檢驗(yàn)科管理制度

文件編號(hào)：****-JYK-SOP-ZD

*****人民醫(yī)院

檢驗(yàn)科

規(guī)程制度（SOP）文件

撰寫人:______________________

審核人：______________________

批準(zhǔn)人：______________________

批準(zhǔn)日期：2009年07月15日

啟用日期：2009年08月01日

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版序:A/0

規(guī)程制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第2頁共58頁

目錄

序號(hào)文件編號(hào)主題內(nèi)容頁號(hào)

1NYEY-JYK-ZD-01檢驗(yàn)科工作制度05

2NYEY-JYK-ZD-02急診檢驗(yàn)制度06

3NYEY-JYK-ZD-03檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度07

4NYEY-JYK-ZD-04血庫工作制度09

5NYEY-JYK-ZD-05值班職責(zé)及交接班制度10

6NYEY-JYK-ZD-06差錯(cuò)事故防范措施及登記制度11

7NYEY-JYK-ZD-07登記及報(bào)告制度12

8NYEY-JYK-ZD-08抽血室制度13

9NYEY-JYK-ZD-09臨檢室制度14

10NYEY-JYK-ZD-10生化室制度15

11NYEY-JYK-ZD-11生化室人員崗位職責(zé)16

12NYEY-JYK-ZD-12主任工作職責(zé)17

13NYEY-JYK-ZD-13科主任對(duì)行政業(yè)務(wù)管理辦法19

14NYEY-JYK-ZD-14主管檢驗(yàn)師職責(zé)20

15NYEY-JYK-ZD-15檢驗(yàn)師職責(zé)21

16NYEY-JYK-ZD-16檢驗(yàn)士職責(zé)22

17NYEY-JYK-ZD-17專業(yè)室主任(組長)職責(zé)23

18NYEY-JYK-ZD-18臨檢室人員崗位職責(zé)24

19NYEY-JYK-ZD-19細(xì)菌室制度25

20WEY-JYK-ZD-20細(xì)菌室人員崗位職責(zé)26

21NYEY-JYK-ZD-21考勤考核制度27

22NYEY-JYK-ZD-22建立檢驗(yàn)質(zhì)量內(nèi)審小組30

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-0646

寧陽縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

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規(guī)程制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)彳4第3頁共58頁

23NYEY-JYK-ZD-23質(zhì)量管理制度

31

24NYEY-JYK-ZD-24技術(shù)管理制度

32

25NYEY-JYK-ZD-25關(guān)于檢驗(yàn)科應(yīng)急措施的制度33

26NYEY-JYK-ZD-26檢驗(yàn)科標(biāo)本采集收取保存處理管理制度35

27NYEY-JYK-ZD-27檢驗(yàn)科查對(duì)制度36

28NYEY-JYK-ZD-28檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放制度37

29NYEY-JYK-ZD-29關(guān)于不合格標(biāo)本的拒檢制度38

30NYEY-JYK-ZD-30檢驗(yàn)試劑管理制度39

31NYEY-JYK-ZD-31試劑訂購、入庫和領(lǐng)用制度40

32NYEY-JYK-ZD-32檢驗(yàn)方法保證制度41

33NYEY-JYK-ZD-33檢驗(yàn)方法和/或試劑更換制度42

34NYEY-JYK-ZD-34儀器管理制度43

35NYEY-JYK-ZD-35儀器使用維護(hù)、保養(yǎng)制度44

36NYEY-JYK-ZD-36實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度45

37NYEY-JYK-ZD-37實(shí)驗(yàn)室安全管理制度46

38WEY-JYK-ZD-38投訴處理制度47

39NYEY-JYK-ZD-39人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度48

40NYEY-JYK-ZD-40實(shí)習(xí)生管理制度49

41NYEY-JYK-ZD-41進(jìn)修、實(shí)習(xí)生帶教管理制度50

42NYEY-JYK-ZD-42信息管理制度51

43NYEY-JYK-ZD-43醫(yī)院感染管理制度52

44NYEY-JYK-ZD-44防止院內(nèi)感染制度53

45NYEY-JYK-ZD-45衛(wèi)生制度55

46NYEY-JYK-ZD-46檢驗(yàn)科消毒及污物處理制度56

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

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規(guī)程制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第4頁共58頁

47NYEY-JYK-ZD-47環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制57

48NYEY-JYK-ZD-48便民措施58

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-0646

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-01

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規(guī)程制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第5頁共58頁

