老年腫瘤患者的支持治療課件

老年腫瘤患者的支持治療老年腫瘤患者的支持治療老年腫瘤患者的支持治療內(nèi)容老年癌腫發(fā)病合并病對(duì)腫瘤治療的影響并用藥物的影響老年癌腫化療有價(jià)值老年癌腫止吐支持老年腫瘤患者的支持治療老年的定義>65歲>70歲臨床試驗(yàn)中,通常采用70歲為界年齡相關(guān)的變化發(fā)生率在70-75歲間急劇增加.異質(zhì)性群體----生理年齡老年腫瘤患者的支持治療老年人群的預(yù)計(jì)增長(zhǎng)(占總?cè)丝诘陌俜謹(jǐn)?shù))年英國(guó)意大利西班牙法國(guó)德國(guó)美國(guó)

≧65≧80≧65≧80≧65≧80≧65≧80≧65≧80≧65≧800015.64.018.04.017.03.816.03.716.53.712.43.32520.45.624.77.922.76.822.16.124.67.818.24.55025.810.033.613.634.412.826.810.630.013.120.78.0老年腫瘤患者的支持治療腫瘤發(fā)病與死亡（1996-2000年）所有癌腫肺癌年齡發(fā)病率死亡率發(fā)病率死亡率<65228.168.524.019.2≥652224.51128.0352.3316.6老年腫瘤患者的支持治療器官功能減退心臟---水化腎臟---GFR下降----鉑類制劑肝臟---解毒治療的耐受性下降老年腫瘤患者的支持治療認(rèn)知功能減退記憶力喪失阿爾茨海默氏病聽力眼力下降影響病人服藥,難以遵守處方藥.老年腫瘤患者的支持治療肝功能變化年齡相關(guān)肝臟的變化肝臟血流量減少肝臟體積減小細(xì)胞色素P450酶活性下降妨礙藥物的清除,增加藥物間相互作用的危險(xiǎn).老年腫瘤患者的支持治療胃腸道變化吞咽困難----常見藥物吸收延遲,減少老年腫瘤患者的支持治療正常組織對(duì)抗腫瘤藥物敏感性增加干細(xì)胞儲(chǔ)備減少催化有毒性藥物代謝功能下降功能組織下降---功能儲(chǔ)備低下老年腫瘤患者的支持治療老年人中化療常見毒性骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血？粘膜炎：口咽食管、腸心臟毒性外周神經(jīng)毒性中樞神經(jīng)毒性：認(rèn)知下降、delinum、腦功能障礙老年腫瘤患者的支持治療合并疾病數(shù)年齡相關(guān)性增加年齡(歲)合并疾病平均數(shù)55-642.965-743.6≥754.2老年腫瘤患者的支持治療合并疾病年齡相關(guān)合并疾病的趨勢(shì)年齡(歲)嚴(yán)重合并疾病的發(fā)生率(%)<451245-592860-7453≥7563老年腫瘤患者的支持治療常見的合并病慢性疾病原先存在的異常老年性綜合征糖尿病外周神經(jīng)虛弱COPD精神狀態(tài)尿失禁心絞痛心臟功能抑郁心肌梗塞營(yíng)養(yǎng)不良平衡失調(diào)老年腫瘤患者的支持治療年齡70歲以上NSCLC病人合并疾病(n=698)合并疾病病人(%)心血管60.3呼吸35.6消化/肝膽系31.6老年腫瘤患者的支持治療合并疾病的權(quán)重指數(shù)指定疾病狀況的權(quán)重1心肌梗塞,充血性心衰,外周血管性疾病,腦血管病,癡呆,COPD,結(jié)締組織病,潰瘍性疾病,糖尿病2偏癱,中重度腎臟疾病,糖尿病伴終末器官損害,腫瘤,白血病,淋巴瘤3中度或重度肝臟疾病4AIDS老年腫瘤患者的支持治療PharmacodynamicsRudd:DDP-inducedDNAadducts（外周血WBC）排出延長(zhǎng)（24vs90h)DNA修復(fù)減緩，細(xì)胞內(nèi)藥物代謝速度下降藥物耐受性增加

p-GP表達(dá)增加

Senescent細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤---凋亡障礙缺氧---乏氧細(xì)胞增加老年腫瘤患者的支持治療伴隨藥物使用≥65歲人中78%使用處方藥39%---五種或更多的藥物≥65歲人中90%使用非處方藥事實(shí)是許多是醫(yī)生未注意到.老年腫瘤患者的支持治療多藥治療的發(fā)生率（65歲以上）參考文獻(xiàn)

發(fā)生率J?rgensen--2001接受處方藥物～78％Hanlon--2001非處方藥物治療達(dá)～90％Ernst，2000替代/輔助治療達(dá)～65％老年腫瘤患者的支持治療社區(qū)老年人用藥種類(瑞典,n=4642)藥物數(shù)量病人比例(%)022.31-221.13-417.75-613.57-912.6≥1012.8老年腫瘤患者的支持治療藥物A

