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文檔簡介
旅游景區(qū)游客保險理賠工作方案TOC\o"1-2"\h\u25019第一章總則 3271631.1編制目的 34511.2編制依據(jù) 458581.3適用范圍 4143231.4理賠原則 45472第二章保險理賠組織架構 4218632.1理賠組織架構 4322192.2職責分工 4139762.3理賠人員配備 5294412.4理賠工作流程 521269第三章保險理賠信息收集與傳遞 6223673.1信息收集 6285783.1.1游客基本信息收集 6162293.1.2發(fā)生經(jīng)過及損失情況收集 6119443.1.3保險合同及保險憑證收集 632453.1.4相關證明材料收集 6227553.2信息傳遞 6175073.2.1內(nèi)部信息傳遞 6186003.2.2與保險公司信息傳遞 65103.2.3與游客信息傳遞 6297573.3信息審核 7124583.3.1審核游客基本信息 7143633.3.2審核經(jīng)過及損失情況 7187023.3.3審核保險合同及保險憑證 7184493.3.4審核相關證明材料 7323523.4信息保密 798853.4.1保密原則 7237693.4.2保密措施 7153543.4.3保密監(jiān)督與處罰 711529第四章保險理賠申請與審核 7129794.1申請條件 7191064.2申請材料 8117084.3審核流程 8211634.4審核標準 819549第五章保險理賠賠償處理 9277065.1賠償標準 9211115.2賠償方式 9184795.3賠償期限 9163625.4賠償爭議處理 96015第六章保險理賠糾紛處理 10143696.1糾紛類型 10299636.1.1理賠金額爭議 10253606.1.2理賠范圍爭議 10264036.1.3理賠時效爭議 10315386.1.4理賠程序爭議 10322866.2糾紛處理流程 1062046.2.1糾紛報告 101756.2.2糾紛受理 1011856.2.3糾紛調(diào)查 10235156.2.4糾紛調(diào)解 1072076.2.5糾紛處理結(jié)果通知 10316876.3糾紛調(diào)解 10256166.3.1調(diào)解原則 1170826.3.2調(diào)解程序 11209066.3.3調(diào)解機構 11201436.4糾紛解決途徑 1167246.4.1協(xié)商解決 11206196.4.2調(diào)解解決 11327236.4.3仲裁解決 11256146.4.4司法訴訟 1126583第七章保險理賠服務與監(jiān)督 11304617.1服務質(zhì)量要求 11138807.1.1保險理賠服務應以游客為中心,保證理賠流程的簡潔、高效、透明,滿足游客的基本需求。 11158587.1.2保險理賠服務質(zhì)量要求 11297457.2服務監(jiān)督機制 12205107.2.1建立健全保險理賠服務監(jiān)督機制,對理賠服務過程進行全程監(jiān)控,保證服務質(zhì)量。 12193397.2.2定期開展保險理賠服務滿意度調(diào)查,了解游客對理賠服務的滿意程度,及時發(fā)覺問題并整改。 12189657.3服務改進措施 12247567.3.1針對理賠服務中存在的問題,制定切實可行的改進措施,持續(xù)提升理賠服務質(zhì)量。 12307397.3.2定期對改進措施的實施情況進行評估,根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整改進方案。 12108637.4服務評價與反饋 12192957.4.1建立保險理賠服務評價體系,對理賠服務質(zhì)量進行客觀、公正的評價。 1272237.4.2及時收集游客對理賠服務的反饋意見,對游客提出的建議和問題進行分類整理,為改進理賠服務提供依據(jù)。 