檢驗(yàn)科工作制度

1.檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。

2.收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的

標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)

做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

3.要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果

與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃?/p>

結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主任審簽。

4.特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留二十四小時(shí)，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器

皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉

感染。

5.保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

6.建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量控制，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

7.積極配合醫(yī)療、科研，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

8.菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器應(yīng)指定專人嚴(yán)加保

管，定期檢查。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-02

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責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第6頁共58頁

急診檢驗(yàn)制度

1、急診病人檢查應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、反饋數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、迅速。對(duì)拖延離崗、失職的錄事檢

驗(yàn)人員，要追究責(zé)任并嚴(yán)肅處理。

2、凡在工作日上班時(shí)間受理的急癥標(biāo)本，即時(shí)插入批量標(biāo)本中檢驗(yàn)，得出結(jié)果，

及時(shí)發(fā)出報(bào)告。

3、中班、夜班，節(jié)假日，收取的急診單日或急診標(biāo)本要及時(shí)處理，一般情況（除淀

粉酶外）應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告，并同時(shí)將結(jié)果登記入檢驗(yàn)登記本上，對(duì)需要急診保

存待檢的標(biāo)本，要立即予以妥善處理，并登記、交班。

4、住院病人的急診檢驗(yàn)完成后，立即電話通知臨床醫(yī)師或值班護(hù)士，并留有電話記

錄備查，并在化驗(yàn)單上記下電話報(bào)告時(shí)間，報(bào)告單可隨其它病房化驗(yàn)單一同送到病

房。

5、完成急診項(xiàng)目檢驗(yàn)后，如還有其他項(xiàng)目待查，在登記及電話通知送檢科室后，應(yīng)

妥善保管好標(biāo)本及檢驗(yàn)單日，并轉(zhuǎn)交相關(guān)檢驗(yàn)人員。

6、送檢標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果有明顯異?；蚺c診斷不符或有其它疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)予復(fù)查并及時(shí)與

臨床醫(yī)生聯(lián)系。

7、有24小時(shí)急診值班的排班表。小時(shí)急診值班的排班表。

8、各科臨床醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)際需要，填寫急診檢驗(yàn)單，可用電話通知檢驗(yàn)科值班人

員，血、尿、腦脊液由護(hù)理人員或臨床醫(yī)生送到檢驗(yàn)科。

9、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目

血常規(guī)、大便常規(guī)、霍亂菌篩查、隱血、小便常規(guī)、HCG、各類穿刺液常規(guī)、涂片檢

查、鉀、鈉、氯、碳酸氫根、ALT、AST、a-HBDILLDH-L、CK-N、CK-MB、HIV（金

標(biāo)法）、血尿淀粉酶、尿素氮、肌肝、血型鑒定、交叉配血、肺炎支原體抗體、糖、

一氧化碳定性、PT、APTT、TT、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原。

注：檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”

字。急診標(biāo)本要及時(shí)處理，一般情況（除血尿淀粉酶1小時(shí)內(nèi)出結(jié)果外）應(yīng)在半小時(shí)

內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-03

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責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第7頁共58頁

檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度

1.所謂檢驗(yàn)“危急值”，即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣，

此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信.息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可

能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

2.檢驗(yàn)工作人員對(duì)異常結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析復(fù)查，并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。減少了懶散情

緒，加強(qiáng)了檢驗(yàn)工作主動(dòng)性，責(zé)任心。

3.當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次

結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，

記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、

臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。

4.檢驗(yàn)危急值

項(xiàng)目低于此值高于此值單位

項(xiàng)目低值高值單位

缶床檢驗(yàn)

Hb40180g/L

Wbc2.520X109/L

Pt50450X109/L

生化檢驗(yàn)

GLu2.518mmol/L

K3.06.0mmol/L

Na120150mmol/L

CL80120mmol/L

HC031535mmol/L

Ure1.017.8mmol/L

Cr20663umol/L

UA60720umol/L

ALB1560g/L

Ca1.63.25mmol/L

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-03

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責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第8頁共58頁

P0.42.5mmol/L

CK51000u/L

r-GGT400u/L

ALT1000u/L

AST1000u/L

AMSAMS值突然降低血(400)尿(3000)u/L

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-04

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規(guī)程制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第9頁共58頁

