某醫(yī)院檢驗科規(guī)章制度

文件編號:GZZD-04

北樂王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科版本/修訂號：1/0

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規(guī)章制度第幾頁共幾頁

關(guān)于臨床檢驗中心應(yīng)急措施管理制度

及時準確地檢驗是保證檢驗結(jié)果有效性的重要步驟。隨著全自動分析儀的大量應(yīng)用和檢

驗項目的不斷增加，影響檢驗結(jié)果的及時性的因素也隨之增加。為了保證檢驗結(jié)果的及

時有效性，更好的為臨床服務(wù)，避免在意外情況發(fā)生時出現(xiàn)被動局面，特制定應(yīng)急措施。

一、儀器發(fā)生故障時應(yīng)立即報告醫(yī)院后勤部和相應(yīng)儀器公司的維修部或儀器工程師，爭

取盡快修復。如不能立即修復者，可采用其他檢驗方法或送到委托實驗室進行檢驗，盡

可能保證檢驗項目在最短時間內(nèi)完成。

二、試劑不足者應(yīng)立即聯(lián)系相應(yīng)供應(yīng)商，積極協(xié)調(diào)解決試劑調(diào)配工作，保證檢驗工作順

利進行。

三、突然停水、停電時，即時使用備用純凈水，即刻將數(shù)據(jù)進行有效傳輸。緊急時采用

高容量不間斷電源，保證儀器較短時間內(nèi)供電工作。

四、緊急情況采取去的措施應(yīng)及時向科主任報告，并作詳細記錄。

五、各專業(yè)組平時應(yīng)做好儀器的每日、每周、每月、每季的保養(yǎng)工作，保證儀器正常運

行。對試劑應(yīng)經(jīng)常盤存，保證一定庫存量，做到防微杜漸。

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規(guī)章制度第幾頁共幾頁

檢驗報告審核制度

檢驗報告的審核是保證檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵，要求審核員必須有扎實的醫(yī)學理論基礎(chǔ)和

專業(yè)知識。有愛崗敬業(yè)精神，認真履行審核員職責，能科學分析檢驗報告，把好檢驗質(zhì)

量關(guān)。具體規(guī)定如下：

一、審核目的：保證檢驗質(zhì)量，為臨床提供科學、可靠的檢驗數(shù)據(jù)。

二、審核員職責：

1、嚴格查對檢驗?zāi)康氖欠衽c檢驗項目相致。

2、檢驗結(jié)果是否與診斷相符。

3、檢查結(jié)果是否自相矛盾。

4、有無漏檢、錯檢、多檢現(xiàn)象。

5、報告單有無污染。

6、檢驗報告書寫是否規(guī)范、字跡是否清楚、有無涂改現(xiàn)象。

7、認真查對患者姓名、科別、床號、病案號、臨床診斷等內(nèi)容是否填寫工整、齊全。

8、質(zhì)控是否符合規(guī)定要求，有無失控現(xiàn)象。

9、對失控原因進行分析，提出改正意見并記錄在案。

10.檢驗結(jié)果是否超危急值，如超過危急值要及時報告臨床醫(yī)生。按《超過危急值報告

登記制度》執(zhí)行。

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規(guī)章制度第幾頁共幾頁

不合格標本拒檢制度

病人標本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了

保證檢驗質(zhì)量，特制定不合格標本的拒檢制度，拒檢的不合格病人標本包括：

一、未正確使用抗凝劑的標本。

二、嚴重溶血、脂血或靜脈營養(yǎng)時影響檢測結(jié)果的血液標本。

三、血量不足或抽血比例不符的標本。

四、需要空腹抽血而未空腹的標本（急診除外）。

五、需要特殊處理而沒有做到的血標本。

六、需要防腐處理而未加防腐劑的尿液標本。

七、24小時標本無注明尿量的標本。

八、未做到無菌留取（采集）的各種微生物學檢驗及培養(yǎng)標本。

九、經(jīng)查對標本與病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、及檢驗號聯(lián)等不相符的標本。

十、未滿足厭氧要求的厭氧培養(yǎng)標本。

十一、應(yīng)當抗凝而未達到抗凝目的的標本。

十二、嚴重污染的尿液標本。

十三、已干枯的糞便標本。

十四、過度空腹（空腹時間大于16小時）的標本（急診除外）。

十五、已干枯的細菌學檢驗標本。

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生效日期：20080525

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規(guī)章制度第4頁共65頁

檢驗試劑管理制度

一、各專業(yè)實驗室負責人要根據(jù)實際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計劃地申購試劑。