12152747.4.3定期向社會公開保險理賠服務評價結(jié)果,接受社會監(jiān)督。 1224714第八章保險理賠風險防控 12319158.1風險識別 1327428.1.1識別理賠流程中的風險點 13289908.1.2識別理賠人員操作風險 1391808.1.3識別外部環(huán)境風險 13206868.2風險評估 13218318.2.1對識別出的風險進行分類評估 13227488.2.2評估風險概率和影響程度 13169758.3風險控制 13296538.3.1建立風險控制制度 13302888.3.2加強理賠人員培訓 13183398.3.3完善信息系統(tǒng) 13121758.4風險應對 13290718.4.1制定風險應對策略 13220088.4.2建立應急預案 1488178.4.3加強與外部合作 1494998.4.4定期進行風險監(jiān)測和評估 149548第九章保險理賠培訓與宣傳 1427799.1培訓內(nèi)容 14275809.1.1保險理賠基本知識 1422059.1.2理賠案例分析 14222439.1.3旅游景區(qū)特色理賠 1448669.2培訓方式 14268139.2.1線下培訓 1431919.2.2線上培訓 15104909.3培訓對象 1564189.3.1旅游景區(qū)工作人員 1586609.3.2保險從業(yè)人員 15160309.4宣傳推廣 15154899.4.1制作宣傳資料 1565959.4.2舉辦宣傳活動 15169369.4.3媒體報道 15311479.4.4合作推廣 15116489.4.5持續(xù)宣傳 1532148第十章保險理賠工作總結(jié)與改進 15679810.1工作總結(jié) 152769510.2工作評估 161973110.3改進措施 163142210.4持續(xù)優(yōu)化 17第一章總則1.1編制目的為保證旅游景區(qū)游客保險理賠工作的順利進行,維護游客合法權益,提升旅游景區(qū)服務品質(zhì),特制定本方案。本方案旨在規(guī)范保險理賠程序,明確各部門職責,提高理賠效率,為游客提供便捷、高效的理賠服務。1.2編制依據(jù)本方案依據(jù)以下法律法規(guī)及政策文件編制:(1)中華人民共和國保險法;(2)中華人民共和國合同法;(3)中華人民共和國旅游法;(4)旅游景區(qū)質(zhì)量等級評定標準;(5)其他相關法律法規(guī)及政策。1.3適用范圍本方案適用于我國旅游景區(qū)游客保險理賠工作,包括景區(qū)內(nèi)意外傷害、突發(fā)疾病、財產(chǎn)損失等保險理賠事項。景區(qū)管理人員、保險公司及相關部門應按照本方案執(zhí)行理賠工作。1.4理賠原則(1)公正、公平、公開:保證理賠過程公平、公正,理賠結(jié)果透明、合理。(2)及時、高效:在規(guī)定時間內(nèi)完成理賠工作,提高理賠效率。(3)誠信、合法:遵循誠信原則,依法合規(guī)開展理賠工作。(4)以人為本:關注游客需求,保障游客合法權益。(5)協(xié)同配合:景區(qū)、保險公司及相關部門共同參與,形成合力,保證理賠工作順利進行。第二章保險理賠組織架構2.1理賠組織架構為保證旅游景區(qū)游客保險理賠工作的順利進行,我們設立了專門的理賠組織架構。該架構分為以下幾個層級:(1)理賠領導小組:由旅游景區(qū)負責人擔任組長,負責協(xié)調(diào)、指導理賠工作的全面開展。(2)理賠辦公室:作為理賠工作的執(zhí)行部門,負責理賠業(yè)務的日常管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。(3)理賠小組:根據(jù)理賠業(yè)務需求,設立若干理賠小組,負責具體理賠案件的調(diào)查、處理和賠付。2.2職責分工(1)理賠領導小組職責:制定理賠政策及工作計劃;監(jiān)督理賠工作的實施;審批重大理賠案件;處理理賠工作中的重大問題。