藥物B

藥物C

藥物D

藥物E3A43A43A42D63A42D61A22D6其它1A21A2其它

1A22D63A4其它接受5種不同藥物的病人中理論上競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞色素P450酶老年腫瘤患者的支持治療腫瘤試驗(yàn)不能代表典型的癌癥患者≥65歲(%)總?cè)巳哼M(jìn)入臨床試驗(yàn)的人群乳腺癌4945肺癌6735結(jié)腸直腸癌7041胰腺癌7133卵巢癌4431白血病5424N=29,350.為1995-2002年經(jīng)FDA注冊(cè)的抗癌藥或上市藥新適應(yīng)癥而逐漸累積的老年病人.老年腫瘤患者的支持治療惡心/嘔吐危害：代謝的失衡、自我護(hù)理和機(jī)體功能的減退、營(yíng)養(yǎng)缺乏、厭食、PS評(píng)分和心理狀況逐漸惡化、傷口難以愈合、食道撕裂、治療依從性下降?；熞饜盒暮?或嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度：化療藥物種類、劑量、用法、個(gè)體差異。發(fā)生率為70％～80％，先期性N/V在10％～44％。25-50%病人延緩或拒絕進(jìn)一步治療。老年腫瘤患者的支持治療老年人N/V后果比年齡人嚴(yán)重脫水電解紊亂食管損傷神志模糊常見營(yíng)養(yǎng)不良比例高老年腫瘤患者的支持治療詳細(xì)老年情況評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容功能狀態(tài)PS、ADL、IADL合并疾病數(shù)目、嚴(yán)重程度社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活狀況、伴隨或護(hù)理人員認(rèn)識(shí)功能Folstein’sminimentalstatus情感狀態(tài)Geriatricdepressionscale藥物種類、量、相互作用營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)Mini-nutritionalassessment(MNA)老年綜合征Dementia,Delinum,抑郁，F(xiàn)alls,

忽視或abuse，自發(fā)性骨折老年腫瘤患者的支持治療當(dāng)前止吐指南致吐性放療化療急性延遲性高度5-HT3RA同左5HT3RA或甾體±甾體類類±多巴胺RA中度5-HT3RA甾體類無預(yù)防措施或多巴胺RA

輕度5HT3RAprn無預(yù)防措施同左或多巴胺RA老年腫瘤患者的支持治療老年人是否接受了充分的止吐治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合5-HT3RA老年存在激素使用禁忌證60%有心血管病11.2%糖尿病接受NSAID治療---激素性糜爛和潰瘍老年腫瘤患者的支持治療老年止吐治療考慮簡(jiǎn)單方便的劑量方案作用時(shí)間長(zhǎng)具有良好的安全性藥物間相互作用危險(xiǎn)性低沒有心血管風(fēng)險(xiǎn)不受肝腎功能狀態(tài)的影響老年腫瘤患者的支持治療5HTRA對(duì)Cyp450的影響

Cyp1A1/1A2Cyp2D6Cyp3A格拉司瓊√恩丹司瓊√√√多拉司瓊√√托烷司瓊√√老年腫瘤患者的支持治療細(xì)胞色素P450多態(tài)性對(duì)藥物代謝的影響酶抑制/弱代謝(Cyp2D6)酶活性降低,減慢藥物代謝,增加藥物間相互作用,增加不良反應(yīng)時(shí)間,避免作用已知抑制或受遺傳達(dá)室多態(tài)性影響的藥物酶誘導(dǎo)/超速代謝型(Cyp2D6)酶活性增加,加速藥物清除,潛在降低藥物效力,避免應(yīng)用已知誘導(dǎo)或受遺傳達(dá)室多態(tài)性影響的藥物老年腫瘤患者的支持治療5HT理學(xué)RA與其它藥物間的相互作用恩丹西酮

DDP,CTX,帕羅西汀,利福平,曲馬多多拉司瓊利福平,西米替丁托烷司瓊利福平,苯巴比妥格拉司瓊尚未發(fā)現(xiàn)老年腫瘤患者的支持治療各種5-HT3受體拮抗劑的受體親和力-6.16-Upt5.59-5.44-8.078.81----5.31-5.43---恩丹西酮曲匹西隆--8.42-----凱特瑞321D1C1B1A-阿片樣物質(zhì)

1-腎上腺素能5-HTpKi值,–logKi

innM;Upt,攝取部位VanWijngaardenIetal.EurJPharmacol1990BlowerPR.EurJCancer1990老年腫瘤患者的支持治療凱特瑞對(duì)5-HT3