請購所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及有關(guān)部門審批。

二、確定專人負責試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、

清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。即將用完的試劑要有記錄，及

時申請補購。

三、試劑進貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準文號、生產(chǎn)日期及供

貨單位的營業(yè)執(zhí)照復印件。試劑進貨時有驗收人簽字。發(fā)票須經(jīng)科主任簽字后

方可報銷。

四、各專業(yè)實驗室負責人要做好試劑的請購、使用、保存、檢查工作，防止變質(zhì)、

過期和浪費，如有發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理。

五、所有試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存

在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負責保存于

保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠離水源、火源，存放于

安全地方；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。

六、確需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配制量及配制人。

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規(guī)章制度第幾頁共幾頁

窗口服務(wù)規(guī)范

一、每天上班提前10分鐘開窗，工作人員掛牌上崗，衣帽端正，實行窗口責任制。

二、工作人員要認真負責，做到態(tài)度和藹、熱情誠懇、禮貌待人，避免與病人發(fā)生爭吵。

主動向病人講明各種標本采集要求，并說明取報告單的時間。對重、危、年老行動不便

病人在窗口采血時要囑咐有家屬陪伴。無家屬陪伴者，應(yīng)有一?名工作人員親自扶持患者

直至采樣完畢。在采集過程中保證患者安全。

三、上班時間不干與工作無關(guān)的事情，不看與業(yè)務(wù)無關(guān)的書籍，不閑談嬉鬧，不吃零食,

不擅離職守。

四、嚴格執(zhí)行查對制度和各種操作規(guī)程，認真核對病人姓名、性別、年齡、檢驗項目、

有無收費及收費是否正確。

五、采血窗口要嚴格按無菌操作和消毒隔離制度進行，戴口罩、帽子、一人一針一帶一

巾一管。

六、要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，工作中用“你好、請、對不起、謝謝、再見”，等文明用

語。杜絕生、冷、硬、頂、推的語言。充分發(fā)揚社會主義的人道主義，全心全意為患者

服務(wù)，努力營造“放心醫(yī)院、放心科室”，塑造醫(yī)院、科室新形象。

七、若發(fā)現(xiàn)因態(tài)度不好而受到投訴者，一經(jīng)查實，從嚴從重處理。

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檢驗標本管理制度

一、全科人員要十分重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、

污染、丟失，否則應(yīng)追究當事人責任。

二、檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、

抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。

三、接受標本嚴格實行核對制度，包括姓名、性別、年齡、門診號/病床號、標本類型、

容器、標識、檢驗?zāi)康牡?，所送標本必須與檢驗項目相符合。不和要求者退回重送。再

核對檢驗標本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確、完整、規(guī)范，如有

不符要求者，應(yīng)予退回。要求在糾正以后，再予接受。

四、向外單位送檢或接受外單位送檢標本應(yīng)專人負責并有專人記錄。

五、急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。

六、檢測后的特殊表本應(yīng)保存6小時左右。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液

等標本，以備查對。

七、檢驗標本（除尿液、糞便、精液、前列腺液、陰道分泌物外）所有樣本均應(yīng)留樣保

存，按《標本留樣保存制度》執(zhí)行，并認真做好存放與銷毀記錄。

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檢驗科查對制度

一、建立查對制度是為醫(yī)療安全服務(wù)，杜絕醫(yī)療事故，減少差錯發(fā)生。

二、每天每組由一名檢驗是對其他人員的檢驗結(jié)果進行復核，并簽上核對者姓名。遇到

疑難問題，應(yīng)大家共同分析處理，必要時請示主任解決。

三、采集標本時，應(yīng)認真查對科別、床號、姓名、標本、數(shù)量、質(zhì)量及檢測項目。

四、檢驗時，應(yīng)認真查對儀器性能、試劑質(zhì)量、化驗單項目與標本是否相符。。

五、檢驗后，應(yīng)認真查對檢驗?zāi)康?、結(jié)果、是否卻向等。

六、發(fā)報告單時，應(yīng)認真查對科別、姓名、檢驗項目等。

七、血型及輸血檢驗時，應(yīng)認真查對病人姓名、性別、年齡、標本、血袋編號、標簽是

否完整，標本和診斷血清是否符合要求,獻血者姓名、血型、Rh血型及血交叉實驗結(jié)果,

血袋是否有破損及血液質(zhì)量。實驗結(jié)果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱

凝集遺漏。符合者應(yīng)認真核對一次標簽、血型、Rh血型及交叉配血實驗結(jié)果，簽上核

對者姓名。

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規(guī)章制度第幾頁共幾頁

檢驗科各類人員職責

一、主任、副主任工作職責

1.在院長、院黨委領(lǐng)導下，負責本科的業(yè)務(wù)、教學、科研及行政管理工作。

2.負責組織本科業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)規(guī)劃、年度工作計劃和診斷質(zhì)量檢測控制方案的制

定、實施、檢查和總結(jié)。

3.負責解決本科復雜、疑難的檢驗、診斷及儀器設(shè)備的使用等技術(shù)問題。參加臨

床會議、搶救和疑難病例的診斷。審簽重要的診斷報告。

4.經(jīng)常檢查儀器、設(shè)備的使用、以及保管和維修情況，指定人員負責登記、統(tǒng)計、

資料累計及保管工作。

5.負責本科的業(yè)務(wù)訓練、人才培養(yǎng)和技術(shù)考核工作。安排進修、實習人員的培訓I,

并擔任教學工作。

6.學習、運用國內(nèi)外先進技術(shù)，組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作?？偨Y(jié)經(jīng)驗,

撰寫學術(shù)論文。

7.督促檢查本科人員履行各自的職責，認真執(zhí)行規(guī)章制度及操作常規(guī)經(jīng)常進行醫(yī)

療安全教育，嚴防事故、差錯。

8.負責本科醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)。掌握所屬人員的思想、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出

考核、晉升、獎懲和培養(yǎng)使用的意見。

副主任在科主任領(lǐng)導下，按分工旅行主人之職責的相應(yīng)部分。

二、主任檢驗師工作職責

1.在科主任的領(lǐng)導下，負責本專業(yè)的業(yè)務(wù)、教學、科研和儀器設(shè)備的管理。

2.負責本科主要儀器、設(shè)備的購置論證、驗收、安裝、調(diào)試，定期檢查和指導儀

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3、器、設(shè)備的使用和維修保養(yǎng)。解決本科復雜、疑難的技術(shù)問題，并參加相應(yīng)的診斷

工作。

4、負責業(yè)務(wù)技術(shù)的訓練和考核，擔任教學工作，培養(yǎng)主管技師解決復雜技術(shù)問題。

的能力

5、掌握本專業(yè)國內(nèi)外信息，指導下級技術(shù)人員開展科研和引用新業(yè)新技術(shù)的工作，總

計經(jīng)驗，撰寫學術(shù)論文。

6、參加臨床疑難病的會診及討論，負責疑難檢驗項目的檢查與室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評工

作。

三、主管檢驗師工作職責

1、在科主任領(lǐng)導和正（副）主任檢驗技師指導下進行工作。

2、熟悉各種儀器原理、性能和使用方法，協(xié)同科主任制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措

施。負責儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維修保養(yǎng)，解決較復雜、疑難的技術(shù)問題，參加相

應(yīng)的診斷工作。

3、擔任教學工作，指導和培養(yǎng)技師解決較疑難技術(shù)問題的能力，擔任進修、實習人員

的培訓，并負責技術(shù)考核。

4、了解國內(nèi)外本專業(yè)信息，應(yīng)用先進技術(shù)，開展科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?？偨Y(jié)經(jīng)

驗，撰寫學術(shù)論文。

5、參加科室值班。

6、負責疑難項目的檢驗及報告的審簽，參見臨床病例的討論。

四、檢驗師工作職責

1、在科主任領(lǐng)導和上級技師的指導下進行工作。

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2、參加本專業(yè)儀器、設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和維修保養(yǎng)。負責儀器零配件或

器材的請領(lǐng)、保管和建帳，并做好各種專業(yè)資料的積累、保管，以及登記和統(tǒng)計工作。

3、根據(jù)科室情況，參加相應(yīng)的檢驗工作，指導和培養(yǎng)技士及進修人員，并負責其技術(shù)

考核。

4、學習、應(yīng)用國內(nèi)外先進技術(shù)，參加科研和引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學

術(shù)論文。

5、參加本科值班。

6、負責菌株、毒種、劇毒藥品和檢驗器材的管理，擔任各種檢驗項目的技術(shù)操作和特

殊試劑的配制與鑒定。

五、檢驗士工作職責

1、在科主任領(lǐng)導和上級技師的指導下進行工作。

2、協(xié)同技師做好儀器、設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作、維修、保養(yǎng)、建檔、建帳和使用登

記。

3、協(xié)同技師做好物品、藥品、器材的請領(lǐng)和保管，以及各種登記、統(tǒng)計工作。

4、鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，引用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，指導進修、實習人員的工作。

5、參加本科值班。

6、負責收集、采取檢驗標本和進行一般檢驗工作，洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工

作。

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檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度

