農(nóng)村合作醫(yī)療制度

農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度1（一）制度設(shè)計(jì)存在缺陷一項(xiàng)政策若讓所有參合的農(nóng)民都能受益，農(nóng)民才可能繼續(xù)支持這項(xiàng)工作，才能繼續(xù)參保。但如果說(shuō)參加了合作醫(yī)療，三年五年都不能受益，農(nóng)民可能就沒(méi)有什么積極性。從制度設(shè)計(jì)來(lái)看?熏新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)者認(rèn)為農(nóng)村最大的問(wèn)題是因大病致貧?熏因而把預(yù)防保健、醫(yī)療、小病和大病全切開(kāi)?熏只立足于大病保險(xiǎn)。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是諸如糖尿病、心腦血管病等這類(lèi)慢性疾病，但在病種范圍制度設(shè)計(jì)中卻少了影響農(nóng)民最多的常見(jiàn)病和多發(fā)病，從而導(dǎo)致農(nóng)民的實(shí)際受益面只能是少數(shù)發(fā)生大病的小部分群體。（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平滯后根據(jù)《意見(jiàn)》的規(guī)定，新型合作醫(yī)療是定點(diǎn)醫(yī)院看病，對(duì)于社會(huì)盈利性醫(yī)院，就意味著定點(diǎn)醫(yī)院將會(huì)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)形成壟斷。而事實(shí)也確實(shí)如此，在試點(diǎn)的調(diào)查中表明，農(nóng)民的'就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能得到報(bào)銷(xiāo)。沒(méi)有了競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療市場(chǎng)的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價(jià)格得不到調(diào)整，而這有可能會(huì)大大降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功的概率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然引導(dǎo)農(nóng)民小病小治，大病大治，但有些農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平跟不上新制度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療無(wú)法開(kāi)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手術(shù)，起付線低，報(bào)銷(xiāo)比例高，在縣里和市里醫(yī)院做手術(shù)，起付線高，報(bào)銷(xiāo)比例低。但現(xiàn)在的問(wèn)題是有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎處于半癱瘓狀況，房屋簡(jiǎn)陋，設(shè)備陳舊落后且超期服役。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員工資少待遇低，越差的地方越?jīng)]人去，越?jīng)]人去，越?jīng)]病人，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。（三）參保人員存在逆向選擇傾向新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過(guò)程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問(wèn)題就是參保人員存在逆向選擇問(wèn)題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因?yàn)樗麄兪芤娴膸茁矢?。但是，他們收入通常較低，繳費(fèi)能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力強(qiáng)，但是其受益可能性較低，因而參加意愿低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實(shí)際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。而作為理性人，農(nóng)民最關(guān)心的是能否從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中受益，最關(guān)心以大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策能否給自己帶來(lái)實(shí)惠。農(nóng)村合作醫(yī)療制度2新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它是我國(guó)21世紀(jì)初進(jìn)行試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，相對(duì)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，被稱(chēng)之為“新型”農(nóng)村合作醫(yī)療，目前已經(jīng)在全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的310個(gè)縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不是對(duì)原有合作醫(yī)療模式的簡(jiǎn)單重復(fù)，而是各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和當(dāng)?shù)鼐唧w情況，在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行再創(chuàng)造，使之更加完善，更加適應(yīng)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療保障的需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比較，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)在?押第一，合作醫(yī)療資金來(lái)源以政府出資為主。試點(diǎn)初期，每個(gè)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資10元，再由中央和地方財(cái)政為其出資20元。從20__年起，每個(gè)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資額不變，仍為10元，中央和地方財(cái)政出資增加到40元，這樣每個(gè)農(nóng)民的籌資額增加到50元。第二，采取由農(nóng)戶自由選擇到不同定點(diǎn)醫(yī)院就診的`方法，打破了一些地方醫(yī)療單位的壟斷經(jīng)營(yíng)，通過(guò)農(nóng)民的選擇促進(jìn)了醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。第三，實(shí)行合作醫(yī)療與醫(yī)療救助相結(jié)合的辦法，既保證了醫(yī)療救助工作的落實(shí)，又?jǐn)U大了貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受醫(yī)療共濟(jì)的機(jī)會(huì)。