食道癌并發(fā)癥吻合口瘺

食道癌并發(fā)癥吻合口瘺食管吻合口瘺就是胸外科最嚴(yán)重得并發(fā)癥,食管吻合口瘺得診斷治療一直對即使最有經(jīng)驗(yàn)得胸外科醫(yī)師也就是一個挑戰(zhàn),隨著臨床普遍使用器械吻合,腸內(nèi)外營養(yǎng)支持得廣泛應(yīng)用,吻合口發(fā)生率在3％以下,病死率在10％－20％,吻合口一旦發(fā)生對患者生命造成極大威脅,就是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。1、食管胃吻合口瘺得概念狹義得食管吻合口瘺:吻合線得瘺,吻合口閉合/愈合不良廣義想食管吻合口瘺:各種原因造成吻合口及上下方組織損傷導(dǎo)致吻合口閉合/愈合不良吻合口得分類1、早期吻合口瘺5天內(nèi)2、中期吻合口瘺6-14天3、晚期吻合口瘺大于14天2、相關(guān)因素1、食管本身得解剖特點(diǎn)食管有粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜,但無漿膜覆蓋。食管得肌纖維呈縱行走向比較脆弱,易發(fā)生撕裂。2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性3、與感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等有關(guān)食管胃吻合口瘺形成得原因造成吻合口閉合不良、愈合過程受擾得各種因素,都可能造成吻合口愈合不佳,就是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合得可能原因主要原因技術(shù)原因生物原因物理原因化學(xué)原因次要原因生理原因感染原因營養(yǎng)原因器械原因人為原因護(hù)理原因3、臨床特點(diǎn)胸腔引流中有食物殘?jiān)∪顺霈F(xiàn)持續(xù)性體溫升高脈快呼吸困難胸悶頻繁刺激性咳嗽聽診術(shù)側(cè)呼吸音明顯減弱或消失、胸部劇痛及全身中毒癥狀。但有文獻(xiàn)報道,極少數(shù)病人由全身情況差,機(jī)體反應(yīng)降低,表現(xiàn)為體溫不升。4、吻合口瘺得預(yù)防吻合口瘺有其固有得原因和發(fā)生得必然性,但通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)眠x擇病人,充分而精心得術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格地遵循良好得手術(shù)操作,能把吻合口瘺控制在合理得范圍內(nèi)。4、預(yù)防--1、術(shù)前(1)沖洗食管:術(shù)前一日用3%得碳酸氫鈉或慶大霉素稀釋液沖洗食道,減輕局部充血水腫,減少術(shù)中污染,降低感染及吻合口瘺得發(fā)生率。(2)結(jié)腸代食管手術(shù)者腸道準(zhǔn)備應(yīng)充分:術(shù)前一周開始進(jìn)食少渣飲食,術(shù)前三日口服腸道抗生素,術(shù)前兩日開始進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食,術(shù)前一日開始禁食,術(shù)前3日每晚灌腸一次,術(shù)前晚行清潔灌腸。(3)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生(4)加強(qiáng)營養(yǎng):進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化得軟食。(5)糾正貧血:根據(jù)患者情況予以輸血等營養(yǎng)支持。4、預(yù)防--2、術(shù)晨除常規(guī)準(zhǔn)備外,需合理置入胃管和胃腸營養(yǎng)管。置入胃管:充分潤滑胃管,采取適當(dāng)?shù)弥萌敕椒?快速插胃管法:盡可能縮短置入胃管得時間,縮短胃管對候上神經(jīng)刺激得時間,減輕插胃管時惡心嘔吐癥狀)。如因腫瘤堵塞食管,不可強(qiáng)行置入。以免腫瘤破裂出血,置入腫瘤上方即可。4、預(yù)防--3、術(shù)后(1)保持胃腸減壓通暢(2)防止胃管滑脫(3)加強(qiáng)飲食護(hù)理(4)做好口腔護(hù)理(5)有效地抗感染治療大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜5、治療胸內(nèi)瘺得治療支架治療5、胸內(nèi)瘺得治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認(rèn)為發(fā)生于3天之內(nèi)得吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時手術(shù),效果較好。但就是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動過速,發(fā)熱,神志障礙等較輕微得癥狀,有時血白細(xì)胞并不增高,診斷實(shí)屬不易,外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸,術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多得漿液性胸液,同時有頑固性胸痛,應(yīng)及時行吻合口造影,及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺,果斷進(jìn)行手術(shù)治療就是最佳選擇,能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染得嚴(yán)重后果,能極大減少病人得痛苦。支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報道,一般認(rèn)為,食管吻合瘺病人,經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后,封堵瘺口,容易控制肺縱膈內(nèi)感染,為治療提供良好得基礎(chǔ)。我們在治療過程中,有意識應(yīng)用覆膜支架,在治愈得4例中均就是術(shù)后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后,經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1厘米,1例2、5厘米,均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入,封堵瘺口,術(shù)后所有病人胸痛明顯減輕,胸引明顯減少,2周后逐級進(jìn)食,效果良好,但就是吻合口瘺為2、5厘米病例在支架術(shù)后4周,突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血,休克,經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血,術(shù)中見支架壓迫吻合口胃端明顯,形成了潰瘍,胃動脈出血,術(shù)中修補(bǔ)止血,但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無疑就是一個很好得選擇,但支架置入后得并發(fā)癥也就是需要重視,且支架治療中多建議早期盡早應(yīng)用,而早期治療也就是手術(shù)得適應(yīng)證,究竟哪個選擇更好,需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)。6、觀察與護(hù)理1、觀察胃液得顏色、性質(zhì)及量食管、賁門手術(shù)病人術(shù)后胃液量得變化因手術(shù)方式不同差異較大食管胃體胃液量食管手術(shù)切除部分食管保留較多賁門手術(shù)不切除切除部分或大部分胃較少頸部吻合術(shù)切除保留略少正常術(shù)后胃液顏色得變化術(shù)后胃液由咖啡色→草黃色→草綠色→黃色→淡黃色異常術(shù)后胃液顏色得變化如胃管抽出大量膽汁樣液體,應(yīng)考慮胃管