一、須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成

為每個檢驗人員的自學行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要

求，依據(jù)國際標準化組織（ISO）《醫(yī)學實驗室質(zhì)量管理（IS09000）》的要求，全

面加強技術(shù)質(zhì)量管理。

二、建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，配有兼職人員負責工作。管

理內(nèi)容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息，定

期向一級報告。

三、各專業(yè)實驗室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有

小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、

報告。

四、加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器經(jīng)校正合格后，

方可用于檢測標本。

五、及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序保證檢驗工作正常

運轉(zhuǎn)。

六、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴

防差錯事故發(fā)生。

七、做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

八、積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。

九、制訂技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

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檢驗儀器管理制度

一、檢驗儀器實行專人負責，制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，

以便查詢。

二、檢驗人員必須具有高度責任心，上機前應(yīng)經(jīng)操作培訓，熟練掌握儀器性能嚴格

遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進行操作。

三、每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，

應(yīng)及時報告器械科檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并關(guān)復原位。清理好

試劑瓶、操作臺，寫好使用、維修記錄。

四、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。

五、進修、實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導老師必

須嚴格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。

六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人。外來參

觀人員須經(jīng)科領(lǐng)導同意后才可接待。

七、選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導、科主任及專業(yè)人員多方考察后，按正常渠道進貨，組

織驗收，培訓人員，建立儀器檔案，登記入帳。

八、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲

或上網(wǎng)。

九、嚴格禁止非檢驗人員操作儀器。

十、科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

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臨床細菌學檢驗質(zhì)量管理要求

一、臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

二、建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。

三、做到臨床細菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

四、認真做好實驗室的質(zhì)量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及

送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

五、實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進行

監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調(diào)溫、

恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

六、實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

七、在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，成績優(yōu)

秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

八、工作質(zhì)量失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

九、定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴重

失控者要求采取有效措施，限期改進。

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臨檢室人員崗位職責

一、體液崗位職責

1、每天早上7:40到崗負責把各種檢驗儀器啟動待用，然后處理病房尿液樣本。

2、待準備工作完畢，按各項操作規(guī)程對臺尿液分析儀進行工作前的自檢質(zhì)控工作。如

通過則進入日常樣本的檢驗，如失控，則重做并檢查失控原因，向主任匯報作好記錄

工作。未經(jīng)允許任何人不得擅自改動儀器的各種內(nèi)參數(shù)，及時做好各種試劑的更換工作。

3、體液崗位負責尿液、大便、胸腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液等各類體液標本的檢測工作。

4、按百佳醫(yī)院標準做好窗口文明服務(wù)工作，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，杜絕和病人爭吵。

5、每天做好各類儀器質(zhì)控及工作狀態(tài)的記錄，各種特殊樣本的交接班，處理及急診檢

驗結(jié)果均有記錄備查，所有急診項目均優(yōu)先檢驗并及時發(fā)出報告。

6、工作結(jié)束后，做好每日衛(wèi)生及次日工作準備，保持實驗室整潔、美觀。

二、血液崗位職責

1、按時到崗上班，啟動各類血球分析儀，并做好工作前的準備工作，質(zhì)控工作，且做

好書面記錄。

2、如質(zhì)控正常即按室規(guī)定進行樣本檢驗，做好各樣本的核對工作，尤其是血型鑒定，

嚴格按室規(guī)定進行，杜絕差錯發(fā)生。記錄工作應(yīng)清淅，詳細。

3、對一些特殊樣本，即或高或低或是白血病樣本應(yīng)做好復查工作，確認無誤后可出報

告，并作詳細的記錄。

4、每天做好各類血球分析儀的質(zhì)控及工作狀態(tài)登記，特殊樣本的交接保存及處理。急

診項目優(yōu)先檢驗及時報告。

5、嚴格按百佳醫(yī)院標準搞好窗口服務(wù)工作，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，杜絕和病人爭吵。