(2)理賠辦公室職責:負責理賠業(yè)務的日常管理;組織理賠人員培訓;審核理賠案件資料;統(tǒng)計、分析理賠數(shù)據(jù)。(3)理賠小組職責:負責理賠案件的調(diào)查、處理和賠付;及時上報理賠進展情況;遵循理賠政策及工作流程;協(xié)助解決理賠過程中的問題。2.3理賠人員配備為保證理賠工作的質(zhì)量和效率,我們根據(jù)業(yè)務需求合理配置理賠人員。具體如下:(1)理賠辦公室:配備具有豐富經(jīng)驗的理賠管理人員,負責日常理賠業(yè)務的協(xié)調(diào)和監(jiān)督。(2)理賠小組:每組配備12名專業(yè)理賠人員,負責具體理賠案件的調(diào)查、處理和賠付。2.4理賠工作流程(1)接到理賠申請后,理賠小組應及時進行案件登記,并通知理賠辦公室。(2)理賠小組對案件進行初步審查,了解案件基本情況,確定理賠范圍。(3)理賠小組對案件進行詳細調(diào)查,收集相關證據(jù)材料,如現(xiàn)場照片、相關合同等。(4)理賠小組根據(jù)調(diào)查結(jié)果,提出理賠處理意見,并報理賠辦公室審核。(5)理賠辦公室對理賠處理意見進行審核,如無不妥,提交給理賠領導小組審批。(6)理賠領導小組審批通過后,理賠小組按照審批意見進行賠付。(7)賠付完成后,理賠小組將案件資料整理歸檔,并向理賠辦公室報告理賠結(jié)果。(8)理賠辦公室對理賠過程進行總結(jié),提出改進措施,不斷提高理賠工作效率。第三章保險理賠信息收集與傳遞3.1信息收集3.1.1游客基本信息收集在游客發(fā)生意外后,景區(qū)工作人員應立即收集游客的基本信息,包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等,以便后續(xù)理賠工作的順利進行。3.1.2發(fā)生經(jīng)過及損失情況收集景區(qū)工作人員應詳細記錄發(fā)生的經(jīng)過,包括時間、地點、原因等,并收集游客在中所受損失的相關證據(jù),如照片、視頻等。3.1.3保險合同及保險憑證收集景區(qū)工作人員應收集游客所購買的保險合同及保險憑證,以便確認游客的保險權益。3.1.4相關證明材料收集根據(jù)理賠需要,景區(qū)工作人員應協(xié)助游客收集相關證明材料,如醫(yī)療證明、殘疾證明等。3.2信息傳遞3.2.1內(nèi)部信息傳遞景區(qū)內(nèi)部各部門應建立信息傳遞機制,保證理賠信息的及時、準確傳遞。發(fā)生意外后,景區(qū)工作人員應立即將游客基本信息、經(jīng)過及損失情況等信息報告至理賠部門。3.2.2與保險公司信息傳遞景區(qū)理賠部門應與保險公司建立良好的溝通機制,及時將游客理賠申請及相關證明材料傳遞給保險公司,并跟蹤理賠進度。3.2.3與游客信息傳遞景區(qū)工作人員應與游客保持密切聯(lián)系,及時告知理賠進度,解答游客疑問,保證游客了解理賠情況。3.3信息審核3.3.1審核游客基本信息景區(qū)理賠部門應對游客基本信息進行審核,保證信息準確無誤。3.3.2審核經(jīng)過及損失情況景區(qū)理賠部門應對游客提供的經(jīng)過及損失情況進行審核,確認是否符合保險理賠條件。3.3.3審核保險合同及保險憑證景區(qū)理賠部門應對游客提供的保險合同及保險憑證進行審核,確認游客的保險權益。3.3.4審核相關證明材料景區(qū)理賠部門應對游客提供的相關證明材料進行審核,保證材料真實有效。3.4信息保密3.4.1保密原則景區(qū)工作人員在處理理賠信息時,應遵循保密原則,保證游客信息不被泄露。3.4.2保密措施景區(qū)應采取以下保密措施:(1)建立保密制度,明保證密責任;(2)加強信息安全管理,保證信息存儲、傳輸安全;(3)對涉及游客隱私的信息進行加密處理;(4)加強員工保密意識培訓,提高員工保密能力。3.4.3保密監(jiān)督與處罰景區(qū)應加強對保密工作的監(jiān)督,對違反保密規(guī)定的行為進行嚴肅處理,保證游客信息安全。