第19章-病情觀察和危重病人的理-第1節(jié)病情觀察及護(hù)理

第19章病情觀察和危重患者的護(hù)理

10/17/20241第1節(jié)病情觀察與護(hù)理

10/17/20242學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容2．闡述瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3．說出搶救工作的組織管理要求4．列出搶救室的設(shè)備5．闡述危重病人的支持性護(hù)理10/17/20243[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動。右側(cè)肢體感覺、運動障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”。請問：該病人是危重病人嗎？為什么？對該病人病情如何觀察？在搶救時如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對危重病人進(jìn)行支持性護(hù)理？10/17/20244什么是危重??？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料10/17/20245危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。需要護(hù)理人員給予特別的觀察及時的搶救精心的護(hù)理。病情觀察---是護(hù)理危重病人的前提,搶救配合---是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵搶救工作的組織管理--是護(hù)理危重病人的必要保證

10/17/20246危重病人的護(hù)理需做好以下3個方面:搶救與配合組織與管理觀察病情護(hù)理的關(guān)鍵護(hù)理的必要保證

護(hù)理的先決條件

10/17/20247一、危重患者的觀察

（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識狀態(tài)的觀察(四)瞳孔的觀察（六)治療后反應(yīng)的觀察（五)心理狀態(tài)10/17/20248結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法㈢觀察內(nèi)容

1、病情觀察——是護(hù)理危重病人的前提。

2、搶救配合——是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵。

3、搶救工作的組織管理——是護(hù)理危重病人的必要保證。10/17/202491．發(fā)育與體形2．飲食與營養(yǎng)

3．面容與表情4．體位5．姿勢與步態(tài)

6．睡眠7．皮膚與粘膜8．嘔吐物9．排泄物

（一)一般情況的觀察

（二）生命體征的觀察

10/17/2024101、面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。

10/17/202411面容與表情急性面容二尖瓣面容慢性病容病危面容貧血面容10/17/2024122、體位

如昏迷或極度衰竭時呈被動臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。10/17/2024133、姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。10/17/20241410/17/2024154、發(fā)育與體型發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。10/17/2024165、飲食與營養(yǎng)

應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。10/17/2024176、睡眠注意觀察睡眠的深度、時間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒等現(xiàn)象。10/17/2024187、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。

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8、嘔吐物嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐可引起賁門撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。10/17/202420觀察：(1)時間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏色：

(6)氣味：(7)伴隨癥狀：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點與進(jìn)食時間有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時，常為宿食。高位小腸梗阻者，常伴膽汁。急性大出血時，呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃,呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長時，呈暗灰色。普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時呈苦味；幽門梗阻的病人，呈腐臭味；腸梗阻時呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有幽門梗阻或其他異常情況。10/17/2024219、排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關(guān)章節(jié)。10/17/202422(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險的征兆。體溫突然升高，多見于急性感染；體溫過高(41．0℃以上)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴(yán)重。

·主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次／分或少于8次／分，出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于９０mmHg以下，或血壓時高時低均為異常現(xiàn)象。

體溫：

呼吸：脈搏和心率：血壓：

心率大于140次／分或低于60次／分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。觸不到撓動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。10/17/202423昏迷（三）意識狀態(tài)的觀察嗜睡意識模糊昏睡

意識障礙----是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。10/17/202424意識障礙1.嗜睡

2.意識模糊3.昏睡4.昏迷深昏迷淺昏迷10/17/2024251.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。10/17/2024262.意識模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。10/17/2024273.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。10/17/2024284.昏迷

是最嚴(yán)重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。10/17/202429淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留10/17/202430形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔10/17/2024311.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。10/17/2024322.對光反應(yīng)

正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。10/17/202433瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大10/17/202434

（五）心理反應(yīng)

對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。10/17/202435心理狀態(tài)10/17/202436

（六)治療后反應(yīng)的觀察

1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應(yīng)：10/17/20243710/17/202438保持呼吸道通暢2

補(bǔ)充營養(yǎng)和水分

3二、危重病人支持性護(hù)理

密切觀察病情變化

１加強(qiáng)臨床護(hù)理

4保持各類導(dǎo)管通暢

6心理護(hù)理

7維持排泄功能

5確保安全

810/17/2024391、密切觀察病情變化密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項監(jiān)測指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時機(jī)。10/17/2024402、保持呼吸道通暢應(yīng)鼓勵定時做深呼吸；昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時吸痰與清理嘔吐物。預(yù)防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。10/17/2024413、加強(qiáng)臨床護(hù)理（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。（2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。（3)皮膚護(hù)理：維持舒適，預(yù)防壓瘡。10/17/202442加強(qiáng)臨床護(hù)理10/17/20244310/17/2024444、肢體被動鍛煉，維護(hù)肢體功能肢體被動運動：2～3次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動運動并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。10/17/2024455、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液喪失)，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。10/17/2024466、維持排泄功能如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。10/17/2024477、保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時會有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。10/17/2024488、確?；颊甙踩珜σ庾R喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時可使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。10/17/2024499、加強(qiáng)心理護(hù)理（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化(2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫出要表達(dá)的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.10/17/202450陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。

查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？

次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點觀察哪些內(nèi)容？

如何護(hù)理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。

3.意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。10/17/202451小結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評估病人生命體征、瞳孔、意識的變化、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗等，列出護(hù)理診斷，采取相關(guān)的緊急措施（內(nèi)容見后）和常規(guī)的支持性護(hù)理。搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項緊急任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。

10/17/202452選擇題：1．下列對深昏迷的描述種錯誤的是A．對任何刺激無反應(yīng)B．瞳孔對光反射存在C．生命體征改變D．全身肌肉松弛E．大小便失禁2．昏迷病人眼瞼常不能閉合，預(yù)防角膜潰瘍應(yīng)采取哪項護(hù)理措施A．按摩眼瞼B．無菌紗布覆蓋C．濕紗布覆蓋D．涂金霉素眼膏E．滴氯霉素眼藥水3．嘔吐物呈咖啡色提示A．胃內(nèi)陳舊性出血B．胃內(nèi)出血量較多C．胃內(nèi)容物有腐敗性改變