6、做好室內(nèi)及儀器的衛(wèi)生工作及次日工作準備，試劑更換，保持實驗室安靜、整潔、

美觀。

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臨檢室組長職責

一、在科主任領(lǐng)導下，負責本室技術(shù)工作和質(zhì)量控制工作。

二、負責臨檢室技術(shù)操作人員的業(yè)務(wù)理論和實驗操作的指導工作。

三、負責臨檢人員排班工作。

四、負責臨床檢驗結(jié)果的質(zhì)量審核與登統(tǒng)工作。

五、負責每月臨檢試劑及其消耗物品的計劃上報工作。

六、負責臨檢室衛(wèi)生分工及督促檢查工作。

七、負責臨檢室各種儀器維護、保養(yǎng)工作及儀器使用記錄工作。

八、負責臨檢室消毒工作。

九、負責和檢查臨檢室各種表格的填寫工作。

十、做好與臨床的溝通、聯(lián)系和協(xié)調(diào)工作。

十一、做好臨檢室間質(zhì)評工作，對失控項目要有原因分析及整改措施并寫出書面報告

提交科主任。

十二、負責防止實驗室環(huán)境污染并加強工作人員的個人防護工作。

十三、負責醫(yī)療廢物無害化處理工作。

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免疫血清檢驗質(zhì)量管理要求

一、臨床免疫血清學檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

二、建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。

三、做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

四、認真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須

符合臨床細菌檢驗要求。

五、實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商

品供應(yīng)制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

六、檢測試驗中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對

某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。

七、檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

八、在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，對

成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

九、免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、

檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓，限期改正。

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生化室制度

一、服從科主任.室主管的工作安排。

二、工作須做到定崗定位，樣本處理、儀器操作必須按操作規(guī)程進行，嚴防發(fā)生差錯事

故.

三、所有自動化儀器，每日工作后必須書面記錄運行狀況.

四、遇到疑難問題時，應(yīng)及時向上級技師和室主管同志報告并逐級作書面記錄.

