉離子濃度快速波動對機(jī)體帶來的損害。鉀：置換液中的鉀離子濃度常根據(jù)治療需求進(jìn)行調(diào)整，置換液中鉀離子水平一般控制在0～6mmol/L之間。但應(yīng)注意的是，在使用較高或較低鉀濃度置換液時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鉀離子水平，盡快使鉀離子水平恢復(fù)到生理范圍。氯：氯離子在置換液中的濃度相對恒定，一般控制在100～115mmol/L。置換液堿基：目前臨床常用的置換液堿基主要包括碳酸氫鹽及乳酸鹽兩類，由于乳酸在肝功能衰竭、循環(huán)衰竭及嚴(yán)重低氧血癥時代謝不充分會對患者帶來治療風(fēng)險，目前臨床推薦采用碳酸氫鹽為置換液的基礎(chǔ)堿基成分。當(dāng)采用枸櫞酸抗凝時，枸櫞酸則成為置換液的主要堿基成分，在體內(nèi)可代謝成為碳酸氫鹽。鈣：國內(nèi)商品化置換液的鈣離子濃度為1.5mmol/L，手工配置的置換液的鈣離子濃度波動在1.25～1.75mol/L之間。使用枸櫞酸抗凝時可使用不含鈣離子置換液，鈣離子由單獨的通道進(jìn)行補(bǔ)充。鎂：置換液中鎂的濃度一般控制在0.5～0.75mmol/L。置換液磷：雖然目前國內(nèi)使用的置換液中均不含磷，但CRRT治療過程中出現(xiàn)的低磷血癥的問題越來越引起重視，并有研究發(fā)現(xiàn)低磷血癥與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。血漿磷濃度為1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血漿蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，可濾過的離子狀態(tài)的磷濃度實際為0.9～1.0mmol/L，因此推薦置換液的磷濃度為0.7～1.0mmol/L。葡萄糖：早期手工配制的置換液含糖濃度較高，治療患者常出現(xiàn)難以控制的高血糖。目前配方有所改進(jìn)，推薦使用的商品化置換液或配制的置換液中葡萄糖的濃度應(yīng)控制在5～12mmol/L之間。置換液的常用配方（1）商品化置換液：總量4250ml。用含有以下成分的商品化置換液作為基礎(chǔ)置換液（4000ml，A液），離子濃度（不含NaHCO3）：Na+113mmol/L，Cl-118mmol/L，Ca2+1.60mmol/L，Mg2+0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。根據(jù)需要加入10%KCl，并配備相對應(yīng)的NaHCO3（B液）。置換液的終濃度（4000ml的A液+250mlB液）：pH7.40，Na+141mmol/L，Cl-110mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，葡萄糖10mmol/L，HCO3-35.0mmol/L。置換液的常用配方（2）改良的Port配方，總量為4250ml。A液：0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6mlB液：5%NaHCO3250ml終濃度：Na+143mmol/L，Cl－116mmol/L，Ca2+1.4mmol/L，Mg2+1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO3－34.9mmol/L。上述兩種配方為目前臨床最為常用的置換液配方，溶質(zhì)的濃度接近于生理狀態(tài)，但均未含磷，因此長時間的治療易伴有低磷血癥，需要從外周進(jìn)行補(bǔ)充。停機(jī)時機(jī)10停機(jī)時機(jī)接受CRRT治療的AKI患者，①如果患者生命體征穩(wěn)定、血流動力學(xué)正常、腎臟之外重要器官功能恢復(fù)正常、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及容量負(fù)荷得以糾正，可以停用CRRT；②滿足上述條件，但腎功能未恢復(fù)的患者可以改用間斷性腎臟替代治療（IRRT）；③如果患者尿量可以滿足營養(yǎng)治療等容量負(fù)荷、且腎功能逐漸恢復(fù)，可以暫停腎臟替代治療；④如果患者腎功能持續(xù)不恢復(fù)，可以繼續(xù)血液透析或腹膜透析治療，直到患者腎功能恢復(fù)或長期維持血液透析或腹膜透析治療。判斷CRRT停止治療時機(jī)流程。停機(jī)時機(jī)封管液11封管液對于沒有活動性出血或出血風(fēng)險的患者，建議采用1000U/ml肝素鹽水封管；對于有活動性出血的患者，建議采用4%的枸櫞酸鈉液封管，每12～24h1次。操作程序及監(jiān)測12操作程序及監(jiān)測操作規(guī)范以CVVHDF模式，局部枸櫞酸抗凝為例。治療前準(zhǔn)備：1.操作者著工作服或隔離服，洗手、戴帽子、口罩。2.準(zhǔn)備血液濾過器、體外循環(huán)管路、置換液、生理鹽水、透析液、4%枸櫞酸鈉溶液、10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣溶液，以及穿刺針、注射器、無菌治療巾、無菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、無菌手套等。3.檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)，完成機(jī)器開機(jī)自檢。4.檢查血液濾過器及體外循環(huán)管路外包裝是否完好，有無破損；查看有效日期、型號。5.按照機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝血液濾過器及體外循環(huán)管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液及廢液袋，打開各管路夾。6.完成機(jī)器自動預(yù)沖及自檢。如未通過自檢，應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT機(jī)進(jìn)行檢修。7.機(jī)器自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。8.連接抗凝用4%枸櫞酸鈉溶液、10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣溶液。操作程序及監(jiān)測治療開始：

1.按照醫(yī)囑設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速，以及4%枸櫞酸鈉溶液、10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣溶液輸注速度等參數(shù)，此時血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。2.連接體外循環(huán)（1）準(zhǔn)備治療包、碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。（2）患者頭偏向?qū)?cè)，打開靜脈導(dǎo)管外層敷料和內(nèi)層敷料，觀察導(dǎo)管皮膚入口處有無紅腫和滲出。（3）先消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚，再分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子。（4）輔助人員戴無菌手套固定導(dǎo)管。（5）打開治療包。戴無菌手套。將治療包內(nèi)無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。（6）先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。（7）輔助人員分別消毒導(dǎo)管接頭。（8）用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血液不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。（9）連接體外循環(huán)，打開4%枸櫞酸鈉溶液、10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣溶液的液體泵開關(guān)，以及管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵。（10）用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。3.逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。操作程序及監(jiān)測治療過程中的監(jiān)護(hù)：

1.機(jī)器開始治療后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄治療單。2.自我查對（1）按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。（2）根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。

3.雙人查對自我查對后，與另一名護(hù)士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4.專人床旁監(jiān)測，觀察各項生命征監(jiān)測參數(shù)、管路凝血情況，以及機(jī)器是否處于正常狀態(tài)；每小時記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5.根據(jù)機(jī)器提示，及時更換置換液、倒空廢液袋。必要時更換管路及透析器。6.發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。操作程序及監(jiān)測治療結(jié)束：

1、需要結(jié)束治療時，準(zhǔn)備生理鹽水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置、無菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、無菌手套