第四章保險理賠申請與審核4.1申請條件游客在旅游景區(qū)發(fā)生意外傷害,且符合以下條件時,可申請保險理賠:(1)游客在保險期間內(nèi),持有有效保險合同;(2)游客在景區(qū)內(nèi)因意外傷害導致身故、殘疾或醫(yī)療費用支出;(3)游客在發(fā)生后,及時向保險公司報案并按照相關規(guī)定提供相關證明材料;(4)游客在規(guī)定的時間內(nèi)向保險公司提交理賠申請。4.2申請材料游客申請保險理賠時,需提供以下材料:(1)理賠申請書;(2)游客身份證復印件;(3)保險合同復印件;(4)證明材料(如:景區(qū)報告、公安部門證明等);(5)醫(yī)療費用發(fā)票及費用清單;(6)游客銀行卡信息;(7)其他與理賠相關的材料。4.3審核流程(1)游客向保險公司提交理賠申請及相應材料;(2)保險公司收到理賠申請后,對材料進行初步審核;(3)保險公司對符合條件的理賠申請,進行詳細審核,包括核實真實性、醫(yī)療費用合理性等;(4)審核通過后,保險公司向游客支付理賠款項;(5)審核未通過,保險公司向游客說明理由。4.4審核標準(1)保險合同的有效性:審核游客提交的保險合同是否在有效期內(nèi),保險條款是否與理賠事項相符;(2)真實性:核實游客提供的證明材料,確認發(fā)生在保險期間內(nèi);(3)醫(yī)療費用合理性:審核游客提交的醫(yī)療費用發(fā)票及費用清單,保證費用真實、合理;(4)理賠材料完整性:保證游客提交的理賠材料齊全、符合要求;(5)其他相關因素:根據(jù)具體案件情況,綜合考慮其他可能影響理賠的因素。第五章保險理賠賠償處理5.1賠償標準賠償標準應嚴格按照相關法律法規(guī)、保險合同以及本方案的規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)游客受到的損失程度和性質(zhì),賠償標準可分為以下幾類:(1)人身傷害:按照《中華人民共和國侵權責任法》及有關司法解釋,根據(jù)游客傷害程度、治療費用、誤工費、護理費、交通費等實際情況進行賠償。(2)財產(chǎn)損失:按照實際損失價值,參照市場同類物品的價格進行賠償。(3)精神損害:根據(jù)游客的精神損害程度,參照相關法律法規(guī)及司法解釋,結(jié)合實際情況進行賠償。5.2賠償方式賠償方式主要包括以下幾種:(1)現(xiàn)金賠償:對于人身傷害和財產(chǎn)損失,根據(jù)賠償標準以現(xiàn)金形式支付賠償金。(2)實物賠償:對于財產(chǎn)損失,可采取實物賠償?shù)姆绞?,如更換、修理等。(3)服務賠償:對于因保險導致的服務未能履行或未能達到約定標準,可采取提供同類服務或等效服務的方式進行賠償。5.3賠償期限賠償期限自保險發(fā)生之日起計算,具體如下:(1)人身傷害:在治療終結(jié)后3個月內(nèi),游客可向保險公司提出賠償申請。(2)財產(chǎn)損失:在損失發(fā)生后15天內(nèi),游客可向保險公司提出賠償申請。(3)精神損害:在精神損害發(fā)生后6個月內(nèi),游客可向保險公司提出賠償申請。5.4賠償爭議處理賠償爭議處理應遵循以下原則:(1)協(xié)商解決:保險雙方應首先通過友好協(xié)商解決賠償爭議。(2)調(diào)解:如協(xié)商不成,可申請相關調(diào)解機構進行調(diào)解。(3)仲裁:如調(diào)解無效,可依據(jù)保險合同約定,向仲裁機構申請仲裁。(4)訴訟:如仲裁不支持游客的賠償請求,游客可依法向人民法院提起訴訟。在賠償爭議處理過程中,雙方應遵循公平、公正、公開的原則,保證游客的合法權益得到保障。第六章保險理賠糾紛處理6.1糾紛類型6.1.1理賠金額爭議在旅游景區(qū)游客保險理賠過程中,理賠金額爭議是最常見的糾紛類型。此類糾紛主要涉及保險公司在賠償金額上與游客的預期存在差異。6.1.2理賠范圍爭議理賠范圍爭議是指保險公司與游客在理賠項目上存在分歧,如保險公司認為某些損失不在保險范圍內(nèi),而游客認為應予以賠償。6.1.3理賠時效爭議理賠時效爭議主要涉及游客對保險公司理賠處理速度的不滿,認為保險公司未在規(guī)定時間內(nèi)完成理賠。