五、標本處理時。對于不符標本（如聯(lián)號不對，溶血，脂肪乳劑治療導致嚴重混濁，輸

液時抽血等）應(yīng)及時和臨床聯(lián)系，并作書面記錄，檢驗報告單備注上須有明顯標識。

六、急診標本必須在lh內(nèi)完成并及時通知病房做好作登記或電腦保存數(shù)據(jù)。

七、生化工作人員定期檢查各種儀器運行狀態(tài)，每天了解儀器運轉(zhuǎn)情況及

試劑使用情況，負責儀器的整潔，安全，檢查電源，水籠頭是否處于正常使用或關(guān)閉狀

態(tài)。

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生化室組長職責

一、在科主任領(lǐng)導下，負責本室技術(shù)工作和質(zhì)量控制工作。

二、負責生化室技術(shù)操作人員的業(yè)務(wù)指導和實驗操作指導。

三、負責生化室人員排班工作。

四、負責生化檢驗結(jié)果的質(zhì)量審核與登統(tǒng)工作。

五、負責每月生化試劑及其消耗物品的計劃上報工作。

六、負責生化室衛(wèi)生分工及督促檢查工作。

七、負責生化室各種儀器維護、保養(yǎng)工作及儀器使用記錄工作。

八、負責生化室消毒工作。

九、負責和檢查生化室各種表格的填寫工作。

十、做好與臨床的溝通、聯(lián)系和協(xié)調(diào)工作。

十一、做好生化室間質(zhì)評工作，對失控項目要有原因分析及整改措施并寫出書面報

告提交科主任。

十二、負責防止實驗室環(huán)境污染并加強工作人員的個人防護工作。

十三、負責醫(yī)療廢物無害化處理工作。

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實驗室意外傷害預防處理措施

實驗室經(jīng)常接觸污染物、電器及化學物品，為防止微生物的感染，防止火災(zāi)、觸電、化

學燒傷等意外事故的發(fā)生，預防措施如下：

1、不許將非必要物品帶入實驗室。

2、進實驗室必須穿工作衣，必要時戴工作帽、手套。離開實驗室時將工作衣放到指定

地點。

3、皮膚損傷，先用無菌生理鹽水沖洗后，再用碘伏消毒，必要時進行包扎。

4、有化學燒傷時，先用清水沖洗后，按化學燒傷處理。必要時請燒傷科醫(yī)生處理。

5、桌面、地面每天用含氯消毒液擦拭消毒（84粉1：200倍稀釋），紫外線照射2小

時。

6、不慎將菌液流灑桌面，要用84消毒液浸泡30分鐘后抹去，擦拭物品的用具要放回

指定地點。

7、防止觸電事件的發(fā)生，若不慎觸電，其他工作人員要立即關(guān)掉電源并用絕緣用具撥

開觸電者與電器接觸面，嚴重時按電擊傷處理。

8、離開實驗室時，要嚴格按6步消毒法洗手后方可離開實驗室。

9、為防止火災(zāi)的發(fā)生，實驗室內(nèi)嚴禁吸煙。離開實驗室時要關(guān)掉烤箱、電爐子的電源。

10、遇突發(fā)火災(zāi)（小火災(zāi)），要沉著冷靜，合理正確使用滅火器。爭取第一時間消滅貨

源。切斷一切可能再次引發(fā)火災(zāi)的隱患?；馂?zāi)事故處理畢，要認真仔細查找火災(zāi)發(fā)生的

原因，提出整改措施，防止此類事件再次發(fā)生，并做好火災(zāi)原因分析及處理過程的詳細

記錄。

11、與突發(fā)特大火災(zāi)要按安全通道有效撤離，防止火災(zāi)蔓延。在第一時間報火警（119）

并上報檢驗科主任及醫(yī)院主管領(lǐng)導。帶火災(zāi)事件處理完畢后，要查找火災(zāi)原因，并做好

相關(guān)記錄。

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12、如火災(zāi)發(fā)生純屬人為因素而造成損失的，要依法追究相關(guān)人的刑事責任。

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醫(yī)療廢物處理制度

根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院第380號令《醫(yī)療廢物管理條理》文件精神，加大對醫(yī)療

廢物的收集、運送、貯存、處置、監(jiān)督管理的力度。依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有

關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行。

一、醫(yī)療廢物要放在指定的帶有黃色內(nèi)套帶的污物桶內(nèi)。不得隨地放棄或與生活垃圾

混在一起。

二、醫(yī)療廢物在血庫或?qū)嶒炇掖娣艜r間不得超過24小時。

三、每天早晨6.00-6.30分由專業(yè)人員將醫(yī)療廢物集中收回，進行焚燒或無害化處理。

四、儀器廢液用含氯消毒液(1000mg/L)進行消毒后按醫(yī)院污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、采血針、靜脈穿刺針用畢后放在硬質(zhì)、不易扎漏、滲液的一次性容器內(nèi)，封口后按

醫(yī)療廢物處理。

六、嚴禁買賣醫(yī)療廢物。

七、加強工作人員的自身防護，增強法律意識、環(huán)保意識。對醫(yī)療廢物進行登記，登記

內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以

及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

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預防院內(nèi)感染制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做

到一人一針一管一片；對病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得

超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或

滅菌）。

六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種

檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服

或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并將污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

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值班職責及交接班制度

一、值班嚴守崗位，不得擅自離開，未交班前或接班未來之前，不得下班。

二、值班時及時處理各種急診項目或病房聯(lián)系的臨時特殊項目，保質(zhì)保量。

三、如遇疑難或其它無法解決的問題，可通過總值班找組長或科主任解決。

四、值班時隨時注意各室門窗關(guān)鎖和電源關(guān)閉情況，注意安全保衛(wèi)工作。

五、無特殊情況，當班的工作在本班內(nèi)完成。

六、值班者隨時注意血庫冰箱運行情況及用血情況（清點庫存血液數(shù)量，包括合出與未

合出的血液）。

七、做好交班記錄，在早會上向接班人交待清楚。

八、各班內(nèi)容，未處理完事項，存在和發(fā)現(xiàn)什么問題，各科臨時聯(lián)系的意見等詳細記錄

在交班本上。

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傳染病疫情報告制度

一、每天將甲、乙、丙肝及愛滋病抗體陽性患者檢驗結(jié)果上報院內(nèi)感染科并做好登記工

作。

二、責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病病人和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、

病源攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于六小時內(nèi)、農(nóng)村于十二小時內(nèi)，以最快的通

訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告并同時報出傳染病報告卡。

三、責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、病源攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于十

二小時內(nèi)、農(nóng)村于二十四小時內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告并同

時報出傳染病報告卡。

四、疫情報告人在丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時，應(yīng)當在二十四小時內(nèi)向

當?shù)氐男l(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。

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二級生物安全實驗室的防護措施

一、常規(guī)微生物操作規(guī)程中的安全操作要點

1.禁止非工作人員進入實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經(jīng)實驗室負責人批準后方可

進入。

2.接觸微生物或含有微生物的物品后，脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。

3.禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。

4.用移液器吸取液體，禁止口吸。

5.制定尖銳器具的安全操作規(guī)程。

6.按照實驗室安全規(guī)程操作，降低濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。

7.每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。

8.所有培養(yǎng)物、廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，如高壓滅活。需運出實驗室滅

