護理質量管理制度匯編

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一.護理質量管理制度

一.醫(yī)院成立由分管院長護理部主任（總護士長）.科護士長組成的護理質量管理委員會，

負責全院護理質量目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二.護理質量實行護理部科室病區(qū)三級控制和管理C

1.病區(qū)護理質量控制組（I級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對

護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析,

制定改進措施。檢查有登記記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上

一級質控組。

2科護理質量控制組（H級）：由3-5人組成科護士長參加并負責每月有計劃地或根據科室

護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查登記表及護理質量月表報護理部控制組對于檢查中發(fā)現的問

題及時研究分析制定切實可行的措施并落實.

3護理部護理質量控制組（HI級）:由8T0人組成護理部主任參加并負責每月按質量控制項目

有計劃有目的有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表及

時研究分析解決檢查中發(fā)現的問題每月在護士長會議上反饋檢查結果提出整改意見限期

整改

三建立專職護理文書終末質量控制督察小組由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質

量檢查每月對出院患者的體溫單醫(yī)囑單護理記錄單手術護理記錄單等進行檢查評價不定

期到臨床科室抽查護理文書書寫質量填寫檢查登記表上報護理部

四對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控實現護理質量的持續(xù)改進.

五各級質控組每月按時上報檢查結果科室及病區(qū)于每月30日以前報護理部護理部負責對

全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果

六護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況每季度召開一次護理質量分析

會每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報.

七護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考

二病房管理制度

--在科主任的領導下，病房管理由護士長負責科主任積極協助,全體醫(yī)護人員參與

二嚴格執(zhí)行陪護制度加強對陪護人員的管理積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育主管護士應及

時向新住院患者介紹住院規(guī)則醫(yī)院規(guī)章制度及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育

患者共同參與病房管理

三保持病房整潔舒適安靜.安全避免噪音,做到走路輕關門輕操作輕說話輕

四.統(tǒng)一病房陳設室內物品和床位應擺放整齊固定位置未經護士長同意不得任意搬動

五工作人員應遵守勞動紀律堅守崗位工作時間內必須按規(guī)定著裝病房內不準吸煙工作時

間不聊天不閑坐不做私事治療室.護士站不得存放私人物品.原則上工作時間不接私人電

話

六患者被服用具按基數配給患者使用，出院時清點回收并做終末處理

七護士長全面負責保管病房財產:設備,并分別指派專人管理建立賬目，定期清點如有遺失

及時查明原因，按規(guī)定處管管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)

八定期召開工休座談會聽取患者對醫(yī)療.護理醫(yī)技后勤等方面的意見對患者反映的問題要

有處理意見及反饋不斷改進工作

九病房內部接待非住院患者不會客值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行

詢問.嚴禁散發(fā)各種傳單廣告及推銷人員進入病房

士注意節(jié)約水電按時熄燈和關閉水龍頭杜絕長流水明燈

十一.保持病房清潔衛(wèi)生注意通風每日至少清掃衛(wèi)生間清潔無味

三搶救工作制度

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定期對護理人員進行急救知識涪訓I,提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時做到人員到

位行動敏捷有條不紊分秒必爭

二搶救時做到明確分工密切配合聽從指揮堅守崗位

三每日核對搶救物品班班交接，做到賬物相符各種急救藥品器材及物品應做到“五定”：定

數量品種，定點放置?定專人管理.定期消毒.滅菌.定期檢查維修.搶救物品不準任意挪

用或外借，必須處于應急狀態(tài).無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用.

四.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行.

五.嚴密觀察病情變化，準確.及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整.準確.

六.嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑.口頭醫(yī)囑要求準確清

楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行：保留安甑以備事后查對.及時記錄護理

記錄單，來不及記錄的于搶救結災后6小時內據實補記，并加以說明.

七.搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理.登記.

A.認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理.煩躁.昏迷及神志不清者，加床檔并采

取保護性約束，確保患者安全.預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生.

