內(nèi)二科食管癌術(shù)后護(hù)理查房

內(nèi)二科食管癌術(shù)后護(hù)理查房予拔除空腸留置管,于4月4轉(zhuǎn)我院本部行放化療,于5月20日出院,出院后在家休養(yǎng),病情穩(wěn)定,無(wú)胸痛、胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、胸骨后進(jìn)行性吞咽困難,仍稍多進(jìn)食出現(xiàn)上腹部飽脹不適,于6月16日在我院行DP方案化療,化療后出現(xiàn)輕度骨髓抑制、肝功能損害,予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞及護(hù)肝治療,住院過(guò)程中訴稍感吞咽困難,考慮放射性食道炎,予地塞米松及護(hù)胃治療,好轉(zhuǎn)于6月放療于5月20日結(jié)束,放化療期間,患者出現(xiàn)II°骨髓抑制,予G-CSF及利血生治療后正常。22日出院。出院后在家繼續(xù)服用護(hù)肝治療,中藥治療(具體不詳),無(wú)吞咽困難不適,,體重較前減輕6kg左右,現(xiàn)食道癌術(shù)后4月余,放療后1月余,末次化療后29天于7月14住院我科進(jìn)一步化療。

既往史:

既往有原發(fā)性高血壓病病史1年,服用施慧達(dá)2、5mgqd降血壓治療,目前未服用降壓藥血壓正常,4月前查胸部CT示雙肺肺大泡。否認(rèn)"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病史及密切接觸史,無(wú)外傷史,無(wú)藥物過(guò)敏史及輸血史,預(yù)防接種史不詳。家族史家族史:其配偶與子女體格健康,無(wú)病史。入院診斷:

1、食管下段癌術(shù)后放化療后

PT3N2MOIIIB期中分化鱗癌2、胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后3、原發(fā)性高血壓病2級(jí)高危組體查

T36、2℃P66次/分R20次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,自動(dòng)體位,全身皮服鞏膜無(wú)黃染,全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官形態(tài)大小正常,無(wú)畸形,口腔黏膜光滑,舌大小形態(tài)正常,位置居中,舌苔淡紅,咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。左頸部見(jiàn)一長(zhǎng)約6cm陳舊性手術(shù)疤痕,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,甲狀腺無(wú)腫大,氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,右下胸部及右側(cè)胸部見(jiàn)四處腔鏡陳舊性手術(shù)疤痕,雙側(cè)語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音;相關(guān)檢查結(jié)果:7月15日檢查血常規(guī)示白細(xì)胞3、4x10~9/l,白細(xì)胞減少7月16日檢查血沉51mm/h,增快,血脂示膽固醇5、68mmol/l,高密度脂蛋白2、34mmol/l,載脂蛋白Al2、03mmol/l,電解質(zhì)示血納134、6mmol/l7月21日化療后查電解質(zhì)示血鈉133mmol/l,血氯94、2mmol/l(低鈉,低氯血癥)肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)移酶66、1u/l,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶74、8u/l,血常規(guī)示白細(xì)胞2、2x10~9/l,胸部CT示放射性肺炎治療

(1)入院后予內(nèi)科護(hù)理常規(guī),軟食,完成血常規(guī)、大小便常規(guī),肝腎功能、腫瘤生長(zhǎng)因子等檢查(2)予以免疫、護(hù)肝、擇日化療等治療(3)7月17~19日予以多西她賽(僅1天)及順鉑行化療,予地塞米松止嘔治療(4)化療后復(fù)查血示低鈉,低氯血癥,白細(xì)胞減少,予以補(bǔ)充濃氯化鈉,皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子,予地塞米松及維生素c治療放射性肺炎相關(guān)知識(shí)