受體具有無可比擬的

拮抗作用

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：凱特瑞的劑量-反應(yīng)曲線為直線；而恩丹西酮?jiǎng)t否AndrewsPRLetal.EurJCancer1992在大白鼠及家兔的迷走神經(jīng)中，凱特瑞與曲匹西隆對(duì)5-HT3受體產(chǎn)生無可比擬的拮抗作用。恩丹西酮被5-HT3置換NewberryNRetal.Neuropharmacology1993結(jié)果研究老年腫瘤患者的支持治療與其它5-HT3受體拮抗劑相比，凱特瑞副作用輕微凱特瑞不影響心臟傳導(dǎo)，沒有在心臟方面的注意事項(xiàng)凱特瑞無中樞神經(jīng)方面的副反應(yīng)，如視力模糊、頭暈凱特瑞無能夠引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的外周結(jié)合位點(diǎn)凱特瑞在副作用方面占有優(yōu)勢(shì)老年腫瘤患者的支持治療健康志愿者應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑后出現(xiàn)的不良反應(yīng)

熱潮紅

惡心

頭暈

多拉司瓊(i.v.)

ECG改變

便秘

頭痛多拉司瓊(口服)凱特瑞(i.v.)UpwardJWetal.EurJCancer1990HuntTLetal.

JClinPharmacol1995KeungACetal.BiopharmdrugDispos1997老年腫瘤患者的支持治療

QTc增加

頭暈

視力模糊

瞌睡

腹瀉

便秘

頭痛多拉司瓊曲匹西隆恩丹西酮?jiǎng)P特瑞與細(xì)胞毒性治療藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，5-HT3

受體拮抗劑常見的不良反應(yīng)老年腫瘤患者的支持治療心臟毒性隨著對(duì)心血管系統(tǒng)的不良刺激（作用）的累積，心血管事件的發(fā)生率可能隨之增加老年腫瘤患者的支持治療心臟毒性的易感因素YancikR.Cancer199743%與39%的老年乳腺癌患者分別合并有高血壓與心率增快研究發(fā)生率易感因素FlemingSTetal.MedCare1999LindseyAMetal.CancerNurs1994相當(dāng)多的乳腺癌患者伴有其他疾病老年惡性腫瘤患者合并有心臟疾病老年腫瘤患者的支持治療CINV防治中的心臟毒性作用無臨床效應(yīng)1-2小時(shí)后QTc*,&PR間期**1.8,或2.4mg3mg多拉司瓊,i.v.凱特瑞,i.v.AudhuyBetal.1996無明顯臨床效應(yīng)1-2小時(shí)后PR,QRS&QT間期改變1.8&2.4mg/kg32mg多拉司瓊,i.v.恩丹西酮,i.v.HeskethPetal.1996無明顯臨床效應(yīng),但恩丹西酮減慢心律*兩者,1-2小時(shí)后

PR,QRS&QT間期*2.4mg/kg32mg多拉司瓊,i.v.恩丹西酮,i.v.BaltzerLetal.1994無明顯臨床效應(yīng)QTc&QRS間期延長(zhǎng)2.4mg/kg,后200mg32,or8mgx2多拉司瓊,i.v.,后口服恩丹西酮,i.v.,or口服LoftersWSetal.1997臨床效應(yīng)ECG改變劑量藥物研究*p<0.05,**p<0.01老年腫瘤患者的支持治療5HT3受體拮抗劑對(duì)健康成人的心臟毒性

HR3mg/kg

PR間期與QRS延續(xù)時(shí)間0.6–5.0mg/kg多拉司瓊,i.v.HuntTLetal.1995無固定心律失常孤立室性&室上性異位性電活動(dòng)2mg凱特瑞,口服GrayGWetal.1996劑量–相關(guān)

HR**

HR

PR,QTc,QRS間期**

QTc*

與JT**

間期1.2,1.8,2.4mg/kg32mg多拉司瓊,i.v.恩丹西酮,i.v.

BenedictCRetal.1996無顯著臨床意義無變化

平均給藥后QTc間期*10

g/kg(5min)10g/kg(30s)32mg(15min)凱特瑞,i.v.

恩丹西酮,i.v.

BoikeSCetal.1997臨床效應(yīng)ECG改變劑量藥物研究*p<0.05;

**p<0.001;HR,心率老年腫瘤患者的支持治療靜脈應(yīng)用5HT3受體拮抗劑防治CINV

的心臟毒性作用竇性心動(dòng)過緩胸部壓迫感P波整體改變,交界性逸博,房室傳導(dǎo)時(shí)間,P-Q間期延長(zhǎng)*50

g/kg凱特瑞,i.v.WatanabeHetal.1995無明顯發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)

PR

間期*3mg凱特瑞,i.v.JantunenITetal.1996臨床效應(yīng)ECG改變劑量藥物研究*p<0.05老年腫瘤患者的支持治療5-HT3受體拮抗劑心