咳嗽變異性哮喘的診斷及治療課件

咳嗽變異性哮喘(CVA)

的診斷及治療內(nèi)容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療背景在臨床上，咳嗽變異性哮喘經(jīng)常被診斷為急性呼吸道

感染、支氣管炎或肺炎，但給予抗生素或鎮(zhèn)咳藥物

治療卻無(wú)效。有些很典型的病例，咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，由于診斷

未明，一直按細(xì)菌感染用抗生素治療，并因?yàn)橹委?/p>

不滿意，抗生素應(yīng)用不斷升級(jí)，影響到了患者的身

心健康，給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，正確認(rèn)識(shí)CVA很重要!支氣管哮喘o

哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與作用的慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，而氣道高反應(yīng)性可引起喘息、

氣短、胸悶和咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作，尤其在夜間和清晨這些癥狀發(fā)作通常與肺內(nèi)廣泛可變的氣流阻塞相關(guān)，這種氣流阻塞

一般可自發(fā)或經(jīng)治療后緩解o根據(jù)癥狀分為典型哮喘：伴有呼吸困難和氣流阻塞的癥狀咳嗽變異性哮喘

(CVA,cough

variant

asthma):咳嗽是

主要或者惟一的癥狀，無(wú)呼吸困難和氣流阻塞Global

InitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthma

Managementand

Prevention2006

Peter

V.Chest,2006;129:75s-79s患者人數(shù)比例(%)Irwin

et

al4925Poe

et

al10936Poe

et

al13935調(diào)查顯示C

V

A

占

慢

性咳嗽的24.8%Irwin

et

al10224Hoffstein

et

al22825O'Connell

et

al876Smyrnios

et

al7124Mello

et

al8814Marchesani

et

al9214McGarvey

et

al4323Palombini

et

al7859Brightling

et

al9131Simpson

G866慢性咳嗽患者哮喘的比例AH

Morice,et

al.Thorax,2003;58:901-907哮喘在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例CVA

任何年齡均可發(fā)病，可持續(xù)多年。30-49

≥50CVA

UACS

EBACGERC

OTHERS采用卡方檢驗(yàn)，P>0.05。提示不同年齡層病因分布未見(jiàn)差異。不同年齡層慢性咳嗽病因分布40%35%30%25%20%15%10%5%0%全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查總結(jié)報(bào)告201030%

咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘間歇喘鳴

典型哮喘咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異

性哮喘咳嗽變異性哮腐咳嗽變異性30%37

7%咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的75%兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成CVA75%Makoto

Todokoro

,etal.AnnAllergyAsthma

Immunol.2003

Jun;90(6):652-9N=100

例慢性

咳嗽患兒慢性咳嗽的定

義：持續(xù)干咳

超過(guò)8周其他25%54%

的咳嗽變異性哮喘患兒可進(jìn)展

至典型哮喘75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年失訪23例未發(fā)展為典型哮喘24例發(fā)展為典型哮喘的患者比例：64%

(28/52)發(fā)展為典型哮喘

28例Makoto

Todokoro

,et

al.Ann

Allergy

Asthma

Immunol.2003

Jun;90(6):652-9內(nèi)容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療內(nèi)容%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2015版)

——咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表

現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高

反應(yīng)性。典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感昌、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-354夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征國(guó)內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過(guò)對(duì)咳嗽時(shí)相、性質(zhì)、誘

發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢問(wèn)和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳

i嗽的鑒別診斷。[1]不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價(jià)值(%)[2]病因臨床特征敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)計(jì)值陰性預(yù)計(jì)值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關(guān)癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進(jìn)食相關(guān)咳嗽52.283.349.085.0反流相關(guān)癥狀69.680.051.689.6夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5[1]張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(1):62-64.[2]賴克方，陳如沖，林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32(6):418-421.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

支氣管激發(fā)試驗(yàn)張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(1):62-64.

賴克方，慢性咳嗽[M].人民衛(wèi)生出版社，2008.161-165.氣道反應(yīng)性增高診斷CVA的可能性大，但不能肯定CVA的診斷[1-2]

√對(duì)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的慢性咳嗽患者應(yīng)結(jié)合其他臨床資料綜合判斷[2]病史詢問(wèn)、體檢、

X

線胸片檢查1肺通氣功能檢查FEV?<70%FEV?≥70%支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)CVA

的診斷價(jià)值口

與典型哮喘和EB相似，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥也是CVA的重要特征口

目前在臨床上應(yīng)用的氣道炎癥標(biāo)志物主要有√

誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查√

呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)EB=eosinophilicbronchitis,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；CVA=CoughVariantAsthma,咳嗽變異性哮喘；