血庫工作制度

1、在醫(yī)院輸血管理領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本院實(shí)際，制訂臨床用血計(jì)劃，協(xié)助開

展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)做好血液的收領(lǐng)、庫存、發(fā)放工作，做好夜間、節(jié)假日應(yīng)急供血工作，確保

臨床用血的需要。

3、對(duì)從血站領(lǐng)取的血液，必須嚴(yán)格檢查、核對(duì)手續(xù)后，放入冰箱保存。

4、血液保存必須做到輕拿輕放，防止人為造成血袋和標(biāo)簽的破損與滲出，存放期間

要精心觀察，如有異常情況，必須及時(shí)報(bào)告進(jìn)行處理。

5、要經(jīng)常保持冰箱干燥、清潔、整齊，嚴(yán)禁在貯血冰箱中存放其它物品，以防止污

染和影響保存。貯血冰箱溫度應(yīng)控制在2?6C,并做好血液冰箱冷藏溫度的24小時(shí)

監(jiān)測(cè)記錄。

6、認(rèn)真核對(duì)臨床用血申請(qǐng)單及血樣，不合格的申請(qǐng)單和血樣不能接受。日常發(fā)血

時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到手續(xù)齊全，當(dāng)面交代清楚。

7、嚴(yán)格輸血操作常規(guī)，認(rèn)真做好查對(duì)工作，對(duì)血液成份標(biāo)簽不完全、無輸血反應(yīng)卡,

或有溶血，血跡滲漏、凝塊、破損等異常情況，則一律不能發(fā)出，應(yīng)查找原因，及

時(shí)上報(bào)處理。

8、庫存?zhèn)溆玫难杭把撼煞葜破?，?yīng)控制在200?400ml以內(nèi)，防止庫存血液過

期。

9、血液發(fā)出后，原則上不得退回，除非有特殊原因，但出庫時(shí)間也不得超過半小時(shí),

而且血液保存完好，經(jīng)檢查合格后可酌情退血。

10、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和登記簽發(fā)制度，認(rèn)真做好全血、血液成份收領(lǐng)、庫存、

發(fā)放的各種登記和統(tǒng)計(jì)工作，做到帳貸相符。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

寧陽縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-05

版序:A/0

規(guī)程制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第10頁共58頁

值班職責(zé)及交接班制度

1、值班嚴(yán)守崗位，不得擅自離開，未交班前或接班未來之前，不得下班。

2、值班時(shí)及時(shí)處理各種急診項(xiàng)目或病房聯(lián)系的臨時(shí)特殊項(xiàng)目，保質(zhì)保量。

3、如遇疑難或其它無法解決的問題，可通過總值班找組長或科主任解決。

4、值班時(shí)隨時(shí)注意各室門窗關(guān)鎖和電源關(guān)閉情況，注意安全保衛(wèi)工作。

5、無特殊情況，當(dāng)班的工作在本班內(nèi)完成。

6、值班者隨時(shí)注意血庫有關(guān)冰箱及用血規(guī)定。

7、做好交班紀(jì)錄，在管會(huì)上向交班人交待清楚。

8、各班內(nèi)容，未處理完事項(xiàng)，存在和發(fā)現(xiàn)什么問題，各科臨時(shí)聯(lián)系的意見等。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

寧陽縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-06

版序:A/0

規(guī)程制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第11頁共58頁

差錯(cuò)事故防范措施及登記制度

1、樹立“以病人為中心”的服務(wù)意識(shí)，利用科周會(huì)向全科同志進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)

責(zé)任心。所有標(biāo)本要進(jìn)行核對(duì)：對(duì)姓名、對(duì)標(biāo)簽號(hào)、對(duì)科別、對(duì)床號(hào)、對(duì)住院號(hào)。

2、查看標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求。

3、對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和新來工作人員進(jìn)行講解使他們了解標(biāo)本收取的注意事項(xiàng)。

4、對(duì)結(jié)果明顯異常的報(bào)告單發(fā)出前應(yīng)與臨床科室取得聯(lián)系，與臨床癥狀相吻合者方

可發(fā)出，否則應(yīng)查明原因并重做。

5、認(rèn)真審核每一張報(bào)告單，注意有無涂改、錯(cuò)做和漏做現(xiàn)象。

6、對(duì)急診報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告并注明收到標(biāo)本和發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，且有收?qǐng)?bào)