心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0、5cm處,觸無(wú)震顫,無(wú)抬舉樣搏動(dòng),心界不大,心律齊,無(wú)雜音。腹平軟,上腹部正中見(jiàn)一約10cm陳舊性疤痕,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹未捫及包塊,劍突輕無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,余腹部無(wú)壓痛及反跳痛,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛,Murphy征陰性,肝、脾肋下未及,肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音約5次/分,音調(diào)不高。脊柱四肢無(wú)畸形,四肢活動(dòng)自如,四肢肌力肌張力正常,雙膝反射存在,雙克、布、巴氏征陰性。病因及發(fā)病機(jī)制食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮得異常增生所形成得惡性病變。食管癌就是常見(jiàn)得消化道腫瘤,男多于女,發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌得人群分布與年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。其發(fā)病機(jī)制可能就是多種因素所致得疾病。與長(zhǎng)期飲烈性酒、嗜好吸煙,食物過(guò)硬、過(guò)熱、進(jìn)食過(guò)快,亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷,遺傳因素以及蔬菜中得微量元素含量或口腔不潔等有關(guān)。食管癌食管癌臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度得梗噎感或異物感。中晚期食管癌典型得癥狀為進(jìn)行性吞咽困難,先就是難咽干得食物,繼而就是半流質(zhì)食物,最后水和唾液也不能咽下?；颊咧饾u消瘦、脫水、無(wú)力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀,癌已侵犯食管外組織。若癌腫侵犯喉返神經(jīng),可出現(xiàn)聲音嘶啞;若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié),可產(chǎn)生Horner綜合征;若侵入氣管、支氣管,可形成食管、氣管或支氣管瘺,出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳,并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染,最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜【護(hù)理問(wèn)題1】營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期進(jìn)食困難及疾病惡性消耗有關(guān)【護(hù)理措施】1患者目前能經(jīng)口進(jìn)食,可根據(jù)患者得食欲,少量多餐,提供高熱量,高蛋白,營(yíng)養(yǎng)豐富得軟食。2給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持3提供舒適干凈得進(jìn)餐環(huán)境,促進(jìn)患者得食欲。4化療期間給予適當(dāng)?shù)弥箛I治療,保持口腔衛(wèi)生清潔,做好口腔護(hù)理5定期監(jiān)測(cè)患者體重,白蛋白水平以便準(zhǔn)確了解營(yíng)養(yǎng)狀況【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者食欲較好,營(yíng)養(yǎng)方面得到改善【護(hù)理問(wèn)題2】活動(dòng)無(wú)耐力:與患者體質(zhì)消瘦,病程長(zhǎng),疾病得惡性消耗及放化療有關(guān)【護(hù)理措施】1、以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn),制定其活動(dòng)計(jì)劃熱、然后逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間?；顒?dòng)場(chǎng)地得地面應(yīng)干燥、沒(méi)有障礙物,活動(dòng)時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)以保證患者得安全。

2、讓患者充分理解休息得必要性,尤其就是在下床活動(dòng)前或吃飯前,并將常用得物品放于病人容易取到得地方。

3、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)得自我監(jiān)測(cè),如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】目前患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)【護(hù)理問(wèn)題3】有感染得危險(xiǎn):與術(shù)后長(zhǎng)期放化療,免疫力下降有關(guān)【護(hù)理措施】1保持患者衛(wèi)生清潔,勤剪指甲,勤換衣物,經(jīng)常換洗床單,勤洗澡2提供預(yù)防性用藥,免疫治療,提高機(jī)體免疫力,預(yù)防感染3嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作4囑患者戒煙戒酒

【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者目前無(wú)感染【護(hù)理問(wèn)題4】焦慮,恐懼:與病程長(zhǎng)及長(zhǎng)期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)【護(hù)理措施】1、平時(shí)多與患者交談,耐心聽(tīng)取其傾訴,并表示理解,還應(yīng)注意維護(hù)病人得自尊。