CA=Classicasthma,典型哮喘張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[][].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(1):62-64.嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥標(biāo)志物可以提示CVA診斷CVA氣道高反應(yīng)性

咳嗽有氣道炎癥CA喘息氣道高反應(yīng)性咳嗽有氣道炎癥EB咳嗽有氣道炎癥誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增多可作為CVA的重要輔助參考口痰液嗜酸粒細(xì)胞增多可以提示CVA的診斷1]口痰液嗜酸粒細(xì)胞增多的慢性咳嗽患者需要根據(jù)氣道反應(yīng)性或者支氣管舒張劑的療效與EB(>2.5%)進(jìn)行鑒別[2]口痰液嗜酸粒細(xì)胞增多也是CVA患者易進(jìn)展為典型哮喘的

預(yù)測(cè)因子，對(duì)CVA患者的預(yù)后評(píng)估具有重要意義[3][1]Fujimura

M,Songur

N,Kamio

Y,etal.Detection

of

eosinophisin

hypertonic

saline-induced

sputum

in

patients

with

chronic

nonproductivecough[J].Journal

of

Asthma,1997,34(2):119-126.[2]張永明，林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(1):6

2-64.[3]Kim

CK,KimJT,Kang

H,et

al.Sputum

eosinophiia

in

coughvariant

asthma

as

a

predictor

of

the

subsequent

development

of

dlassicasthma[J].Clin

Exp

Allergy,2003,33:1409-1414.呼出氣一氧化氮檢測(cè)(FeNO)也有一定的輔助價(jià)值口

對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或者誘導(dǎo)痰失敗的慢性咳

嗽

患

者

，F(xiàn)eNO

檢測(cè)可能具有一定的輔助價(jià)值以FeNO≥40

ppb為標(biāo)準(zhǔn)，診斷CVA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度敏感度

特異度

準(zhǔn)確度張永明，林江濤，蘇楠，等.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在慢性咳嗽病因診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011,91(18):1254-1258.100%80%60%40%20%0%86%75%81%中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2015版)

——咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)CVA

的診斷與典型哮喘—致中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(5):323-3542016GINA全球哮喘處理和預(yù)防策略高

目

匪

圖

=6

1549%

23

151

[?

itAsthmaQMAKINGTHE

DIAGNOSISOFASTHMA

INSPECIAL

POPULATIONSPatients

presentingwithcoughastheonlyrespiratorysymptomDiagnosestobeconsideredarecoughvariantasthma,cough

induced

by

angiotensin

converting

enzyme(ACE)inhibitors,gastroesophageal

reflux,chronic

upperairwaycoughsyndrome

(oftencalled'postnasaldrip),chronicsinusitis,andvocalcord

dysfunction.?Patientswithcough-variant

asthmahavechronic

cough

astheir

principal,ifnot

only,symptom,associatedwithairwayhyperresponsiveness.Itismore

common

in

children

and

often

more

problematicat

night;lungfunction

may

be

normal.Forthese

patients,documentation

ofvariabiity

in

lungfunction

(Box

1-2,p.17)isimportant.Cough-variantasthmamustbedistinguishedfromeosinophilic

bronchitis

inwhich

patients

have

cough

and

sputumeosinophilsbutnormalspirometryand

airway

responsiveness.未提具體標(biāo)準(zhǔn)，但進(jìn)行了單獨(dú)闡述咳嗽為主要或唯一癥狀強(qiáng)調(diào)肺功能與氣道反應(yīng)性、痰嗜酸細(xì)胞檢查的重要性(痰嗜酸細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率較高)強(qiáng)調(diào)與嗜酸細(xì)胞性支氣管炎相鑒別咳嗽變異性哮喘的診斷內(nèi)容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療內(nèi)容%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘(咳嗽變異性哮喘的診斷●咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療原則權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似病理基礎(chǔ)指南

治療原則歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004年MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼

吸雜志，2016;39(5):323-354/Respirology

(2006)11(Suppl.4)S135-S136/Eur

Respir

J2004;24:481-492中國(guó)咳嗽指南

2015年ACCP

的CVA指南

2006年日本咳嗽指南

2006年咳嗽變異性哮喘與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征各國(guó)指南略有不同，原則大體一致——CVA

治療基本遵從哮喘指南中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2015)□CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同□ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快捷和

有效地緩解咳嗽癥狀?？?/p>

推薦使用吸入捷皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑(β?-受體激動(dòng)劑)的復(fù)方制劑。如布地奈德福莫特羅、氟香卡松/沙美特羅?？?/p>

建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療。口

如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療(10-20mg/d,3-5d)?？?/p>

如果口服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)

假陽(yáng)性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。中華醫(yī)學(xué)