147.梅毒的診斷與治療

梅毒概述一梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病，主要通過性接觸傳播。臨床表現復雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經系統(tǒng)及全身各器官?？赏ㄟ^胎盤傳染給胎兒。一、概述病原學二梅毒螺旋體（Treponemiapallidum，TP）1905年被發(fā)現，屬螺旋體目，密螺旋體科，密螺旋體屬。是一種小而纖細的螺旋狀微生物。TP通常不易著色，故又稱蒼白螺旋體，長4～14μm，寬0.2μm，由8～14個整齊規(guī)則、固定不變、折光性強的螺旋構成，以旋轉、蛇行、伸縮三種方式運動，借此可與其他螺旋體區(qū)別。用普通染料不易著色，故又被稱為蒼白螺旋體。Tp的抵抗力極弱，在體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如苯酚、酒精等很容易將其殺死。但在低溫(-78℃)下保存數年，仍能保持其形態(tài)。對青素敏感。二、病原學梅毒螺旋體流行病學三梅毒呈世界性流行，據WHO估計，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經印度傳入我國廣東省，至今已近500年。三、流行病學（一）傳染源梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮膚分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。三、流行病學（二）傳播途徑1.性接觸傳染主要的傳染途徑，約95％患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2.垂直傳播在懷孕的任何階段梅毒螺旋體均可輕易通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，分娩過程中新生兒通過產道時皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。3.其他途徑

少數患者可經醫(yī)源性途徑、接吻、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。三、流行病學（三）人群易感性人群對梅毒螺旋體普遍易感，賣淫、嫖娼、同性戀、雙性戀等性亂行為者及吸毒者均為梅毒的高危人群。三、流行病學發(fā)病機制與病理四梅毒的免疫反應極其復雜，在梅毒螺旋體感染的不同病期，細胞免疫和體液免疫均部分地涉及（一）閉塞性動脈內膜炎和小血管周圍炎閉塞性動脈內膜炎指小動脈內皮細胞及纖維細胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管性單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。（二）樹膠樣腫又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質韌而有彈性，如樹膠，故得名樹膠樣腫（gumma）。鏡下結構似結核結節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，但壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。四、發(fā)病機制與病理臨床表現五根據傳播途徑的不同分為胎傳（先天性）梅毒與獲得性（后天）梅毒。又可根據病程的發(fā)展分為早期梅毒、晚期梅毒、潛伏梅毒。（一）臨床分型與分期獲得梅毒(后天)

胎傳梅毒(先天)早期(病程<2年)早期(年齡<2歲)一期硬下疳二期早發(fā)、復發(fā)早期潛伏晚期(病程>2年)晚期(年齡>2年)皮膚黏膜骨梅毒皮膚黏膜骨梅毒

心血管梅毒

心血管梅毒(少見)

神經梅毒

神經梅毒(少見)

晚期潛伏

先天潛伏（二）潛伏期獲得性梅毒一般為9～90天，通常為21天，此期的臨床血清反應呈陽性，但無明顯癥狀。嬰兒大多數會在生后5周后出現癥狀。五、臨床表現（三）潛伏梅毒感染梅毒后經過一定的活動期，由于機體免疫力增強或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時消退，但未完全治愈，梅毒血清反應仍陽性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。先天性梅毒未經治療，無臨床癥狀，而血清反應呈陽性。嬰兒大多數會在生后5周后出現癥狀。五、臨床表現（四）獲得性梅毒1.一期梅毒

主要表現為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周，典型的硬下疳初為單個無痛性丘疹，迅速發(fā)展為糜爛，形成具有特征性的潰瘍，上有少量滲出物，觸之邊緣及基底軟骨樣硬度。好發(fā)于龜頭、冠狀溝和包皮及女性陰唇、陰唇系帶、尿道和會陰。硬下疳出現1周內，大部分患者還可有腹股溝或患部近處淋巴結腫大，無痛，相互孤立而不粘連，質硬，不化膿破潰，表面皮膚無紅腫，稱為硬化性淋巴結炎。疳瘡不經治療，可在3～8周內自然消失，而淋巴結腫大持續(xù)較久。五、臨床表現（四）獲得性梅毒2.二期梅毒硬下疳如不治療或治療不徹底，梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，引起皮疹、骨關節(jié)病變、眼部病變、神經系統(tǒng)病變及其他臟器病變等多系統(tǒng)表現，稱二期梅毒。大約25%的患者在初次感染4~10周后就會出現二期梅毒征象，通常發(fā)生在感染后3個月。五、臨床表現（四）獲得性梅毒2.二期梅毒（1）皮疹：最常見的為斑疹和斑丘疹。（2）骨關節(jié)病變：骨膜炎最為常見，關節(jié)炎次之，亦可見骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑膜炎。（3）眼部病變：表現為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡炎、視神經視網膜炎、視神經炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋體。（4）神經系統(tǒng)病變：多無明顯癥狀，但至少25%二期梅毒患者的腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陽性。（5）其他：腎小球腎炎、肌炎、肝炎、脾腫大、胃腸疾病等表現。