告者簽名。

嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，否則一切后果及責(zé)任由其本人

負(fù)責(zé)。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

寧陽縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-07

版序:A/0

規(guī)程制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第12頁共58頁

登記及報(bào)告制度

1、科室應(yīng)在當(dāng)日把差錯(cuò)事故登記報(bào)表上交醫(yī)教科。

2、一般差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室同志吸取教訓(xùn)，

引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告醫(yī)教科。

3、嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當(dāng)日上報(bào)醫(yī)教科，并及時(shí)做好處理工作，對(duì)當(dāng)

事人應(yīng)填寫書面書面材料、匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室

會(huì)議上討論，做好討論記錄。

4、所有的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記，討論，不做到借故包庇、隱瞞、弄

虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

5、差錯(cuò)事故的定性，處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科同志并做好記錄。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

寧陽縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào)：NYERY-JYK-ZD-08

版序:A/0

規(guī)程制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第13頁共58頁

抽血室制度

1、抽血時(shí)間：為每天上午8.00T0.00,值班人員必須準(zhǔn)時(shí)抽血，指定抽血人員不得

關(guān)窗。

2、消毒隔離：抽血者必須衣服端正，帶口罩抽血。抽血時(shí)必須實(shí)行一人一帶一紙

一針一筒，皮膚消毒必須采用先碘酒，后酒精，當(dāng)抽血者的手被污染時(shí)必須及時(shí)消

毒，用后的針筒和針頭必須分開放于專用的消毒容器內(nèi)，針筒須回抽。

3核對(duì)：抽血前必須仔細(xì)核對(duì)檢驗(yàn)單的檢驗(yàn)項(xiàng)目，病人姓名清晰與否，收費(fèi)是否正

確，防止差錯(cuò)發(fā)生。

4、衛(wèi)生制度：每天抽血后對(duì)窗口，抽血臺(tái)及其它工作臺(tái)面用過氧乙酸或消毒靈擦

洗，然后再用自來水擦洗，每天拖地板一次。

編寫人：徐翠英審核人：朱興林批準(zhǔn)人：劉玉山編寫日期：2009-06-16

寧陽縣第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-09

版序:A/0

規(guī)章制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第14頁共58頁

臨檢室制度

任何進(jìn)入臨檢室工作的科室人員.進(jìn)修及實(shí)習(xí)同志,必須遵守臨檢室的各項(xiàng)規(guī)章制度,

按操作要求工作.

1、聽從室主管的工作安排，準(zhǔn)時(shí)上、下班.

2、無論在那個(gè)工作崗位，必須按室規(guī)章工作，儀器必須按操作說明書進(jìn)行.

3.遇到困難和疑難時(shí),及時(shí)把問題上交上級(jí)醫(yī)師和室主管同志解決,有記錄備案.

4、上班應(yīng)當(dāng)嚴(yán)肅認(rèn)真，具良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度，為病人提供一流的服務(wù)

質(zhì)量.

5、做好上，下班交接工作及準(zhǔn)備工作，每天下班前搞好室內(nèi)衛(wèi)生，保持實(shí)驗(yàn)室良好和

秩序.

6、無論那臺(tái)儀器，每日工作后必須記錄工作狀況,有故障及時(shí)記錄在冊(cè),通知維修人

員

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-10

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第15頁共58頁

生化室制度

1、服從科主任.室主管的工作安排。

2、工作須做到定崗定位，樣本處理、儀器操作必須按操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)防發(fā)生差錯(cuò)

事故.

3、所有自動(dòng)化儀器，每日工作后必須書面記錄運(yùn)行狀況.

4、遇到疑難時(shí)困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)間上級(jí)醫(yī)師和室主管同志報(bào)告。并逐級(jí)作書面記錄.

5、標(biāo)本處理時(shí)。對(duì)于不符標(biāo)本（如聯(lián)號(hào)不對(duì)，溶血，脂肪乳劑治療導(dǎo)致嚴(yán)重混濁，

輸液時(shí)抽血等）。應(yīng)及時(shí)和臨床聯(lián)系，并作書面記錄.

6、所有標(biāo)本均保存兩天，特殊的樣本應(yīng)及時(shí)分送處理并作書面記錄.

7、急診標(biāo)本必須在2h內(nèi)向病房電話報(bào)告結(jié)果，并作書面記錄.