2、要經(jīng)常巡視患者,及時(shí)解決患者得需要,以取得患者得信賴,并為其提供一個(gè)安全、舒適得單獨(dú)環(huán)境,讓其發(fā)泄自己得情緒?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】患者焦慮感較前明顯減輕?！咀o(hù)理問(wèn)題5】自我形象紊亂:與術(shù)后聲音嘶啞有關(guān)【護(hù)理措施】1、鼓勵(lì)患者多開(kāi)口予身邊得人交流,幫助其樹(shù)立信心2、予以適當(dāng)?shù)眯睦碜o(hù)理,囑其慢慢來(lái),語(yǔ)速不要急于多快3、尊重患者,傾聽(tīng)患者訴說(shuō)時(shí)應(yīng)多予以耐心

【護(hù)理評(píng)價(jià)】目前患者能與周圍得人群較好得交流【護(hù)理問(wèn)題6】知識(shí)缺乏:患者及家屬缺乏術(shù)后有關(guān)疾病放化療知識(shí)【護(hù)理措施】1、向患者及家屬講解術(shù)后放化療得重要性,詳細(xì)講解化療后會(huì)出現(xiàn)得不良反應(yīng)及正確得處理方法2、告知患者及家屬化療時(shí)得注意事項(xiàng),囑其化療期間多飲水

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

目前患者基本了放化療得相關(guān)知識(shí)及不良反應(yīng)【護(hù)理問(wèn)題7】潛在并發(fā)癥:1窒息與術(shù)后食管腔變狹窄,進(jìn)食容易發(fā)生嗆咳誤吸有關(guān)2出血與術(shù)后長(zhǎng)期放療出現(xiàn)骨髓抑制,導(dǎo)致血小板減少有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】1患者無(wú)窒息2患者無(wú)出血傾向【護(hù)理措施】

(1)告知患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽,切勿狼吞虎咽,進(jìn)食后應(yīng)多飲水以沖洗食管

(2)血小板低時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無(wú)出血傾向,應(yīng)囑病人少活動(dòng),協(xié)助作好生活護(hù)理,避免外傷

【護(hù)理評(píng)價(jià)】無(wú)并發(fā)癥發(fā)生

專科知識(shí)相關(guān)藥物

(1)核糖核酸:免疫調(diào)節(jié)藥。適用于胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、軟組織肉瘤及其她癌癥得輔助治療,亦可用于其她免疫機(jī)能低下,靜脈注射或肌肉注射(2)重組人粒細(xì)胞刺激因子:適應(yīng)于1、癌癥化療等原因?qū)е轮行粤＜?xì)胞減少癥2、促進(jìn)骨髓移植后得中性粒細(xì)胞數(shù)升高。3、骨髓發(fā)育不良綜合癥;再生障礙性貧血等引起得中性粒細(xì)胞減少癥。多用于皮下注射。相關(guān)藥物

(3)順鉑:本品屬細(xì)胞周期非特異性藥物,具有細(xì)胞毒性,可抑制癌細(xì)胞得DNA復(fù)制過(guò)程,并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu),有較強(qiáng)得廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌等實(shí)體腫瘤均能顯示療效。毒副作用大,可有骨髓抑制,胃腸道反應(yīng),腎臟毒性等不良反應(yīng),靜脈注射或靜脈滴注每次20~30mg,或20mg/m2,溶于生理鹽水20~30ml中靜脈注射,或溶于5%葡萄糖注射液250~500ml中靜脈滴注,在第1天和第8天使用為1個(gè)周期,一般3~4周重復(fù),可間斷用藥3~4個(gè)周期。。為減輕毒副作用,用藥期間應(yīng)多飲水;用藥前宜選用止吐藥,在用藥前、中、后均應(yīng)監(jiān)測(cè)血、尿及肝腎功能相關(guān)藥物(4)多西她賽:又名多西紫杉醇。主要治療晚期乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌,對(duì)頭頸部癌、小細(xì)胞肺癌。靜脈滴注給藥,單藥劑量為75～100mg/m2,國(guó)內(nèi)用75mg/m2,聯(lián)合用藥使用60～75mg/m2,靜脈滴注1小時(shí),每3周重復(fù)1次。10分鐘內(nèi)滴速宜在每分鐘20滴以內(nèi),還應(yīng)密切注意生命體征,測(cè)血壓4次。此后還應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng),骨髓抑制,心血管副反應(yīng)等。與順鉑聯(lián)合使用時(shí),宜先用多西她賽后用順鉑,以免降低多西她賽得消除率;而與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時(shí),給藥順序與上述相反,宜先予蒽環(huán)類藥物后予多西她賽。