二期梅毒癥狀一般在在3~12周內自行恢復，之后進入無癥狀潛伏期。五、臨床表現二期梅毒皮疹特點90%的患者出現皮疹，最常見的為斑疹和斑丘疹。皮疹泛發(fā)，80%累及軀干，約半數的患者有掌跖受累，皮疹不癢、銅紅色和對稱分布是其特征?？赏瑫r伴有脫發(fā)，多為蟲蝕狀脫發(fā)，多是暫時性的，也可以是二期梅毒的唯一表現。在肛周、陰唇、腹股溝、陰莖、大腿內側等潮濕部位，?？梢姷奖馄綕耩?，其中含有大量梅毒螺旋體，極具傳染性。在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出現表淺的糜爛斑，有較強的傳染性。上述各種二期梅毒表現常重疊出現。不管治療與否，一般在2~10周消退，不留瘢痕。五、臨床表現梅毒硬下疳梅毒脫發(fā)五、臨床表現（四）獲得性梅毒3.三期梅毒（1）梅毒性樹膠腫：樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。（2）晚期心血管梅毒：好發(fā)于升主動脈，引起主動脈瓣關閉不全和冠狀動脈狹窄，其次為主動脈弓橫部，腎動脈水平以下的腹主動脈很少受累。（3）晚期神經梅毒：發(fā)生率約10%，神經梅毒分為5種主要類型，即無表現神經梅毒、腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質梅毒和樹膠腫性神經梅毒。五、臨床表現樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。皮膚樹膠腫表現為結節(jié)或結節(jié)潰瘍。結節(jié)損害表現為豌豆大或更小的深在硬結，棕紅色，好發(fā)于面部、肩胛和四肢，皮疹可以持續(xù)數周或數月，不破潰而愈合，可留瘢痕。如結節(jié)破潰則成結節(jié)潰瘍型，需數年才會愈合，形成萎縮性瘢痕，結節(jié)-潰瘍-愈合病變過程，最后可見大片瘢痕形成。皮膚樹膠腫治療后可吸收很快，可以完全痊愈。骨骼樹膠腫X線表現有骨膜炎、骨膜增厚成層、密度增高；骨炎、結構或骨髓破壞；硬化性骨炎。臨床癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨腫塊、僵直和活動受限。上顎及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上顎及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。梅毒性樹膠腫1.早期先天梅毒

多在生后2～10周發(fā)病，病變類似于成人的嚴重二期梅毒，有傳染性。皮膚黏膜損害如皮膚干燥、皺紋、斑疹、丘疹、水皰或大皰、膿皰、表淺脫屑、瘀點、黏膜斑和扁平濕疣等。2.晚期先天梅毒

2歲后發(fā)病，骨骼、感覺器官（眼、耳）受累多見。①Hutchinson三聯癥：包括間質性角膜炎、Hutchinson齒和神經性耳聾；②無表現神經梅毒；③其他病變：包括前額圓凸、上頜骨短小、馬鞍鼻、下頜骨突出、高弓腭、桑葚齒、Higoumenakis癥（鎖骨內1／3增厚）、佩刀脛、舟形肩胛、Clutton關節(jié)、腔口周圍裂紋、皮膚黏膜樹膠腫、精神發(fā)育遲緩和腦積水。（五）先天梅毒

分為早期(2歲內診斷)和晚期(2歲之后)。五、臨床表現實驗室及其他檢查六六、實驗室及其他檢查暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)光，其螺旋體較密而均勻，其運動方式包括旋轉式、蛇形式、伸縮移動。此檢查對梅毒有病原學診斷的價值。（一）暗視野顯微鏡檢查（二）梅毒血清檢測1.非螺旋體抗原血清試驗

用心磷脂加卵磷脂及膽固醇為抗原，用來檢測抗心磷脂抗體?？捎米髋R床篩選，并可作定量，用于療效觀察。如快速血清反應素環(huán)狀卡片試驗（rapidplasmareagincirclecardtest，RPR）。2.螺旋體抗原血清試驗