四.分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達.分為特別護

理，一級護理.二級護理和三級護理.

--特別護理

1.適用對象：

(1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者

(2)重癥監(jiān)護患者；

(3)各種復雜或者大手術后的患者；

(4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

(5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

(6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

(7)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2護理要求：

(1)嚴密觀察患者病情變化，檢測生命體征；

(2)根據醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；

(3)根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

(4)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理壓瘡護理氣道護理及

管路護理等，實施安全措施，

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實施床旁交接班。

二一級護理

1.適用對象：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生的患者。

2護理要求：

(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據患者病情，測量生命體征；

(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；

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(4)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理壓瘡護理氣道護理及

管路護理等，實施安全措施，

(5)提供護理相關的健康指導。

三二級護理

1.適用對象：

(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2護理要求：

(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據患者病情，測量生命體征；

(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療給藥措施；

(4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

(5)提供護理相關的健康指導。

四三級護理

1.適用對象

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

(2)生活完全自理且處于康復期的患者。

2護理要求

(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據患者病情，測量生命體征；

(3)根據醫(yī)囑，正確實施治療。給藥措施；

(4)提供護理相關的健康指導。

五護理交接班制度

一.病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二交班前，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者手術后患者待產婦分娩后

小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

三每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報

告危重及新入院患者的病情.診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，

扼要的布置當天的工作。

四對規(guī)定交接班的毒麻劇限藥及醫(yī)療器械被服等當面交接清楚并簽字。

五除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前1(H5分鐘到科室，清點

應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重

手術小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。

凡因交接不清所出現的問題曰接班者負責。

六.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室護士站清

潔，并為下一班做好必要的準備。

七交班內容

患者的心理情況病情變化當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事

項。當天患者的總數新入院出院手術分娩病危.死亡.轉科(院)等及急救藥品器械、

特殊治療和特殊標本的留取等。

八.交班方法

L文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者老年患者小兒患者

及特殊心理狀況的患者。

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避免盲目執(zhí)行。

二了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進

行藥物知識的介紹。

三嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后登。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用

藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，

填寫藥物不良反應登記本。

六.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、

液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七安全正確給藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污

染或藥效降低。

八治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪?/p>

毒備用。

九如發(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

一.護理部主任查房

L護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行

情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。

2每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果口

3選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士

長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理

措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二護士長查房

1.護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。

3組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及

患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

三參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。

九、患者健康教育制度

一.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

L個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、

季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者

是，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模

擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

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1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

2住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。

住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬

簽名。

十、護理文書管理制度

1.護理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術記錄單、護理記錄單等，由護士長負責管理，護士長

不在時，由主管護士管理，各班護理人員必須按管理要求執(zhí)行。

2文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學術語準確，字跡清楚，

端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。

3記錄要及時、準確、全面，記錄核對者要簽全名。

4護理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。

5病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或轉院時只許攜帶病歷摘要。

7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管

8護士交班報告本、護士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

--病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡

片上做標記。

二醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔

離衣、戴手套等。

三一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。

發(fā)現明確污染時，應立即消毒。忌者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換

下的衣物及床單元用品。

五醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，

用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。

九各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并

清洗后晾掛備用。

十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床

一巾，每日1-2次。

十二重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監(jiān)護室（KU、CCU、NICU等）、導

管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。

十三中哥朱疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

十二、護理安全管理制度

--嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查

考核。

二嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、

簽名。

三毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后

督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四.內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

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五各種搶救器材保持清潔、性能支好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每

周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六供應室供應的各種無菌物品經瞼驗合格后方可發(fā)放。

七對于所發(fā)生的護理缺陷，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八對于有異常心理狀況的患者要將強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保

安全用電。

十.制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理差錯、事故報告制定

各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經過、原因、后果等并及時上報。

二發(fā)生差錯、事故后，要采取積吸不救措施，以減少或消