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-U

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第16頁共58頁

生化室人員崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全天的標(biāo)本接收，分檢。①其它科室或部門的特殊標(biāo)本，應(yīng)馬上口頭轉(zhuǎn)告或

者轉(zhuǎn)送，并作書面記錄。②對(duì)于外單位送檢的標(biāo)本在特定的本子上作書面記錄。③

應(yīng)認(rèn)真核對(duì)化驗(yàn)單和試管標(biāo)簽上的內(nèi)容是否一致，對(duì)于不符合要求的樣本（如聯(lián)號(hào)，

姓名不一致，抽血不符合要求等）應(yīng)立即電話通知病房或抽血中心，以便及時(shí)妥善

處理，并作書面記錄。

2、根據(jù)醫(yī)生要求在標(biāo)本試管和檢驗(yàn)單上貼上條碼，并分離血清。對(duì)于溶血或血清量

太少等的標(biāo)本，應(yīng)立即電告病房或抽血中心，建議重抽并作書面記錄。

3、對(duì)于急診標(biāo)本，應(yīng)在條碼上寫上“急”字樣，以便離心后馬上送至儀室，以保證

急診二小時(shí)內(nèi)報(bào)告。

4、處理樣本時(shí)，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，把好生化報(bào)告質(zhì)量的第一關(guān)。

5、負(fù)責(zé)全天所有儀器室化驗(yàn)單的輸入，輸入時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，切忌只求速度而忽視質(zhì)

量，對(duì)姓名，性別，年齡，住院號(hào)，病房，床號(hào)等應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真輸入，確保病人資料

的準(zhǔn)確。所有化驗(yàn)單輸入完畢后，應(yīng)重新核對(duì)一遍。

6、必須認(rèn)真核對(duì)醫(yī)生所要求的檢驗(yàn)組合和化驗(yàn)單上所貼的條碼組合是否一致，如果

有誤，應(yīng)立即向樣本處理的同志反映，及時(shí)更正。

7、對(duì)于急診樣本（如血糖，腎功能等）必須在二小時(shí)內(nèi)報(bào)告，并作好書面記錄。

8、如遇失控，儀器故障等情況，應(yīng)立即向室主管同志反映，以便及時(shí)排除并做好

書面記錄。

9、遇到空腹血糖<3.8mmol/L或>11.Immol/L血鉀：W3.Ommol/1,>5.5mmol/L血鈉：

^130mmol/L,>150mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)電話通知有關(guān)科室，以便臨床上能及時(shí)處理，并

作書面記錄.

10、對(duì)于溶血，脂血標(biāo)本,發(fā)報(bào)告時(shí)應(yīng)在備注處說明.

11、對(duì)于某些特別異常的結(jié)果應(yīng)及時(shí)和臨床聯(lián)系,并向室主任匯報(bào),必要時(shí)向科主任

記報(bào)并逐級(jí)作書面記錄.

12、每日工作結(jié)束后必須在維修保養(yǎng)記錄本和儀器運(yùn)行記錄本上書面記錄儀器運(yùn)行

狀況.

編寫人：|審核人：||批準(zhǔn)人：|編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-U

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第17頁共58頁

13、如遇儀器重大故障，當(dāng)天不能出報(bào)告時(shí),應(yīng)及時(shí)上報(bào)，以便通知臨床；門診病人應(yīng)

向門診服務(wù)臺(tái)出具安民告示,耐心做好解釋工作.

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-12

版序:A/0

規(guī)章制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第18頁共58頁

主任工作職責(zé)

1、在院長、院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研及行政管理工作.

2、負(fù)責(zé)組織本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃和診斷質(zhì)量監(jiān)測(cè)控制方案的制定、

實(shí)施、檢查和總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)解決本科復(fù)雜、疑難的檢驗(yàn)、診斷及儀器設(shè)備的使用等技術(shù)問題。參加臨床

會(huì)診、搶救和疑難病例的診斷。審簽重要的診斷報(bào)告。

4、經(jīng)常檢查儀器、設(shè)備的使用、以及保管和維修的情況，指定人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)、

資料積累及保管工作。

5、負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、人才培養(yǎng)和技術(shù)考核工作。安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，

并擔(dān)任教學(xué)工作。

6、學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，

撰寫學(xué)術(shù)論文。

7、督促檢查本科人員履行各自的職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)；經(jīng)常進(jìn)

行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防事故、差錯(cuò)。

8、負(fù)責(zé)本科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。掌握所屬人員的思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、