用活的或死的梅毒螺旋體或其他成分檢測抗螺旋體抗體。梅毒螺旋體-IgM陽性的一期梅毒患者經過青霉素治療后，約2～4周梅毒螺旋體-IgM消失。二期梅毒梅毒螺旋體-IgM陽性患者經過青霉素治療后，約2～8個月之內IgM消失。由于IgM抗體分子較大，母體IgM抗體不能通過胎盤，因此如果嬰兒梅毒螺旋體-IgM陽性則表示已被感染。（三）梅毒螺旋體IgM抗體檢測六、實驗室及其他檢查并發(fā)癥與后遺癥七黏膜病變易發(fā)展為慢性間質性舌炎，是一種癌前病變，應嚴格觀察；心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣關閉不全、心肌梗死、主動脈瘤或猝死等；神經梅毒發(fā)病緩慢，可發(fā)生脊髓膜炎，可壓迫脊髓導致痙攣、癱瘓。七、并發(fā)癥與后遺癥診斷和鑒別診斷八（一）診斷主要包括不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。已婚婦女有無早產、流產、死產史，父母兄弟姐妹有無性病。1.流行病學史2.臨床表現皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處皮疹或硬下疳，梅毒不同分期，表現有各自的特點，對感染較長的患者除檢查其皮膚黏膜外應注意檢查心血管、神經系統(tǒng)、眼、骨骼等。潛伏梅毒患者缺乏臨床表現，主要依靠梅毒血清學檢查。3.實驗室檢查暗視野顯微鏡檢：早期梅毒皮膚黏膜損害可查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗：用非螺旋體抗原試驗做初試，如陰性，若懷疑為梅毒患者，應進一步檢查；如果陽性，結合病史及體格檢查符合梅毒，可以確定診斷。八、診斷和鑒別診斷主要有梅毒硬下疳同以下相鑒別軟下疳（杜克萊嗜血桿菌）固定性藥疹生殖器皰疹局部感染梅毒的臨床表現復雜多樣，因此必須仔細詢問病史、認真體格檢查和反復實驗室檢查方可及早明確診斷。（二）鑒別診斷八、診斷和鑒別診斷治療與預后九強調早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。應注意不規(guī)則治療可增加復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生。青霉素為首選藥，常用芐星青霉素、普魯卡因青霉素G及水劑青霉素G。頭孢曲松近年來證實為高效的抗TP藥物，可作為對青霉素過敏者的優(yōu)先選擇藥物。四環(huán)素和大環(huán)內酯類療效較青霉素差，通常作為青霉素過敏者的替代治療藥物。治療后應定期隨訪，一般至少檢查3年，第1年內每3個月復查1次，第2年內每半年復查1次，第3年在年末復查1次；神經梅毒同時每6個月進行腦脊液檢查；梅毒孕婦分娩出的嬰兒應在生產后第1、2、3、6和12個月進行隨訪。如有血清復發(fā)或臨床癥狀復發(fā)，除應即加倍劑量復治外，還應考慮做腰椎穿刺進行腦脊液檢查。一般原則（一）治療1.早期梅毒芐星青霉素240萬U，分為兩側臀部肌內注射，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌內注射，連續(xù)10～15d。對青霉素過敏用以下藥物：頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)10～14d。或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或口服大環(huán)內酯類。治療方案（一）治療2.晚期梅毒及二期復發(fā)梅毒

芐星青霉素，1次/周，3～4次；或普魯卡因青霉素，同上，連續(xù)20d，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素或大環(huán)內酯類連服30d，劑量同上。（一）治療3.心血管梅毒

住院治療心力衰竭，控制心衰后再行驅梅治療。注射青霉素，需從小劑量開始，且不宜用芐星青霉素，以避免發(fā)生吉海反應，造成病情加劇或死亡。首選水劑青霉素G，劑量第1天10萬U；第2天20萬U（分2次）；第3天40萬U（分2次）；第4天起肌內注射普魯卡因青霉素G80萬U/d，連續(xù)15d為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；對青霉素過敏者處理同上。（一）治療4.神經梅毒

水劑青霉素G1800萬～2400萬U靜脈滴注，分4～6小時1次，連續(xù)10～14d。必要時，繼以芐星青霉素，用法同前?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內注射，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共10～14d。必要時，繼以芐星青霉素，用法同前。替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10～14d。對青霉素過敏者處理同上。（一）治療5.早期胎傳梅毒（<2歲）腦脊液異常者：水劑青霉素G10萬～15萬U/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注，療程10～14d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U/(kg·d)，肌內注射，每日1次，10～14d。腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側臀部肌內注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。（一）治療6.晚期胎傳梅毒(>2歲)水劑青霉素G，20～30萬U/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注，10～14天，可用1～2個療程；或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌注，10～14天為1個療程；對較大兒