專家課件傷口評估測量與記

專家課件傷口評估測量與記皮膚得解剖就是機體得第一層防御系統(tǒng)面積約1、2-2、0m2,占體重得8%,約4—5公斤Ph值4、5-5、5,就是弱酸性容納約1/3得血液循環(huán)和1/4得水份厚度:0、04mm(眼皮)到1、6mm(手掌/腳掌)可分為表皮和真皮及皮膚附屬器皮膚得功能屏障作用感覺作用吸收作用調(diào)節(jié)體溫作用分泌排泄作用新陳代謝作用一、傷口得定義正常皮膚組織在外界致傷因子得作用下所致得損害,皮膚完整性遭到破壞,伴有一定正常組織得丟失;同時,皮膚得正常功能受損。二、傷口得分類以愈合時間分以受傷原因分以生理結(jié)構(gòu)分以愈合類型分以愈合過程分以不同顏色分以污染狀況分以組織缺損分傷口分類1-以愈合時間分

急性傷口:

愈合過程符合經(jīng)典創(chuàng)傷修復(fù)時間能快速正常得愈合如:手術(shù)切口、燒傷、供皮區(qū)等慢性傷口

愈合時限延長得傷口需借助外力才能愈合得傷口不能正常愈合得傷口污染得傷口,發(fā)生感染后形成如:壓瘡、糖尿病足、下肢血管性潰瘍

傷口分類2--以受傷原因分

物理傷害得傷口電擊/觸電性傷口電療引起得傷口化學(xué)物品引起傷口溫度引起得傷口(凍傷或燒傷)動靜脈血管功能障礙導(dǎo)致得傷口傷口分類3-以皮膚生理結(jié)構(gòu)分

部分皮膚缺損得傷口

全層皮膚缺損得傷口傷口分類4--以愈合類型分一期愈合切口(原發(fā)愈合)修復(fù)以原來細胞為主創(chuàng)緣整齊,對合良好愈合功能良好二期愈合傷口(瘢痕愈合)修復(fù)以纖維組織細胞為主創(chuàng)緣不齊,對合不好愈合功能不良,可引起狹窄、畸形傷口分類5--以愈合過程分傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型傷口分類6--以傷口顏色分紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口大家學(xué)習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜傷口分類7—以污染狀況分清潔-污染傷口清潔傷口污染傷口感染傷口傷口分類8—以組織缺損程度分第一期

第二期

第三期

第四期三、影響傷口愈合得因素1全身性因素2局部性因素全身性因素

1652344全身性因素營養(yǎng)不良血管功能不全新陳代謝疾病年齡藥物及心理肥胖及吸煙全身性因素1—血管功能不全動脈功能不全:

血栓、血管硬化或狹窄、血供不足如:糖尿病、動脈硬化、間隙性跛行靜脈功能不全:瓣膜功能不全、回流受阻靜脈壓力升高、組織水腫如:下肢靜脈曲張、深靜脈血栓等全身性因素2—營養(yǎng)不良膠原蛋白合成不足:

減慢新生血管、成纖維細胞增殖及巨噬細胞形成促成白細胞及肉芽增生得主要因素就是:

---維生素A、B、C、D及鋅如:癌癥、廣泛燒傷、肥胖癥、壓瘡、胃腸功能受傷、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年紀過大等全身性因素3—新陳代謝疾病

糖尿病:動脈硬化、血液循環(huán)受阻、血糖過高使炎癥反應(yīng)受阻、白細胞功能失常傷口感染機會增多腎功能衰竭:影響血液中廢物得排除、血壓得調(diào)節(jié)、水及電解質(zhì)平衡、凝血得功能神經(jīng)系統(tǒng)障礙:自衛(wèi)能力下降、活動受限、潮濕刺激凝血得障礙:血友病、肝病、血小板減少、傷口出血時間延長全身性因素4—年齡年齡增長,組織中成纖維細胞得周期明顯延長正常得炎癥發(fā)應(yīng)減慢、新血管與膠原蛋白合成減少皮脂腺分泌功能減低、皮膚干燥再生能力減弱全身性因素5—肥胖及吸煙

肥胖:

影響心肺、免疫功能和血小板功能止血功能吸煙:尼古丁引起血管收縮煙齡及每日吸煙量全身性因素6—藥物

化療藥物:

抑制骨髓造血功能、生長因子不足抑制代謝、創(chuàng)面膠原積累減少類固醇藥物:阻止蛋白水解酶及促炎癥反應(yīng)物質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)血液中鋅含量減少抗炎藥物:

抑制愈合過程得炎癥期精神壓力大、憂郁癥、失眠得病人:自身免疫力降低影響食欲:營養(yǎng)攝入不足積極、樂觀、向上得心理:有利傷口愈合消極、悲觀、抑郁得心理:延遲傷口愈合全身性因素6—心理狀態(tài)局部性因素1234不當?shù)镁植刻幚韨诘脺囟葷穸任⑸镂廴井愇锞植啃砸蛩?678活動血流量和氧含量手術(shù)操作無效得血纖維蛋白分解局部性因素1—不當?shù)镁植刻幚砜緹舭茨Υ碳ば缘脗谇鍧嵰哼x擇不當?shù)猛庥盟幓蚍罅暇植啃砸蛩?—傷口得溫度和濕度創(chuàng)面溫度下降有絲分裂減慢升高創(chuàng)面溫度加快有絲分裂速度局部性因素3—微生物污染傷口得菌落數(shù)＞105/Cm2白細胞不能抑制大量細菌活動傷口感染局部紅、腫、熱、痛、膿性分泌物局部性因素4—異物細菌壞死組織細胞碎片、痂皮外科縫線外界得灰塵、毛發(fā)等傷口敷料殘留物如:紗布纖維血腫、殘留血塊局部性因素5—活動鄰近關(guān)節(jié)得傷口:

加重水腫及損傷新生得肉芽組織壓力、摩擦力或拉力:表面皮膚、深部血管及肌肉受損引起出血等局部性因素6—血流量和養(yǎng)含量血液循環(huán)好:

保證局部營養(yǎng)和充足得免疫細胞利于壞死組織吸收、減少細菌繁殖局部養(yǎng)含量:不能加速愈合提高全身氧含量局部性因素7—手術(shù)操作術(shù)中過度牽拉皮瓣分離不當傷口包扎過緊術(shù)中止血不徹底局部因素8—無效得血纖維蛋白分解血纖維蛋白沒有分解覆蓋傷口阻礙氧氣阻礙營養(yǎng)得輸送抑制細胞內(nèi)廢物得排出獲得最佳護理方案得步驟……輔助治療治療原發(fā)病傷口評估全身性/局部性確定護理需求選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育12345四、傷口評估目得判斷傷情及預(yù)后評估分析有利因素和不利因素,揚長避短為確定目標和選擇方法提供基礎(chǔ)資料為調(diào)整護理目標和方法提供動態(tài)得反饋資料預(yù)知可能需要得治療時間和成本

傷口評估傷口評估就是傷口處理得開始應(yīng)該貫穿整個治療過程就是一個動態(tài)過程關(guān)系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準確、符合病人狀況使用必要得工具傷口評估定期對傷口狀況做系統(tǒng)及正確得觀察、測量、記錄、回顧、思考以相同方法和工具評估傷口,可以避免臨床醫(yī)護人員使用方法不同而致偏差或相互難以溝通評估目得評估目得治療原發(fā)病確定局部處理得時機和方法血管功能營養(yǎng)得評估潛在疾病年齡肥胖與吸煙藥物與心理人口學(xué)資料受傷得原因和時間疼痛得評估完整得傷口評估內(nèi)容個人因素全身因素局部因素創(chuàng)面解剖處理傷口類型大小創(chuàng)面局部表現(xiàn)傷口溫度濕度局部感染體征局部異物評估方法及步驟交流:獲得主、客觀資料傷口測量:測量評分診斷性檢查:細菌培養(yǎng)血管多普勒檢查組織病理檢查血糖監(jiān)測記錄傷口得情況收集資料導(dǎo)致傷口得原因患者得整體情況影響傷口得愈合因素觀察傷口得情況交流獲取主客觀資料詢問致傷原因和傷口持續(xù)時間(急性傷口按小時計算,慢性傷口按天計算)詢問既往所接受得傷口處理方法及效果了解病人及其家屬對傷口得認識與反應(yīng)、態(tài)度、期望值與價值觀、經(jīng)濟承受能力全身評估獲得系統(tǒng)資料與傷口愈合有關(guān)得原發(fā)病營養(yǎng)狀況得評估活動能力和方式評估生活方式得評估心理狀態(tài)得評估評估工具無菌棉簽數(shù)碼尺或米尺換藥包無菌手套數(shù)字化疼痛估計表手電筒數(shù)碼相機局部評估流程