晉升、獎(jiǎng)懲和培養(yǎng)使用的意見。

副主任在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按分工履行主任職責(zé)的相應(yīng)部分。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-13

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第19頁共58頁

科主任對(duì)行政業(yè)務(wù)管理辦法

1、每天主持晨會(huì)、掌握交接班情況，安排當(dāng)月工作，布置各項(xiàng)任務(wù)。

2、及時(shí)處理好行政管理和業(yè)務(wù)工作，不拖拉、不積壓。

3、日常工作中，隨時(shí)解決疑難問題，并指導(dǎo)各組室的各項(xiàng)工作順利開展。

4、對(duì)各組室工作質(zhì)量（包括報(bào)告結(jié)果，登記情況，質(zhì)量控制等），每周檢查一次，

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

5、每半月檢查各種制度執(zhí)行情況一次，每一個(gè)月對(duì)科室工作用一次小結(jié)，對(duì)醫(yī)療差

錯(cuò)和好人好事進(jìn)行批評(píng)表揚(yáng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

6、每月召開全科會(huì)議一次，每半月召開科務(wù)會(huì)議（主任，秘書，組長參加）一次，

研究討論解決科內(nèi)重大問題（如獎(jiǎng)懲辦法，科研教學(xué)等問題）。

7、每兩月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每周檢查一次勞動(dòng)紀(jì)律。

8、為開展科研，新技術(shù)，新方法，新項(xiàng)目的應(yīng)用，做好組織領(lǐng)導(dǎo)的信息收集工作。

9、做好全科人員政治思想工作，搞好團(tuán)結(jié)，完成任務(wù)。

10、關(guān)心和加強(qiáng)對(duì)門診化驗(yàn)室的領(lǐng)導(dǎo)，每周去門診上班二次檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題幫

助解決。

11、定期（每月一次）采用科主任會(huì)議或?qū)ＴL形式與臨床門診各科聯(lián)系，征詢意見，

提出解決辦法；平時(shí)有事時(shí)聯(lián)系協(xié)作，互相支持，共同提高。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-14

版序:A/0

規(guī)章制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第20頁共58頁

主管檢驗(yàn)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正(副)主任技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同科主任制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控

制措施。負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維修保養(yǎng)，解決較復(fù)雜、疑難的技術(shù)問題，

參加相應(yīng)的診斷工作。

3、擔(dān)任教學(xué)工作，指導(dǎo)和培養(yǎng)技師解決較疑難技術(shù)問題的能力，擔(dān)任進(jìn)修、實(shí)習(xí)人

員的培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

4、了解國內(nèi)外本專業(yè)信息，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，開展科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?？偨Y(jié)

經(jīng)驗(yàn)，撰寫學(xué)術(shù)論文。

5、參加科室值班。

6、負(fù)責(zé)疑難項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報(bào)告的審簽，參加臨床病例的討論。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-15

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第21頁共58頁

檢驗(yàn)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、參加本專業(yè)儀器、設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和維修保養(yǎng)。負(fù)責(zé)儀器零配件

或器材的請(qǐng)領(lǐng)、保管和建帳，并做好各種專業(yè)資料的積累、保管，以及登記和統(tǒng)計(jì)

工作。

3、根據(jù)科室情況，參加相應(yīng)的檢驗(yàn)工作，指導(dǎo)和培養(yǎng)技士及進(jìn)修人員，并負(fù)責(zé)其技

術(shù)考核。

4、學(xué)習(xí)、應(yīng)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參加科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫

學(xué)術(shù)論文。

5、參加本科值班。

6、負(fù)責(zé)菌株、毒種、劇毒藥品和檢驗(yàn)器材的管理，擔(dān)任各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)操作和

特殊試劑的配制與鑒定。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-16

版序:A/0

規(guī)章制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第22頁共58頁

檢驗(yàn)士職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、協(xié)同技師做好儀器、設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作、維修、保養(yǎng)、建檔、建帳和使用

登記。

3、協(xié)同技師做好物品、藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和保管，以及各種登記、統(tǒng)計(jì)工作。

4、鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的工作。

5、參加本科值班。

6、負(fù)責(zé)收集、采取檢驗(yàn)標(biāo)本和進(jìn)行一般檢驗(yàn)工作，洗刷檢驗(yàn)器材，做好消毒、滅菌

工作。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

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*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-17