第四，各地在試點(diǎn)中，探索制定了適合當(dāng)?shù)厍闆r的“起付線”、“封頂線”、“個(gè)人賬戶”等基本可行的醫(yī)療補(bǔ)貼報(bào)銷(xiāo)制度，既保證了大病統(tǒng)籌，又照顧到擴(kuò)大受益面。第五，合作醫(yī)療資金在縣級(jí)以上政府部門(mén)的監(jiān)督下，采取管辦分離、封閉運(yùn)行、計(jì)算機(jī)管理、公開(kāi)透明等辦法，有利于防止挪用、套取、侵占合作醫(yī)療資金的傾向。農(nóng)村合作醫(yī)療制度3一、工作原則堅(jiān)持政府組織、部門(mén)配合、農(nóng)民自愿參加的籌資原則；堅(jiān)持切實(shí)為民、積極穩(wěn)妥、科學(xué)管理、持續(xù)發(fā)展的工作原則。二、實(shí)施對(duì)象新農(nóng)合的參加人員為本縣行政區(qū)域內(nèi)具有農(nóng)村戶籍的居民。三、資金籌集和基金管理新農(nóng)合制度實(shí)行個(gè)人籌資、政府資助、集中管理、合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。新農(nóng)合基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分。（一）農(nóng)民個(gè)人籌資凡參加新農(nóng)合的個(gè)人，以家庭為單位，每人每年自籌資金15元，由鎮(zhèn)政府組織人員統(tǒng)一收取，統(tǒng)一登記造冊(cè)建立農(nóng)民個(gè)人家庭賬戶。農(nóng)民自籌資金中10元納入農(nóng)民個(gè)人家庭賬戶，用于門(mén)診基本醫(yī)療，剩余5元納入統(tǒng)籌基金，用于住院補(bǔ)償。五保戶、特困戶籌資按相關(guān)政策執(zhí)行。從20__年開(kāi)始，于每年12月31日前完成下年度新農(nóng)合的籌資工作。（二）政府補(bǔ)助資金中央、省、市、縣各級(jí)政府對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)民每人每年專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金60元全部納入統(tǒng)籌基金。鼓勵(lì)集體經(jīng)濟(jì)組織、專(zhuān)業(yè)大戶、社會(huì)團(tuán)體、單位、個(gè)人、港澳同胞等資助新農(nóng)合，資助資金全部納入統(tǒng)籌基金。在新農(nóng)合個(gè)人資金到達(dá)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專(zhuān)用賬戶后，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縣新合辦）按參加新農(nóng)合的實(shí)際人數(shù)，報(bào)經(jīng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局、縣財(cái)政局核定后，再逐級(jí)申報(bào)與核定。各級(jí)政府專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金下?lián)艿叫罗r(nóng)合基金專(zhuān)用賬戶后，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用。（三）基金管理農(nóng)民個(gè)人繳納資金、各級(jí)政府補(bǔ)助資金、多渠道籌集資金一并納入新農(nóng)合基金，存入縣財(cái)政局指定的國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的新農(nóng)合基金專(zhuān)用賬戶。嚴(yán)格按照國(guó)家關(guān)于基金管理的要求，建立健全新農(nóng)合基金管理的規(guī)章制度，定期審計(jì)新農(nóng)合基金，逐步實(shí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理。自20__年起，按籌資總額的4%提取風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)達(dá)到籌資總額10%的比例后不再提取。四、基金補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合基金按照大病統(tǒng)籌為主，兼顧基本醫(yī)療，以收定支、保障適度的原則核定補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)新農(nóng)合工作的進(jìn)程和持續(xù)發(fā)展的狀況進(jìn)行適度調(diào)整。（一）家庭賬戶用于家庭成員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超支自理，當(dāng)年結(jié)余自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)，不退款，不得作為沖抵下年度家庭成員應(yīng)繳納新農(nóng)合的籌資費(fèi)用。（二）各級(jí)政府補(bǔ)助資金、個(gè)人籌資納入統(tǒng)籌基金部分和多渠道籌集的資金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用。（三）參合農(nóng)民到縣新合辦指定的`縣、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用，其診療項(xiàng)目和使用藥物在《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療目錄》、《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》以內(nèi)的，均屬新農(nóng)合基金補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)范圍。（四）進(jìn)一步鞏固全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣成果，大力提倡使用中醫(yī)中藥以及傳統(tǒng)診療手段。充分發(fā)揮中醫(yī)中藥價(jià)廉效高、副作用小、群眾易于接受等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)制定報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠政策和健全縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大中醫(yī)中藥的影響和群眾的受益面。（五）為提高住院分娩率，對(duì)符合國(guó)家生育政策的孕婦，將產(chǎn)前檢查基本項(xiàng)目納入新農(nóng)合定額補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每人100元；孕婦住院正常分娩產(chǎn)生的費(fèi)用定額補(bǔ)償500元；非正常分娩按結(jié)算的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，不足500元的，按500元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。（六）將糖尿病、心臟血管病、惡性腫瘤等特殊疾病門(mén)診納入大病補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相同，具體補(bǔ)償病種按市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定的范圍執(zhí)行。