一視:觀察傷口部位、顏色、形狀、滲液性狀等二嗅:聞傷口氣味三觸:觸摸傷口周圍組織腫脹得程度和范圍四量:測量傷口大小、深度和營養(yǎng)指標伍攝:攝取照片六查:作必要得診斷性檢查(血液檢查、血管檢查、病理檢查、血糖檢查、細菌培養(yǎng)等)七記就是記錄評估結(jié)果和各種有價值得檢查結(jié)果傷口評估技術(shù)流程

用物準備:數(shù)碼尺、數(shù)碼相機、紅外線測溫儀、無菌棉簽1包、清潔手套1副、清潔紗布1塊、傷口評估記錄單。流程:洗手戴口罩,擦洗治療盤及治療車上層-------準備用物-------鋪治療盤(內(nèi)放棉簽1包、紗布1塊、手套1副)-------治療車上準備數(shù)碼相機、數(shù)碼尺、測溫儀、醫(yī)用汽油、擦手液-------推至治療床邊-------說明目得請患者配合-------拉屏風-------鋪中單-------協(xié)助患者擺放舒適體位-------暴露傷口部位-------戴手套揭除傷口敷料-------評估傷口滲液量-------紅外線測量傷口床溫度及周圍皮膚溫度-------汽油除去膠布痕跡,紗布擦干-------檢查傷口周圍皮膚有無紅腫、浸漬、濕疹、破潰等-------檢查傷口床肉芽有無生長過度、老化、水腫、蒼白、腐敗等-------數(shù)碼尺測量傷口大小(長、寬)并攝取傷口照片-------全層傷口用棉簽測量垂直深度-------潛行按鐘表方向測量并描述-------按公式計算傷口容積[2(長*深)+2(寬*深)+(長*寬)]-------詢問受傷原因和時間、既往所接受得治療和效果-------了解患者及家屬對傷口治療得期望值和相關(guān)知識-------了解患者飲食習慣及飲食結(jié)構(gòu)、活動方式及活動量-------小結(jié)-------擦手液擦手-------整理用物,物歸原處-------洗手,記錄評估結(jié)果。注:用物準備在清潔區(qū)或治療準備間局部評估獲得客觀資料傷口部位傷口大小傷口深度傷口顏色深夜量及性狀傷口氣味有無腔洞或潛行、竇道方向深度傷口邊緣及周圍情況感染

傷口部位(Location)

手、足、膝部傷口愈合較慢臀部、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)壓瘡愈合較慢血供好得部位愈合快:面部、頭部傷口部位作為愈合時間得一個參照點需做好文字記錄

滲液(Exudate)評估

類型:血清性－清亮透明;血性－含新鮮血液;血漿性－淡黃色含少量血液;膿性－含膿液、數(shù)量:少量、中量、大量顏色:淡黃色、有腥味或無味為正常;綠色或藍色為感染指征氣味:無味、腥味、臭味(多遠距離聞到)

周圍皮膚狀況顏色彈性硬化水腫完整性浸潤皮炎、糜爛

疼痛(Pain)

傷口疼痛分全身和局部得與疼痛相關(guān)得疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或存留得異物(鋼板、鋼釘、支架)與傷口處理或產(chǎn)品相關(guān)得疼痛:揭敷料、清洗、清創(chuàng)、使用敷料疼痛估計:數(shù)字化評估面部表情評估感染傷口評估局部:紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭全身性:發(fā)熱、白細胞升高細菌培養(yǎng):細菌數(shù)大于10000/CM2傷口延遲愈合細菌培養(yǎng)得目得

找出引起傷口感染得細菌找出細菌對抗生素得抗藥性和敏感性評估抗生素得效用傷口培養(yǎng)標本采集流程清創(chuàng)去除壞死組織生理鹽水清洗傷口NS徹底沖洗避免觸摸傷口十字法刮取傷口30秒傷口得測量以患者得頭為中心(身體縱軸平行為長)傷口得長、寬、深和潛行二維面積得評估:長和寬三維面積得評估:長、寬、深體積測量:無菌生理鹽水注入和回抽測量傷口測量竇道:周圍皮膚和傷口床之間形成得縱形腔隙,能探道腔隙得底部或盲端。瘺管:兩個空腔器官之間,或從一個空腔器官到皮膚之間得通道稱瘺管。潛行:傷口皮膚邊緣與傷口床之間得袋狀空穴稱潛行。傷口測量二維面積:長

寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度使用測量尺拍照頭腳頭腳傷口測量三維面積:長

寬

深傷口注膜傷口注水工具:探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳

使用測量工具或參照