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第23頁共58頁

專業(yè)室主任（組長）職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定本專業(yè)科（室、組）工作制度，安排日常工作、質(zhì)量

控制、科研、教學(xué)，做好管理工作，按期總結(jié)向科主任匯報(bào)。

2、為本專業(yè)科（室、組）的學(xué)科帶頭人，認(rèn)真搞好檢驗(yàn)工作，落實(shí)本專業(yè)科（室、

組）各項(xiàng)制度，審簽檢驗(yàn)報(bào)告。

3、學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)、新成果、新方法，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目，不斷提高本專業(yè)科

（室、組）的技術(shù)水平，解決本專業(yè)的復(fù)雜疑難問題。

4、負(fù)責(zé)本專業(yè)科（室、組）工作人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育業(yè)務(wù)并進(jìn)行技術(shù)考核，帶教學(xué)

生實(shí)習(xí)，指導(dǎo)進(jìn)修人員，落實(shí)實(shí)習(xí)、進(jìn)修計(jì)劃。

5、負(fù)責(zé)本專業(yè)科（室、組）的儀器設(shè)備維護(hù)、室內(nèi)安全和防止院內(nèi)感染。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-18

版序:A/0

規(guī)章制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第24頁共58頁

臨檢室人員崗位職責(zé)

1、每天早上到崗負(fù)責(zé)把各種檢驗(yàn)儀器啟動(dòng)待用，然后處理樣本。

2、待準(zhǔn)備工作完畢，按室各項(xiàng)操作規(guī)程對(duì)每臺(tái)分析儀進(jìn)行工作前的質(zhì)控工作。如

通過則進(jìn)入日常樣本的檢驗(yàn)，如失控，則重做并檢查失控原因，向室主任匯報(bào)作好

記錄工作。未經(jīng)允許任何人不得擅自改動(dòng)儀器的各種內(nèi)參數(shù)，及時(shí)做好各種試劑的

更換工作。

3、在崗人員負(fù)責(zé)血液常規(guī)、尿液、大便、白帶、胸腹水、腦脊液、精液、關(guān)節(jié)液等

各類體液的常規(guī)檢驗(yàn)。嚴(yán)格按衛(wèi)生部操作規(guī)程進(jìn)行，如遇無法解決的實(shí)際問題，應(yīng)

逐級(jí)向上反映解決，不得擅作主張，否則責(zé)任自負(fù)。

4、按《醫(yī)務(wù)人員工作手則》標(biāo)準(zhǔn)做好窗口文明服務(wù)工作，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，杜

絕和病人爭(zhēng)吵。

5、每天做好各類儀器質(zhì)控及工作狀態(tài)的記錄，各種特殊樣本的交接班，處理及急診

檢驗(yàn)結(jié)果均有書面記錄備查，所有急診項(xiàng)目均優(yōu)先檢驗(yàn)并及時(shí)發(fā)出報(bào)告。

6、工作結(jié)束后，做好每日衛(wèi)生及次日工作準(zhǔn)備，保持實(shí)驗(yàn)室整潔、美觀。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-19

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第25頁共58頁

細(xì)菌室制度

1、遵守院內(nèi)及科內(nèi)制定的一切規(guī)章制度。

2、遵守本室制定的一切操作規(guī)程。

3、尊重病人、用語文明、熱情周到。

4、同事間互相尊重、互學(xué)互幫、團(tuán)結(jié)一致、做好工作。

5、分級(jí)報(bào)告，工作中有疑難問題報(bào)上級(jí)醫(yī)師。

6、認(rèn)真帶教，使進(jìn)修實(shí)習(xí)人員真正學(xué)到相關(guān)知識(shí)。

7、嚴(yán)于律己、努力學(xué)習(xí)、不斷更新完善知識(shí)、提高業(yè)務(wù)水平。

8、注重質(zhì)量、嚴(yán)格審核每份入室的樣本及每張出室的報(bào)告單。

9、緊密聯(lián)系臨床、提高為臨床服務(wù)意識(shí)。

10、注重法律意識(shí)，確保以病人為中心、以質(zhì)量為核心的實(shí)際效果，在給病人提供

優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，更好地保護(hù)自己。

11、本室暫分三個(gè)崗位，每個(gè)崗位都有明確的責(zé)任。室內(nèi)定崗不定人，每個(gè)人員在

任一崗位工作都必須按所工作崗位責(zé)任工作。

編寫人：審核人：批準(zhǔn)人：編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-20

版序:A/0

規(guī)章制度(SOP)文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第26頁共58頁

細(xì)菌室人員崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)樣本接收、核對(duì)、登記、接種等工作。