（七）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒和工傷、機(jī)動(dòng)車(chē)禍、非計(jì)劃內(nèi)的計(jì)劃生育手術(shù)、醫(yī)療事故、非功能性整形、非疾病住院等引發(fā)的診療項(xiàng)目，其醫(yī)藥費(fèi)不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。（八）大病統(tǒng)籌的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確立補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高封頂線，對(duì)在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按不同起付標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行補(bǔ)償。1、在鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按60%比例補(bǔ)償。2、在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按45%比例補(bǔ)償。3、在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按25%比例補(bǔ)償。4、因急病在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，除去自付費(fèi)用后，超額部分按25%比例補(bǔ)償。5、參合農(nóng)民大病住院產(chǎn)生的中醫(yī)中藥的費(fèi)用分開(kāi)獨(dú)立核算，中醫(yī)中藥部分按80%的比例計(jì)算補(bǔ)償，中醫(yī)中藥以外的其它費(fèi)用按正常報(bào)銷(xiāo)比例和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)送結(jié)算材料時(shí)含主診醫(yī)生簽字的中醫(yī)藥處方。6、農(nóng)村低保戶、五保戶、優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶、殘疾人家庭中的貧困戶等特殊救助對(duì)象的住院和慢性病門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額不變，超額部分補(bǔ)償比例在一般人群基礎(chǔ)上增加20%，即鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例80%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例65%，縣級(jí)以上和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例45%。7、凡由鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，具備正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，按等級(jí)分別核算補(bǔ)償費(fèi)用。8、全年多次住院或在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用分次結(jié)算，年度累計(jì)個(gè)人補(bǔ)償費(fèi)用最高封頂線為20000元。五、就診和轉(zhuǎn)院（一）參合農(nóng)民均可持《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定享受門(mén)診基本醫(yī)療補(bǔ)償。（二）因病情需要住院治療者，首先應(yīng)到縣新合辦指定的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等政府開(kāi)辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按規(guī)定享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償。確因患急病在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，需提供相關(guān)證明材料，按規(guī)定享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償。（三）因病情需要轉(zhuǎn)院者，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，逐級(jí)上轉(zhuǎn)。從縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣新合辦備案。凡不具有轉(zhuǎn)院手續(xù)而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自理。六、報(bào)銷(xiāo)辦法（一）參合農(nóng)民持《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定墊付報(bào)銷(xiāo)。（二）參合農(nóng)民在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑報(bào)銷(xiāo)聯(lián)原件在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；在縣外急診住院，三日內(nèi)需報(bào)戶口所在地衛(wèi)生院和縣新合辦備案，產(chǎn)生的住院費(fèi)用，由個(gè)人先墊資后，憑報(bào)銷(xiāo)聯(lián)原件和相關(guān)資料回戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（三）定點(diǎn)縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與縣新合辦結(jié)算門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用和住院補(bǔ)償費(fèi)用；定點(diǎn)村衛(wèi)生站每月與當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用。七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和管理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，保證農(nóng)民就醫(yī)及時(shí)、便捷、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。嚴(yán)格推行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)、藥品等價(jià)格公示制，嚴(yán)禁虛報(bào)、謊報(bào)或亂收費(fèi)。嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉病人、大處方、亂檢查、亂用藥等現(xiàn)象。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真履行職責(zé)，違反有關(guān)規(guī)定，給新農(nóng)合基金造成損失的，將對(duì)直接責(zé)任人和單位主要負(fù)責(zé)人給予從重、從嚴(yán)處分，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。八、信息管理（一）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)做好所轄區(qū)域的《*新型農(nóng)