活的物品必須放在專用密閉容器內(nèi)。

9.制定有效的防鼠防蟲措施。

10.實驗室入口處須貼上生物危險標志，內(nèi)部顯著位置須貼上有關(guān)的生物危險信息,包括

使用傳染性材料的名稱,負責人姓名和電話號碼。

二、特殊的安全操作規(guī)程

1.進行感染性實驗時，禁止他人進入實驗室，或必須經(jīng)實驗室負責人同意后方可進入。

免疫耐受或正在使用免疫抑制劑的工作人員必須經(jīng)實驗室負責人同意方可在實驗室或

動物房內(nèi)工作。

2.實驗室入口處須貼上生物危險標志，注明危險因子、生物安全級別、需要的免疫、負

責人姓名和電話、進入實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。

3.工作人員應(yīng)接受必要的免疫接種和檢測（如乙型肝炎疫苗、卡介苗等）。

4.必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據(jù)需要定期收集血清樣本，應(yīng)

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有檢測報告，如有問題及時處理。

5.將生物安全程序納入標準操作規(guī)范或生物安全手冊，由實驗室負責人專門保管，工作

人員在進入實驗室之前要閱讀規(guī)范并按照規(guī)范要求操作。

6.工作人員要接受有關(guān)的潛在危險知識的培訓，掌握預防暴露以及暴露后的處理程序。

每年要接受一次最新的培訓。

7.嚴格遵守下列規(guī)定，防止利器損傷：

(1)除特殊情況(腸道外注射和靜脈切開等)外，禁止在實驗室使用針、注射器及其他

利器。盡可能使用塑料器材代替玻璃器材。

(2)盡可能應(yīng)用一次性注射器，用過的針頭禁止折彎、剪斷、折斷、重新蓋帽、從注

射器取下，禁止用手直接操作。用過的針頭必須直接放人防穿透的容器中。非一次性利

器必須放入厚壁容器中并運送到特定區(qū)域消毒，最好進行高壓消毒。

(3)盡可能使用無針注射器和其他安全裝置。

(4)禁止用手處理破碎的玻璃器具。裝有污染針、利器及破碎玻璃的容器在丟棄之前

必須消毒。

(5)培養(yǎng)基、組織、體液及其他具有潛在危險性的廢棄物須放在防漏的容器中儲存、

運輸及消毒滅菌。

(6)實驗設(shè)備在運出修理或維護前必須進行消毒。

(7)人員暴露于感染性物質(zhì)時，及時向?qū)嶒炇邑撠熑藚R報，并記錄事故經(jīng)過和處理方

案。

(8)禁止將無關(guān)動物帶入實驗室。

文件編號:GZZD-04

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急診檢驗制度

（一）急診檢驗制度

1.急診病人檢查應(yīng)認真、及時、反饋數(shù)據(jù)準確、迅速。對拖延離崗、失職的檢驗人員，

要追究責任并嚴肅處理。

2.凡在工作日上班時間受理的急癥標本，即時插入批量標本中檢驗，得出結(jié)果，及時發(fā)

出報告。

3.8-4班、夜班，節(jié)假日，收取的急診單日或急診標本要及時處理，一般情況應(yīng)在規(guī)定

時間內(nèi)發(fā)出報告，并同時將結(jié)果登記入檢驗登記本上，對需要急診保存待檢的標本，要

立即予以妥善處理，并登記、交班。

4.住院病人的急診檢驗完成后，立即電話通知臨床醫(yī)師或值班護士。

5.完成急診項目檢驗后，如還有其他項目待查，在登記及電話通知送檢科室后，應(yīng)妥善

保管好標本及檢驗單日，并轉(zhuǎn)交相關(guān)檢驗人員。

6.送檢標本檢驗結(jié)果有明顯異常或與診斷不符或有其它疑點時，應(yīng)予復查并及時與臨床

醫(yī)生聯(lián)系。

7.有時確的檢驗項目，并貼于急診室的明顯的位置上。

8.有24小時急診值班的排班表。

9.各科臨床醫(yī)生根據(jù)病情實際需要，填寫急診檢驗單，可用電話通知檢驗科值班人員，

血、尿、腦脊液由護士或臨床醫(yī)生送到檢驗科。

10.各項檢驗結(jié)果應(yīng)用電話向臨床醫(yī)生立即報告，并在化驗單上記下報告日期和時間，

報告單可隨其它病房化驗單一同送到病房。

（二）急診檢驗范圍

1.急診病人。

2.門診重病人。

3.急診室觀察病人病情突然變化者。

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4.住院重癥病人或病情突變者。

（三）急診檢驗的基本項目

1.血液常規(guī)檢驗：白細胞計數(shù)及分類計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、凝血像檢查

等以及臨床特需的檢驗項目。

2.尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗等以及臨床特需的檢驗項目。

3.大便常規(guī)檢驗：涂片鏡檢、潛血試驗等以及臨床特需的檢驗項目。

4.腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或

半定量，涂片法作細菌檢驗等，以及臨床特需的檢驗項目。

5.生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、糖、腎功能、血氣分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定