相關(guān)藥物(5)地塞米松:地塞米松就是糖皮質(zhì)類激素。具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用,故廣泛應(yīng)用于各科治療多種疾病,如自身免疫性疾病,過(guò)敏,炎癥,哮喘及皮膚科、眼科疾病。地塞米松磷酸鈉注射劑更就是搶救垂危病人不可缺少得藥?？诜?1日0、75～6mg,分2～4次服用。維持劑量1日0、5～0、75mg。肌注(地塞米松醋酸酯注射液),1次8～16mg,間隔2－3周1次。靜滴(地塞米松磷酸鈉注射液),每次2～20mg,或遵醫(yī)囑。長(zhǎng)程使用可引起以下副作用:醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征面容和體態(tài)、體重增加、下肢浮腫、易出血傾向、創(chuàng)口愈合不良、痤瘡、月經(jīng)紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折(包括脊椎壓縮性骨折、長(zhǎng)骨病理性骨折)、肌無(wú)力、肌萎縮、低血鉀綜合征、胃腸道刺激(惡心、嘔吐)、消化性潰瘍或穿孔抗癌藥物得主要毒副反應(yīng)(一)(1)靜脈炎:就是抗癌藥物對(duì)血管得直接刺激而引起得無(wú)菌性炎癥反應(yīng),常分為紅熱型、栓塞型和壞死型三種。當(dāng)靜脈注入或輸入對(duì)血管內(nèi)膜刺激性大得抗癌藥時(shí),出現(xiàn)發(fā)熱、腫脹、疼痛,可沿靜脈走向呈條索狀變硬,色素沉著、疼痛、血流受阻,嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部劇痛,皮膚發(fā)黑壞死,重者深達(dá)肌層。護(hù)理:

①正確選擇血管:嚴(yán)格按血管選擇原則進(jìn)行操作,應(yīng)予外周靜脈條件好得血管進(jìn)行,長(zhǎng)期化療者應(yīng)制定血管使用計(jì)劃。已發(fā)生者應(yīng)停止滴注,予50%MgSO4濕敷局部或涂百多邦軟膏或燒傷膏②掌握好藥物濃度:刺激性較強(qiáng)得抗癌藥物稀釋濃度不宜過(guò)高,最好采用中心靜脈輸入;兩種抗癌藥物之間使用等滲液體100-250ml徹底沖洗血管。(2)局部組織壞死:許多抗癌藥物在靜脈給藥過(guò)程中可因各種原因滲漏到注射部位周圍得皮下組織,引起局部嚴(yán)重得毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域得皮膚紅斑、腫脹、疼痛(燒灼樣),嚴(yán)重者皮膚及皮下組織壞死,形成經(jīng)久不愈得潰瘍