6.1.4理賠程序爭議理賠程序爭議是指游客對保險公司的理賠流程不滿意,認為流程繁瑣、不透明或存在誤導。6.2糾紛處理流程6.2.1糾紛報告游客在發(fā)覺理賠糾紛后,應向保險公司提交書面報告,詳細說明糾紛情況。6.2.2糾紛受理保險公司收到游客的糾紛報告后,應在規(guī)定時間內(nèi)進行受理,并通知游客。6.2.3糾紛調(diào)查保險公司應對糾紛進行調(diào)查,收集相關證據(jù),了解糾紛的具體情況。6.2.4糾紛調(diào)解在調(diào)查結(jié)束后,保險公司應組織調(diào)解,邀請游客參與,尋求雙方都能接受的解決方案。6.2.5糾紛處理結(jié)果通知調(diào)解成功后,保險公司應將處理結(jié)果通知游客,并按照調(diào)解協(xié)議執(zhí)行。6.3糾紛調(diào)解6.3.1調(diào)解原則糾紛調(diào)解應遵循公平、公正、公開、高效的原則,保證雙方權益。6.3.2調(diào)解程序調(diào)解程序包括調(diào)解申請、調(diào)解會議、調(diào)解協(xié)議等環(huán)節(jié)。6.3.3調(diào)解機構糾紛調(diào)解可由保險公司內(nèi)部調(diào)解機構或第三方調(diào)解機構進行。6.4糾紛解決途徑6.4.1協(xié)商解決游客和保險公司可以通過協(xié)商,達成一致意見,解決糾紛。6.4.2調(diào)解解決如協(xié)商無果,雙方可申請調(diào)解,通過調(diào)解機構協(xié)助解決糾紛。6.4.3仲裁解決若調(diào)解仍然無法解決糾紛,雙方可向仲裁機構申請仲裁,仲裁裁決具有法律效力。6.4.4司法訴訟如仲裁無法解決糾紛,游客可向人民法院提起訴訟,通過司法途徑解決糾紛。第七章保險理賠服務與監(jiān)督7.1服務質(zhì)量要求7.1.1保險理賠服務應以游客為中心,保證理賠流程的簡潔、高效、透明,滿足游客的基本需求。(1)理賠時限:在收到游客理賠申請及相關材料后,保險公司應在3個工作日內(nèi)完成審核,并在審核通過后5個工作日內(nèi)完成理賠支付。(2)服務態(tài)度:保險理賠工作人員應具備良好的職業(yè)素養(yǎng),熱情、耐心、細致地解答游客疑問,提供專業(yè)、高效的理賠服務。(3)服務流程:保險理賠流程應清晰明了,提供線上線下相結(jié)合的理賠方式,方便游客自主選擇。7.1.2保險理賠服務質(zhì)量要求(1)準確性:保險公司應對游客提交的理賠材料進行認真審核,保證理賠金額準確無誤。(2)完整性:保險公司應保證理賠材料的完整性,避免因材料缺失導致理賠進程受阻。(3)及時性:保險公司應在規(guī)定時限內(nèi)完成理賠支付,保證游客及時獲得賠償。7.2服務監(jiān)督機制7.2.1建立健全保險理賠服務監(jiān)督機制,對理賠服務過程進行全程監(jiān)控,保證服務質(zhì)量。(1)內(nèi)部監(jiān)督:保險公司應設立專門的理賠服務監(jiān)督部門,對理賠服務進行內(nèi)部監(jiān)督。(2)外部監(jiān)督:加強與旅游部門、消費者協(xié)會等外部機構的合作,接受外部監(jiān)督。7.2.2定期開展保險理賠服務滿意度調(diào)查,了解游客對理賠服務的滿意程度,及時發(fā)覺問題并整改。7.3服務改進措施7.3.1針對理賠服務中存在的問題,制定切實可行的改進措施,持續(xù)提升理賠服務質(zhì)量。(1)加強理賠人員培訓:提高理賠人員的業(yè)務素質(zhì),提升服務能力。(2)優(yōu)化理賠流程:簡化理賠手續(xù),提高理賠效率。(3)強化服務意識:樹立以游客為中心的服務理念,提升服務水平。7.3.2定期對改進措施的實施情況進行評估,根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整改進方案。7.4服務評價與反饋7.4.1建立保險理賠服務評價體系,對理賠服務質(zhì)量進行客觀、公正的評價。(1)評價指標:包括理賠時限、服務態(tài)度、服務流程等方面。