2、上班后先搞好室內(nèi)衛(wèi)生、核查各個(gè)培養(yǎng)箱、冰箱的工作溫度是否在設(shè)定的范圍內(nèi)，

并做好記錄。

3、從冰箱內(nèi)取出當(dāng)天所需的各種平板：5%綿羊血哥輪比亞平皿、沙博羅培養(yǎng)皿、伊

紅美蘭平皿、嗜血桿菌培養(yǎng)皿、淋病奈瑟菌培養(yǎng)皿、SS平皿等。

同時(shí)檢查各種培養(yǎng)基及試劑的庫存量，做好需配制培養(yǎng)基或購買試劑的交班工作。

4、接收樣本：核對(duì)各樣本號(hào)與申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)是否一致，如不一致馬上與病房聯(lián)系以便

作出相應(yīng)的處理，如退單或重送樣本等，并做好聯(lián)系情況的記錄。核查各送檢樣本

是否符合要求。

①痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下見白細(xì)胞＞25個(gè)，10＜上皮細(xì)

胞＜25個(gè)/每個(gè)視野，為合格痰液。

②無菌體液樣本：檢查各種無菌體液樣本的盛放器皿是否符合要求。

③容易干燥的樣本：對(duì)一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖

道拭子等是否已經(jīng)干燥。

④對(duì)做厭氧菌培養(yǎng)的樣本，其送檢環(huán)境是否滿足等等。

對(duì)不符合要求的樣本必需與臨床聯(lián)系，以便作出相應(yīng)處理，方法如聯(lián)號(hào)不符的樣本。

做好記錄。對(duì)符合的樣本進(jìn)行原始單的登記。

5、樣本編號(hào)：對(duì)符合的樣本作出編號(hào)，普通細(xì)菌培養(yǎng)：其他樣本培養(yǎng)編號(hào)，如淋病

奈瑟菌、支原體均在培養(yǎng)皿旁注明受檢者姓名、性別、年齡。在各種培養(yǎng)基上及申

請(qǐng)單上編號(hào)的同時(shí)均需明確標(biāo)明接種日期。

6、樣本接種：

①痰液、咽拭子、腦脊液分別接種，血平皿、嗜血桿菌專用平皿、伊紅美蘭平皿；

②尿液接種，血平皿；

③各種無菌體液、膿液、泌尿生殖道分泌物接種，血平皿；

④大便致病菌、三線，接種SS平板；

⑤分泌物的淋球菌培養(yǎng)接種，淋球菌專用平板；

編寫人：|審核人：||批準(zhǔn)人：|編寫日期：2008-12-16

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

*****人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào):NYERY-JYK-ZD-20

版序:A/0

規(guī)章制度（SOP）文件修改日期：年月日

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科第27頁共58頁

⑥支原體培養(yǎng)+藥敏，按說明書接種支原體專用培養(yǎng)基；

⑦厭氧菌培養(yǎng)，接種于已還原的血平板，立即放于厭氧袋中，同時(shí)接種普通血平板；

⑧真菌培養(yǎng)，各種標(biāo)本均接種沙博羅平板；

⑨細(xì)菌L型菌培養(yǎng)，接種于L型細(xì)菌增菌肉湯。

⑩對(duì)以上接種樣本的當(dāng)前編號(hào)應(yīng)記錄于黑板上。此外對(duì)膿液、腦脊液等在接種的同

時(shí)應(yīng)對(duì)其沉渣進(jìn)行革蘭染色，如有細(xì)菌立刻通知臨床，并做好記錄。

6）樣本培養(yǎng)：

①將接種過的嗜血桿菌平板、淋球菌平板置于5%-10版02氣袋中，支原體培養(yǎng)基、L

型細(xì)菌培養(yǎng)基均置于35.5℃培養(yǎng)箱（SP-250A型）；

②移種過的血平板、沙博羅平板、SS平板、伊紅美蘭平板以及血液增菌培養(yǎng)瓶均置

于35.5℃的培養(yǎng)箱。

7、涂片染色：

①抗酸染色嚴(yán)格按照操作規(guī)程，厚片法涂片痰液樣本，胸腹水、尿液、腦脊液等