護(hù)理:①應(yīng)選擇前臂大血管進(jìn)行給藥,切忌在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)處?kù)o脈注藥,一旦出現(xiàn)藥物漏出血管外或病人出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時(shí),均應(yīng)立即按以下原則處理:A:立即停止藥物注射,保留注射針頭于血管內(nèi);B:盡量回抽殘留得藥物(回抽得血及液量以3-5ml為宜)C:注入相應(yīng)得解毒劑后拔針;D:局部用相應(yīng)解毒劑行環(huán)行封閉;E:局部冷敷或冰敷;F:抬高患肢;G:報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)作好記錄。②選擇外周靜脈有困難時(shí),可行中心靜脈置管給藥。(二)胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐,便秘及腹瀉、腹痛等癥狀護(hù)理:①化療前作好健康宣教,消除或減少緊張情緒,分散注意力;②關(guān)心病人進(jìn)餐情況,予清淡、少油膩及消化飲食③準(zhǔn)確按醫(yī)囑給予止吐劑;④嘔吐頻繁者,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)補(bǔ)液,注意水電解質(zhì)平衡,記錄出入量(三)黏膜炎:許多抗癌藥可引起口腔、食道、胃腸道黏膜得炎癥,淺表糜爛、潰瘍,嚴(yán)重者可出現(xiàn)黏膜壞死、脫落、甚至腸穿孔,危及生命。護(hù)理:①化療前作好衛(wèi)生宣教,注意口腔衛(wèi)生,保持口腔清潔、濕潤(rùn),每日飯前飯后用洗必泰漱口,預(yù)防口腔感染②已出現(xiàn)口腔潰瘍者,給予流質(zhì)或無(wú)刺激性飲食,有霉菌感染者可用5%NaHco3漱口,有厭氧菌感染用3%雙氧水漱口。③出現(xiàn)腹瀉者除作好對(duì)癥治療外,應(yīng)注意飲食護(hù)理,增加飲水,以防脫水發(fā)生。(四)骨髓抑制:患者常有白細(xì)胞減少,血小板下降,每周查血象1~2次護(hù)理:①預(yù)防感染,作好衛(wèi)生宣教,注意清潔衛(wèi)生、無(wú)菌操作,并隨時(shí)注意體溫變化。②化療期間注意觀察病人血象變化,每周至少測(cè)定兩次,若WBC低于4、0×109/L或血小板低于80×10~9/L,應(yīng)暫停化療,給予升血藥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),減少探視,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體。③當(dāng)WBC低于1、0×10~9/L,并行保護(hù)性隔離,有條件者進(jìn)入層流無(wú)菌室。④血小板低時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無(wú)出血傾向,應(yīng)囑病人少活動(dòng),協(xié)助作好生活護(hù)理,避免外傷。(五)泌尿系統(tǒng)毒性:表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿、少尿或無(wú)尿,甚至血漿尿素氮及肌酐增高而出現(xiàn)尿素癥。護(hù)理:①用藥期間,鼓勵(lì)病人多飲水,每日入量保持在5000ml以;②準(zhǔn)確記錄尿量,每日尿液應(yīng)在2000-3000以上;③指導(dǎo)病人按時(shí)服用堿性藥物,定時(shí)測(cè)量尿PH值(六)心臟毒性:表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速偶發(fā)室早,ST段下降,心肌病,嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。護(hù)理:①化療前了解病人有無(wú)心臟病史,病作好化療相關(guān)健康教育。②注意臥床休息。③飲食調(diào)節(jié):給少鹽飲食。④嚴(yán)密觀察病人心率、脈率變化。同時(shí)注意有無(wú)氣緊、胸悶等癥狀,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。(七)肺毒性:表現(xiàn)為放射性肺炎及肺纖維化病人可出現(xiàn)干咳、胸疼、肺部啰音,重者出現(xiàn)呼吸困難。護(hù)理:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,有肺功能不全,慢支炎病人禁用。②用藥期間嚴(yán)密觀察肺部癥狀和體征,一旦出現(xiàn)異常立即停藥。③必要時(shí)給予對(duì)癥治療,吸氧,皮質(zhì)類固醇及抗生素治療。(八)其她反應(yīng)皮膚反應(yīng):表現(xiàn)為皮膚干燥,色素沉著等,此時(shí)予以保護(hù)性措施,一般不做特殊處理。脫發(fā):可用頭皮降溫法,于注射前5-10分鐘頭部放置冰塊,注射后維持30-40分鐘,可防止藥物對(duì)毛囊得刺激,防止脫發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)毒性:主要表現(xiàn)為四肢軀干感覺(jué)異常、麻木、肌無(wú)力、腱反射低下或消失、便秘、尿潴留、嗜睡、智力減退等癥狀,一般停藥可消失。用藥期間