(2)評價方法:采用定量與定性相結(jié)合的評價方法。7.4.2及時收集游客對理賠服務的反饋意見,對游客提出的建議和問題進行分類整理,為改進理賠服務提供依據(jù)。7.4.3定期向社會公開保險理賠服務評價結(jié)果,接受社會監(jiān)督。第八章保險理賠風險防控8.1風險識別8.1.1識別理賠流程中的風險點為保證旅游景區(qū)游客保險理賠工作的順利進行,首先需要對理賠流程中的風險點進行識別。主要包括:理賠申請材料不完整、理賠申請不符合規(guī)定、理賠金額計算錯誤、理賠時效性不達標等。8.1.2識別理賠人員操作風險在理賠過程中,理賠人員的操作風險不容忽視。具體包括:業(yè)務不熟練、責任心不強、違規(guī)操作、信息泄露等。8.1.3識別外部環(huán)境風險外部環(huán)境風險主要包括:法律法規(guī)變動、市場行情波動、自然災害、社會安全事件等。8.2風險評估8.2.1對識別出的風險進行分類評估根據(jù)風險性質(zhì),將識別出的風險分為以下幾類:操作風險、合規(guī)風險、市場風險、信用風險等。針對不同類型的風險,采取相應的評估方法。8.2.2評估風險概率和影響程度對識別出的風險進行概率和影響程度評估,確定風險等級,為風險控制提供依據(jù)。8.3風險控制8.3.1建立風險控制制度制定完善的理賠風險控制制度,明確理賠流程、崗位職責、操作規(guī)范等,保證理賠工作合規(guī)、高效。8.3.2加強理賠人員培訓定期對理賠人員進行業(yè)務培訓,提高其業(yè)務素質(zhì)和風險意識,降低操作風險。8.3.3完善信息系統(tǒng)建立完善的理賠信息系統(tǒng),實現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控和分析,提高理賠時效性和準確性。8.4風險應對8.4.1制定風險應對策略根據(jù)風險評估結(jié)果,制定相應的風險應對策略。包括:風險規(guī)避、風險分散、風險轉(zhuǎn)移、風險承擔等。8.4.2建立應急預案針對可能發(fā)生的風險,制定應急預案,保證在風險發(fā)生時能夠迅速、有效地應對。8.4.3加強與外部合作與相關保險公司、部門、社會團體等建立良好的合作關系,共同應對風險。8.4.4定期進行風險監(jiān)測和評估對理賠過程中的風險進行定期監(jiān)測和評估,及時發(fā)覺并解決問題,保證理賠工作的穩(wěn)定運行。第九章保險理賠培訓與宣傳9.1培訓內(nèi)容9.1.1保險理賠基本知識保險合同條款解讀保險理賠流程及注意事項保險理賠所需材料及提交方式9.1.2理賠案例分析典型理賠案例解析處理理賠糾紛的方法與技巧理賠過程中可能遇到的問題及解決方案9.1.3旅游景區(qū)特色理賠旅游景區(qū)常見意外傷害及理賠處理旅游景區(qū)特色保險產(chǎn)品介紹旅游景區(qū)理賠服務流程優(yōu)化9.2培訓方式9.2.1線下培訓邀請專業(yè)講師進行授課組織現(xiàn)場互動交流、案例分析、模擬演練等環(huán)節(jié)培訓結(jié)束后進行考核,保證培訓效果9.2.2線上培訓開設網(wǎng)絡課程,便于隨時學習制作培訓視頻,方便反復觀看設立在線答疑環(huán)節(jié),解答學員疑問9.3培訓對象9.3.1旅游景區(qū)工作人員管理人員、客服人員、安全人員等針對不同崗位制定相應培訓內(nèi)容9.3.2保險從業(yè)人員理賠人員、業(yè)務人員、客戶服務等加強對保險產(chǎn)品的理解,提高服務質(zhì)量9.4宣傳推廣9.4.1制作宣傳資料設計宣傳冊、海報、展板等,介紹保險理賠知識利用網(wǎng)絡平臺,發(fā)布相關文章、視頻等9.4.2舉辦宣傳活動在旅游景區(qū)舉辦理賠知識講座、咨詢活動與社區(qū)、學校等合作,擴大宣傳范圍9.4.3媒體報道邀請媒體進行采訪報道,提高社會關注度利用新媒體平臺,發(fā)布
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