量，心功能測定，肝功能試驗，以及其他臨床特需的檢驗項目。

6.急診血型鑒定及交叉配血試驗。其它項目，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗科商

定。

（四）急診結(jié)果報告時間

1.急診常規(guī)檢驗報告時間W30分鐘，急診生化檢驗W60分回報結(jié)果。

2.平診常規(guī)檢驗報告時間W30分鐘，平診常規(guī)生化檢驗W24小時回報結(jié)果。免疫系

列W48小時回報結(jié)果。

文件編號：GZZD-04

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檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度

三、須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成

為每個檢驗人員的自學行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要

求，依據(jù)國際標準化組織（ISO）《醫(yī)學實驗室質(zhì)量管理（IS09000）》的要求，全

面加強技術(shù)質(zhì)量管理。

四、建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，配有兼職人員負責工作。管

理內(nèi)容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息，定

期向--級報告。

三、各專業(yè)實驗室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作記錄，月有

小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、

報告。

四、加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器經(jīng)校正合格后，

方可用于檢測標本。

五、及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序保證檢驗工作正常

運轉(zhuǎn)。

六、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴

防差錯事故發(fā)生。

七、做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

八、積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。

九、制訂技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

文件編號：GZZD-04

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規(guī)章制度第兒頁共兒頁

檢驗報告單審核簽發(fā)制度

1、住院部標本每天早晨由檢驗科清洗工人到病房收取，所收標本檢驗科統(tǒng)一分檢后進

行檢測。工作人員在收取標本時.，必須認真核對，不合格標本應(yīng)退回或與臨床科室聯(lián)系。

2、門診標本由本科人員統(tǒng)一抽取后由專人送檢。9點前抽取的標本11點鐘準時發(fā)出，

11：30前抽取的標本下午取報告。

3、各室對分檢的標本進行編號，并認真核對患者的姓名、性別、年齡、檢驗單聯(lián)號，

并通過患者的門診號/住院號核對患者的檢驗項目及收費情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時與臨床

或門診聯(lián)系解決。

4、各室的檢驗標本由專人進行操作，操作過程嚴格按照衛(wèi)生部制定的檢驗操作規(guī)程及

院檢驗規(guī)章制度等。檢驗報告由檢驗者審核后簽名。

5、檢驗后的標本由另一名檢驗人員或上一級人員進行核查，并對結(jié)果進行審核，確認

準確無誤后簽名，由檢驗人員分檢后發(fā)送。

6、各室報告單完成后，需填寫準確，清楚并簽名蓋章后，分類發(fā)出，實習進修同學在

老師指導下工作，報告單需經(jīng)帶教老師審核后同時簽發(fā)。

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檢驗科檔案管理制度

一、檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗操作規(guī)程、質(zhì)控

資料、檢驗結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療糾紛資

料、管理制度等。

二、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆寫、不得用熱敏打印紙、不得任

意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。

三、所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號，并由專人保管。

四、歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)

科室領(lǐng)導審批。

五、檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。

六、外來人員須查閱檔案資料均應(yīng)經(jīng)科主任同意。

七、上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開。

或用加密措施保護檔案的安全。

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檢驗科工作制度

一、熱愛黨，熱愛社會主義，堅持四項基本原則，全心全意為人民服務(wù)。遵守勞動紀律、

上班不遲到不早退，嚴守崗位，不脫崗、串崗，不長時間接待客人，不私自干私活。

不嬉戲打鬧。

二、努力學習政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，發(fā)揚救死扶傷，實行革命人道主義的精神，對病人

如親人，態(tài)度和藹，有問必答。講究醫(yī)德，禮貌待客（病人），語言文明，耐心解釋，

工作積極認真，一絲不茍，做到報告及時準確，對病人負責。

三、收集標本時，嚴格查對，標本不合要求時，應(yīng)重新采集，對不能立即檢驗的標本要

妥善保管，普通檢驗一般應(yīng)在下班前發(fā)出報告，急診檢驗標本，隨時檢驗，隨時發(fā)出報

告。

四、要認真核對檢驗結(jié)果，認真填寫報告單，作好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報告急診標本更

應(yīng)認真核對?，發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符或有疑問時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗，

發(fā)現(xiàn)報告單項目外的其它陽性結(jié)果，應(yīng)主動報告，院外報告應(yīng)由科主任簽字。

五、特殊標本發(fā)了報告后，應(yīng)保留24h,一般標本及用具立即消毒，被污染的器皿，應(yīng)

高壓滅菌后，方可洗滌，對可疑病原微生物報告應(yīng)送指定地